窩溝封閉3年預防第一恒磨牙齲效果分析

謝文，鄭珂，李春花，馮勁英

（廣東省清遠市婦幼保健院口腔科，清遠 511500）

恒牙齲是世界328種主要疾病中患病率第一位的疾病[1]。目前，世界范圍內兒童恒牙患齲率在下降[2]，而我國兒童恒牙患齲率呈現上升趨勢[3]。2015年至2016年我國第四次全國口腔健康流行病學抽樣調查發現，我國12歲兒童恒牙齲患病率為38.5%[4]，而該次調查廣東12歲兒童恒牙齲患病率為43.1%，較全國平均水平高[5]。而恒牙齲尤其高發于恒磨牙[3]。第一恒磨牙作為最早萌出的恒磨牙，萌出的幾年內即可發生齲齒，是齲的高發牙齒，主要是因為：第一恒磨牙特殊的形態解剖特點（窩溝點隙多且常常較深、礦化程度較低）使其抗侵蝕力較弱；學齡兒童由于正處于乳恒牙替換的特殊時期，其特殊的組織結構特點（牙列存在生理間隙、錯頜畸形高發）易導致食物、菌斑滯留；此年齡段兒童鐘愛甜食甜飲但是由于專注力或手部協調能力的限制導致口腔清潔措施不到位。第一恒磨牙罹患齲齒不僅會引起疼痛，如不及時治療，還可能引起局部感染，嚴重者會導致牙齒早失，破壞咀嚼器官的完整性，影響顱頜面部的發育，甚至與全身營養不良相關。因此，做好適齡兒童恒磨牙齲防控，減輕恒牙齲對兒童身心健康和生長發育的不良影響，對兒童的健康成長有著極為重要的意義。窩溝封閉就是一種安全有效的預防恒磨牙齲的方法。美國牙科協會和美國兒科牙科學會的臨床實踐指南指出，窩溝封閉是預防恒磨牙窩溝齲的有效且安全的方法[6]。一項中國的系統綜述也表明，窩溝封閉可有效預防恒磨牙齲[7]。為有效預防控制兒童恒牙齲的發生，中央及省市各級財政支持在適齡兒童中開展窩溝封閉預防恒牙齲綜合干預項目，清遠市婦幼保健院作為清遠市的項目負責單位，負責清遠市清城區適齡兒童的第一恒磨牙窩溝封閉工作，并對清城區的窩溝封閉3年后的效果進行評價，結果報告如下。

1 對象和方法

1.1研究對象 本研究基線時間為2018年10月，采用整群隨機抽樣納入清遠市清城區4所小學（清遠市師范附屬小學、清遠市新北江小學、清遠市鳳翔小學、清遠市先鋒小學）的所有二年級學生為研究對象，對所有學生進行口腔檢查，篩選出符合窩溝封閉適應證的兒童（第一恒磨牙完全萌出、窩溝較深或具有患齲傾向）。參與檢查學生總人數為1597人，其中符合窩溝封閉適應證的780人，符合適應證的第一恒磨牙為2286顆。

1.2材料和設備 3M ClinproTM窩溝封閉劑（3M ESPE，美國），Gluma Etch 35 Gel齒科酸蝕劑（Kulzer GmbH，德國），牙科綜合治療臺（TAURUSZ，韓國），SPEC3光固化機（康特，美國），CPI探針（KPC11.5B-3.5，上海康橋），一次性無菌口腔器械盒（天津，金貴）。

1.3研究方法

1.3.1基線篩查及窩溝封閉 2018年10月，四名經培訓合格的口腔醫師進入四所學校對所有2年級在校學生進行口腔檢查，篩選出符合窩溝封閉適應證的兒童，在征得其家長同意并簽訂知情同意書后，預約家長帶兒童到我院口腔科診室進行窩溝封閉，封閉操作由相同的四名醫師完成（部分符合適應證的兒童因各種原因未預約進行窩溝封閉）。封閉3個月后，四名醫師再次入校對接受了封閉的兒童進行復查，預約封閉劑有脫落的兒童到口腔科進行診室內重封閉。

1.3.2回訪檢查 2021年10月，與3年前相同的四名口腔醫師再次進入學校對780名符合窩溝封閉適應證的兒童第一恒磨牙的患齲情況和已封閉兒童的封閉劑保留情況進行檢查，由于部分兒童轉學或請假，共有39名兒童未能接受回訪檢查。

