5次坐立試驗在COPD患者肺康復訓練中的應用價值

盧才菊，黃 琴，楊 陽，劉 思，謝世光，廖師紅

(南昌大學第一附屬醫院呼吸科，南昌 330006)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種以持續性呼吸道癥狀和進行性氣流受限不完全可逆為特征的慢性肺部感染性疾病，具有高致殘率和高病死率等特點[1]。據調查[2]顯示，到2030年，我國COPD患者預計達24%，全球每年將有450萬人以上死于COPD或相關疾病。而目前COPD尚無有效的治愈方法，美國心血管和肺康復協會(American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation，AACVPR)推薦穩定期COPD患者可采取非藥物治療方法如肺康復訓練以增加心肺儲備，提高活動耐力，減輕疾病癥狀[3]。臨床上用于肺康復訓練效果評價的工具多為主觀評價量表，客觀評價工具主要是6分鐘步行試驗(6-minutes walking test,6MWT)、增量往返步行試驗(incremental round-trip walking test,ISWT)和5次坐立試驗(five repetition sit to stand test,FTSST)，其中6MWT和FTSST簡便易行，可靠性良好[4]。因此本研究采用效標法(也稱為錨定法，以6MWT改善值為效標)，探討FTSST用于COPD患者肺康復訓練效果評估中的價值，并確定肺康復訓練有效的FTSST最小臨床重要性差值(minimal clinically important differences,MCID)，為臨床提供一定理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019年9月至2020年10月在南昌大學第一附屬醫院呼吸科住院的COPD患者85例為研究對象，其中男64例，女21例；年齡55～79歲，平均(62.95±5.08)歲；文化程度：小學及以下16例，初中或中專52例，高中及以上17例；吸煙情況：吸煙者71例，煙齡(26.30±4.47)年；體質指數(22.55±3.36)kg·m-2；FEV1%為(52.29±17.79)%。納入標準：1)符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[5]中的COPD診斷標準；2)肺功能處于疾病穩定期；3)知情同意且自愿參與本研究。排除標準：1)視聽力、語言、肢體功能障礙者；2)合并嚴重的重要器官疾病者；3)近1個月參加過肺康復訓練者。

1.2 研究方法

1.2.1 肺康復訓練

訓練周期為2周。1)呼吸肌肉訓練：主要形式為做呼吸操，由專門的肺康復訓練護士指導患者進行訓練，每周訓練5 d，每天2次，每次10 min；2)有氧訓練：主要訓練形式為快走和爬樓梯，訓練方案結合患者自身情況和肺功能評估后制定，以個體化為主，訓練時間每周5次，每次15 min，每次訓練均有護士或家屬在旁陪同督導；3)健康宣教講座：由專門的呼吸治療師進行授課，主要內容包括COPD基礎知識、氧療及排痰重要性、飲食及用藥指導、疾病預防方法等，每次授課后安排答疑環節，使患者充分了解自身疾病，以提高訓練依從性，每周組織1次講座，每次30～40 min。

1.2.2 FTSST方法

該試驗主要用于評估COPD患者下肢活動耐力水平。首先請患者坐于高約43 cm且無扶手的椅子上，背部不可倚靠椅背，雙手自然交叉于胸前，試驗前告知患者方法及注意事項，待研究者發出“開始”口令后開始計時，同時患者以最快速度完成5次站立-坐下動作，并記錄患者完成所需時間，試驗過程中可使用“你做得很好”“請繼續保持”等鼓勵語，試驗重復3次，每次間隔休息1 min，最終以3次試驗時長的平均值作為結果[4]。

1.2.3 6MWT

依據美國胸科協會提出的指南對患者進行測試[6]。試驗前向受試者介紹此次試驗的目的和方法，并測量患者血壓、心率、心電圖及呼吸頻率，確定無相關禁忌證后開展試驗。在通風良好的病房走廊內標出30 m距離，患者于安靜長廊中來回行走，并囑咐其在6 min內以盡可能快的速度行走，當感覺嚴重不適或無力行走時可稍作休息，試驗中監測患者心電圖，試驗過程中一旦出現心絞痛、心律異常、呼吸困難或暈厥等情況應立即中止試驗。由試驗者記錄患者6 min步行所走最長距離，并記錄行走過程中出現的疲憊、心絞痛、頭昏等癥狀。

1.3 觀察指標及評價

1)FTSST時間：FTSST數值越小，表明患者動作完成能力越好[7]。

2)6MWT距離：6MWT距離越長，表明患者下肢活動耐力越好。

3)COPD患者癥狀評估：采用COPD患者癥狀評估量表(COPD assessment test，CAT)進行評價，該量表包括癥狀、活動能力、睡眠和心理等8個條目，總分范圍0～40分，0～10分提示病情較輕，11～20分提示病情中等影響，21～30分提示病情有嚴重影響，31～40分提示非常嚴重影響，21～40分表示患者需進行積極治療(CAT的Cronbach’s α系數為0.796，信效度良好[8])。

