超聲引導腹橫肌平面阻滯對小兒腹腔鏡疝氣術后應激及早期康復的影響

蔣秋香 曹慧娟 程森 劉珊珊

陸軍第七十三集團軍醫院（廈門大學附屬成功醫院）麻醉科（福建廈門 361000）

隨著微創外科的發展和腹腔鏡技術的成熟，小兒腹腔鏡疝氣修補手術逐漸增多。但小兒機體各臟器系統還沒有完全發育成熟，腹部切口疼痛、氣腹等刺激所導致的機械性損傷和高碳酸血癥會增加小兒應激反應，導致術后早期自主下地受限，從而影響術后康復［1］。近些年來，隨著加速康復快科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的發展，區域神經阻滯技術被廣泛用于臨床麻醉中［2］。腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block，TAPB）是近年興起的一項神經阻滯新技術，該技術是將局麻藥注射于患者的腹內斜肌和腹橫肌之間的筋膜層內，從而有效地阻斷腹壁前側的痛覺纖維傳導，抑制術中應激和術后痛敏反應，提供良好鎮痛效果［3］。該技術在成人下腹部手術的應用廣泛且效果確切，但臨床上TAPB 對于4 歲以下患兒術中及術后恢復的影響鮮有研究。本研究基于ERAS 理念下探討超聲引導下TAPB 對小兒腹腔鏡疝氣術后應激及早期康復的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 對象 選擇我院2020年1月至2021年6月擇期行腹腔鏡疝氣手術的患兒共60例，其中男47例，女13 例。所有患兒均確診為腹股溝斜疝且具有手術指征，其中單側42 例，雙側18 例。納入標準：年齡在2 ～4 歲，體質量10 ～20 kg，皆發育正常，ASAI 級。排除標準：無特殊既往病史，無相關藥物的過敏史，近期未出現上呼吸道感染，術前檢查和檢驗無明顯異常。按照隨機分配的原則將患兒分為對照組（C 組，30 例）和TAPB 組（T 組，30 例）。本研究經過陸軍第七十三集團軍醫院的醫學倫理委員會批準（倫理批號：74002），所有患兒家屬了解相關操作過程和風險后簽署同意書。兩組患兒的一般資料（性別、年齡、體質量指數、ASA 分級、單/雙側斜疝比例、手術時間、出血量）差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 患兒術前禁食6 h，禁飲2 h。開放外周靜脈后給予阿托品0.01 mg/kg，入手術室后常規心電（ECG）、血壓（Bp）、脈搏氧（SpO2）監護。面罩吸氧后依次靜脈給予0.05 mg/kg 咪達唑侖、2 mg/kg丙泊酚、0.2 mg/kg 順式阿曲庫銨、0.5 μg/kg 舒芬太尼麻醉，誘導后插入2/2.5#喉罩，接麻醉機控制呼吸（Vt 6 ～10 mL/kg，F 12 ～20 次/min，維持PCO235 ～45 mmHg）。給予丙泊酚、瑞芬太尼靜脈維持。麻醉誘導后TAPB 組行超聲引導下側路TAPB［4］：將高頻超聲探頭置于腋前線軸線，通過髂嵴與肋緣之間的前外側腹壁，依次顯現出腹外斜肌、腹內斜肌以及腹橫肌，采用平面內進針，將20 G 穿刺針逐層進入患側腹內斜肌與腹橫肌之間的層面，注入0.25%羅哌卡因0.5 mL/kg，以腹內斜肌與腹橫肌之間的層面內充滿梭形液性暗區為阻滯滿意，用同樣的方法阻滯對側。對照組不予TAP 阻滯。操作均由同一操作嫻熟的麻醉醫師實施。阻滯完成后開始消毒鋪巾和手術，術后送恢復室復蘇。待患兒蘇醒、呼吸均勻，脫氧后氧飽和度可維持在95%以上，拔除喉罩，觀察各項生命征均正常后送返病房。