1.4質量控制 實施口腔檢查和窩溝封閉的醫師由具有3年以上臨床經驗的主治及以上職稱的4名口腔醫師組成。該4名醫師在開展項目前接受了廣東省兒童口腔疾病綜合干預（窩溝封閉預防恒牙齲）項目組專家的口腔檢查和窩溝封閉技術培訓，對口腔檢查進行了標準一致性檢驗，Kappa值均在0.80以上；窩溝封閉適應證的掌握由高年資醫生現場考核，進行校準，有偏差者，進一步培訓至考核合格；封閉操作參照原衛生部辦公廳印發的《口腔預防適宜技術操作規范》（衛辦疾控發〔2009〕15號）及中華口腔醫學會制作的窩溝封閉規范操作視頻。檢查和封閉時，統一準備器械、設備和材料，保障現場操作環境一致并符合相關要求，統一實行四手操作，保障封閉質量。

回訪檢查的口腔醫師與基線檢查的醫師相同，開展復查前進行了技術培訓，復查時保障現場環境符合口腔檢查要求，統一準備檢查器械和設備，參照第四次全國口腔健康流行病學調查齲病檢查標準[3]，對納入研究的兒童符合窩溝封閉適應證的第一恒磨牙進行復查。檢查期間隨機抽取約5%受試兒童由其他醫師檢查作醫師間標準一致性檢驗，4名醫生間Kappa值均在0.80以上，表明醫師間一致性完全可靠。

1.5分組與評價指標

1.5.1分組 已封閉組：具有窩溝封閉適應證并進行了窩溝封閉的兒童，其符合窩溝封閉適應證且已封閉的第一恒磨牙作為封閉組；未封閉組：經檢查符合窩溝封閉適應證但未進行窩溝封閉的兒童，其符合窩溝封閉適應證的第一恒磨牙作為未封閉組。

1.5.2 評價指標[8-9]主要包括患齲率、齲均、齲齒檢出率、齲降低率、齲均降低率、應封未封率和封閉劑保留率等，計算公式如下：患齲率=患齲人數/檢查人數×100%；齲均=患齲牙數/檢查人數×100%；齲齒檢出率=患齲牙數/檢查牙數×100%；齲降低率=（未封閉組齲齒檢出率-已封閉組齲齒檢出率）/未封閉組齲齒檢出率×100%；齲均降低率=（未封閉組齲均-已封閉組齲均）/未封閉組齲均×100%；應封未封率=符合適應證未封閉牙數/符合適應證總牙數×100%。封閉劑保留率=（完好牙數+部分保留牙數）/封閉總牙數×100%。

1.5.3 封閉劑保留評價標準[10]完好：已封閉的第一恒磨牙牙合面和頰腭面深窩溝的封閉劑完好，深窩溝無暴露，整顆牙未見齲；部分保留：已封閉的第一恒磨牙牙合面和（或）頰腭面深窩溝有封閉劑存在，深窩溝有暴露，整顆牙未見齲；完全脫落：已進行窩溝封閉的第一恒磨牙，其牙合面和頰腭面的深窩溝均未見到封閉劑，整顆牙未見齲。

1.5.4 齲病檢查標準[3]根據第四次全國口腔健康流行病學調查齲病檢查標準，牙冠有明顯的齲洞、明顯的釉質下破壞、明確的可探及軟化洞底或洞壁的病損診斷為齲。牙冠上有窩溝封閉劑或暫時充填物（氧化鋅或磷酸鋅水門汀）同時伴有齲的也按齲計。當視診無法確認是否為齲時，使用CPI探針來證實咬合面、頰舌面視診所判斷的齲損。另外，因齲缺失和已充填無齲牙統計時均記為齲齒。

1.6統計學分析 采用SPSS 24.0（IBM，美國）軟件進行數據分析。計數資料以[n（%）]表示，兩組間比較采用卡方檢驗；計量資料以(±s)表示，兩組間比較使用t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

基線檢查適齡兒童1597人，符合窩溝封閉適應證兒童780人，檢出符合適應證第一恒磨牙2286顆，人均2.93顆，封閉352人1009顆，人均封閉2.87顆，未封閉428人1277顆，應封未封率55.86%；3年后復查時780名兒童中有39名失訪，失訪率5.00%（牙齒失訪率為5.12%），其中封閉組兒童21人62顆牙，失訪率5.97%（牙齒失訪率6.14%），未封閉組18人55顆牙，失訪率4.21%（牙齒失訪率4.31%），均處于可接受范圍。3年后封閉組73人患齲，齲壞牙74顆，患齲率22.05%，齲均0.22，齲齒檢出率7.81%；未封閉組151人患齲，齲壞牙159顆，患齲率36.83%，齲均0.39，齲齒檢出率13.01%。兩組間患齲率、齲均、齲齒檢出率比較差異有統計學意義（P<0.001）；封閉組345顆牙封閉劑完全脫落，封閉劑保留率63.57%，齲降低率39.97%，齲均降低率43.59%（表1、2、3）。