1.4 統計學方法

應用SPSS22.0軟件進行統計分析。計數資料比較采用卡方檢驗，計量資料比較采用配對t檢驗，FTSST與6MWT及CAT的相關性分析采用Pearson或Spearman相關分析，以P<0.05為差異有統計學意義。以6MWT作為效標，采用效標法分析FTSST用于評估肺康復訓練效果的MCID值。

2 結果

2.1 肺康復訓練前后FTSST、6MWT及CAT評分比較

與訓練前比較，訓練后患者FTSST時間縮短、6MWT距離增加、CAT評分降低，差異有統計學意義(均P<0.001)，見表1。

表1 肺康復訓練前后患者FTSST、6MWT及CAT評分比較

表1 肺康復訓練前后患者FTSST、6MWT及CAT評分比較

時間FTSST/s6MWT/mCAT評分/分訓練前12.44±2.87363.89±61.2314.26±4.96訓練后10.43±1.61379.02±61.3512.21±4.79t9.483<4.5775.710P<0.001<0.001<0.001

2.2 肺康復訓練后FTSST與6MWT、CAT評分變化值相關性分析

pearson相關性分析結果顯示，肺康復訓練后FTSST時間下降值與6MWT距離變化值呈負相關(r=-0.739,P<0.001)，FTSST時間下降值與CAT評分變化值呈正相關(r=0.662,P<0.001)，見圖1—2。

6MWT變化值/m圖1 肺康復訓練后FTSST與6MWT變化值相關性分析

FTSST變化值/s

2.3 估算FTSST評估肺康復訓練效果的MCID值

以6MWT為效標(相關研究[9-10]報道6MWT評估干預有效的MCID值為25～70 m)，本研究取值為25 m，將患者分為有效組(6MWT距離增加≥25 m，46例)和無效組(6MWT距離增加<25 m，39例)，結果顯示有效組6MWT、FTSST變化值與無效組比較差異有統計學意義(P<0.001)，見表2。ROC曲線法分析顯示FTSST變化值評估肺康復訓練效果有統計學意義(AUC=0.904，P<0.001)，當FTSST時間降低1.5 s作為評估肺康復訓練有效的界值時，靈敏度為82.1%，特異度為89.1%，具有較高準確性，見圖3。

表2 肺康復訓練有效組與無效組患者FTSST、6MWT變化值比較

1-特異性

3 討論

3.1 FTSST與6MWT、CAT評分具有良好的相關性

本研究結果顯示肺康復訓練后患者6MWT距離增加，FTSST時長與CAT評分減少，表明患者下肢功能的提高、疾病癥狀得到改善；相關性分析結果顯示FTSST與6MWT變化值呈顯著負相關，與CAT評分變化值呈顯著正相關，這與朱順芳等[10-13]的研究結果一致。近年來FTSST主要用于患者下肢功能、跌倒風險預測等方面的研究[14]，6MWT用于評價患者下肢耐力水平[15]，CAT則作為COPD患者癥狀表現及生活質量的常用評價指標，本研究中FTSST時長與6MWT距離、CAT評分均相關，提示FTSST對肺康復訓練后患者下肢功能的評估有一定價值，且可進一步用于評估COPD患者疾病癥狀的嚴重程度。

3.2 FTSST是評估肺康復訓練效果的有效指標

目前臨床上實施肺康復訓練的形式多樣，如何評價患者肺康復訓練的效果至關重要，且關鍵問題在于探討評價指標需改變多少才具有臨床意義，即評價指標的MCID，而制定MCID的方法中較好的是效標法[16]。本研究以6MWT作為效標探討FTSST的MCID，結果顯示FTSST降低1.5 s為肺康復訓練有效的MCID，即FTSST降低1.5 s提示肺康復訓練有效。此外本研究借助ROC曲線法進行整合，以增加研究結果的可靠性。FTSST是一種簡便易行、不受場地時間限制，可直接用于COPD患者下肢功能的評估，JONES等[4]的研究以遞增往返步行試驗(ISWT)為效標，探討肺康復有效的FTSST的MCID值，結果MCID值為1.7 s。VAIDYA等[17]的研究以6MWT作為效標，結果顯示評估肺康復訓練有效的1 min坐立試驗次數的改善值為3次。

本研究FTSST的MCID值確立可為臨床應用FTSST評估肺康復訓練效果提供一定的參考價值。目前國內探討FTSST用于患者肺康復訓練效果評估的研究中，大多數將FTSST與多個相關評價指標進行相關性分析以間接反映其評價效果，而具有臨床意義的FTSST的MCID值尚未深入研究。本研究采用評估下肢功能常用的客觀指標6MWT作為效標，更具代表性，如果采用主觀指標或更換其他指標作為效標，結果可能存在一定差異，因此以后的研究需完善以主觀評價指標作為效標的評估結果，以更好地為干預措施效果評價提供參考依據。