3 討論

作為預防齲齒的口腔預防適宜技術之一，窩溝封閉已被歐美等發達國家用于開展大規模防齲公共衛生項目數十年，國內也已大力推廣十余年，取得了可靠的療效。美國的一項文獻綜述表明，窩溝封閉可有效預防恒磨牙齲[11]。我國中央財政從2008年起設立了中西部地區兒童口腔疾病綜合干預（窩溝封閉預防恒牙齲）項目，2014年,東部省（市）也納入到項目中，實現了全國覆蓋。2015年至2016年國家項目辦對比了項目覆蓋區縣與非項目覆蓋區縣12歲兒童的口腔健康狀況，發現項目覆蓋地區的兒童齲病患病率、齲病經驗和活動指數均低于未覆蓋地區，而覆蓋地區的窩溝封閉劑比例和窩溝封閉劑牙齒數量較高[12]。廣州市2011年開始在全市2年級學生開展全覆蓋窩溝封閉項目，并對項目效果進行了評價，發現封閉組學生患齲率、齲均、齲齒檢出率均遠低于未封閉組，窩溝封閉3年可降低37%患齲風險[9]。北京市的一項縱向研究表明，北京市實施的窩溝封閉劑口腔公共衛生項目能有效預防第一恒磨牙齲病[13]。

本研究對清遠市婦幼保健院負責的清城區適齡兒童第一恒磨牙免費窩溝封閉項目完成3年后進行回訪檢查和統計分析，結果顯示，封閉組的齲降低率為39.97%、齲均降低率43.59%，與廣州市[9]、北京市[13]等地結果接近，封閉組齲齒檢出率明顯低于未封閉組，表明窩溝封閉可有效預防我市適齡兒童第一恒磨牙深窩溝齲。

封閉劑的保留情況是影響封閉效果的重要因素[14]。本研究發現，封閉3年后窩溝封閉劑的保留率僅為63.57%，比廣州市[9]、北京市[13]等均要低，表明我們的項目開展存在有待改進的地方，以提升封閉劑的保留率。封閉劑脫落可能是由于水膜污染酸蝕后牙面、酸蝕劑使用不當導致粘接不充分、固化方法不當導致封閉劑固化不全、使用不當導致封閉劑崩缺等[10，15]。自然環境因素和醫療資源因素均是窩溝封閉劑保留的影響因素，但長遠來看，醫療資源特別是醫療技術人員對窩溝封閉的保留率影響最大[16]。盡管參與項目的口腔醫生已經在開展項目前接受培訓，仍需加強質量控制，以提升封閉劑保留率，提升防齲效果。

表1 患齲率比較

表2 齲均比較

表3 齲齒檢出率比較

窩溝封閉預防恒磨牙齲療效確切，值得大力推廣，然而本研究發現仍有超半數的第一恒磨牙應封未封。一方面，可能是家長口腔保健意識不足，家長對兒童口腔保健實踐的知識與態度在改善兒童口腔健康方面起著至關重要的作用[17]；另一方面，可能是部分兒童因為存在牙科恐懼未來診；再一方面，可能是兒童口腔醫療資源不足和兒童口腔醫生缺乏，無法滿足兒童就診需求。需要加強窩溝封閉知識的宣傳，增進兒童和家長的正確認識，提升兒童及家長的參與率；此外，需要采取措施，加強兒童口腔醫生的培養，豐富兒童口腔醫療資源。

本研究通過對適齡兒童第一恒磨牙深窩溝進行封閉處理3年后回訪復查評價其療效，發現窩溝封閉對預防第一恒磨牙窩溝齲療效確切，值得大力推廣；但封閉的覆蓋率及封閉劑的保留率均有待提升，還需要政府、醫護、家長等多方努力，以提升項目覆蓋率，惠及更多適齡兒童，提升封閉劑保留率，進一步提升窩溝封閉的防齲效果，保護兒童的身心健康，減輕社會家庭負擔。