1.3 觀察指標 （1）不同時刻應激指標：比較2 組患兒喉罩放置前（T0）、氣腹后5 min（T1）、拔除喉罩后5 min（T2）時平均動脈壓（MAP）、HR、皮質醇（Cor）和血糖（Glu）水平；（2）記錄兩組患兒術后首次飲水時間、術后住院時間；（3）記錄兩組患兒術后2、4、8、12、16、20、24 h FLACC 評分，此法屬于嬰幼兒行為學觀察，包括面部表情、肢體動作、活動、哭鬧、可撫慰性，每一項0 ～2 分，總分為0 ～10 分［5］。隨著分值的升高，疼痛越發明顯。當FLACC 評分≥4 分，給予口服布洛芬10 mg/kg 進行補救，記錄首次補救時間、術后24 h 累計補救次數和量，記錄各時間點是否可自主坐起活動和自主下地活動；（4）術后不良反應，包括惡心、嘔吐、躁動、腹脹便秘、下肢麻木等，以及T 組行TAPB 過程中穿刺不良事件的發生。術后疼痛觀察和不良反應均由不了解分組的同一麻醉醫師評估和記錄。

1.4 統計學方法 應用SPSS 25.0 軟件進行統計數據分析，計量資料以均數±標準差表示，兩組之間的比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料之間的比較用非參數秩和檢驗；計數資料用例數表示，組間比較采用χ2檢驗；布洛芬首次補救時間采用Kaplan-Meier 生存分析。以P＜0.05 代表差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患兒應激指標的比較 術前兩組MAP、HR、Cor 和Glu 差異無統計學意義（P＞0.05）。與C 組相比，T 組在T0和T1時間點MAP 和HR 無明顯改變（P＞0.05）；T2時間點MAP和HR明顯下降（P＜0.05）。與C 組相比，T 組在T1和T2時間點Cor 和Glu 明顯降低（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒應激指標的比較Tab.1 Comparison of stress indicators between the two groups ±s

表1 兩組患兒應激指標的比較Tab.1 Comparison of stress indicators between the two groups ±s

注：與C 組相比，aP ＜0.05

組別MAP（mmHg）HR（次/min）Cor（ng/L）Glu（mmol/L）時間T0 T1 T2 T0 T1 T2 T0 T1 T2 T0 T1 T2 C 組84.40±3.16 89.40±3.50 83.13±3.19 96.40±4.22 89.50±3.66 98.83±4.29 105.67±8.93 168.00±18.24 139.67±14.71 4.35±0.50 5.91±0.49 5.41±0.46 T 組85.00±3.28 89.37±4.00 80.53±3.39 96.10±4.22 89.47±3.83 94.37±3.63 106.20±10.88 127.70±12.75 118.07±8.96 4.38±0.65 5.62±0.54 5.08±0.56 t 值0.722-0.034-3.058-0.275-0.034-4.350 0.208 9.920 6.868-0.221 2.157 2.518 P 值0.473 0.973 0.003a 0.784 0.973 0.000a 0.836＜0.001a＜0.001a 0.826 0.035a 0.015a

2.2 患兒首次飲水和住院時間的比較 與C 組相比，T 組平均首次飲水時間和術后住院時間均明顯縮短，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒首次飲水和住院時間的比較Tab.2 Comparison of first drinking water and hospital stay between two groups ±s

表2 兩組患兒首次飲水和住院時間的比較Tab.2 Comparison of first drinking water and hospital stay between two groups ±s

注：與C 組相比，aP ＜0.05

組別首次飲水時間（h）術后住院時間（d）C 組4.00±0.54 2.93±0.87 T 組3.68±0.54 2.17±0.75 t/χ2值-2.310-3.667 P 值0.024a 0.001a

2.3 患兒疼痛評分及并發癥的比較 與C 組相比，T 組術后2、4、8、12 h FLACC 疼痛評分有明顯下降（P＜0.05）；術后16、20、24 h 兩組疼痛學評分差異無統計學意義（P＞0.05）。T 組術后布洛芬首次使用時間明顯延遲，而累計量和累計次數明顯減少（P＜0.05）。T 組術后躁動的發生率明顯降低（P＜0.05），惡心、嘔吐的發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。T 組行TAPB 穿刺過程均順利，未出現穿破腹膜或血腫、局麻藥物中毒、感染等并發癥。見表3。

表3 兩組患兒術后FLACC 評分和并發癥的比較Tab.3 Comparison of postoperative FLACC score and complications between the two groups ±s

表3 兩組患兒術后FLACC 評分和并發癥的比較Tab.3 Comparison of postoperative FLACC score and complications between the two groups ±s

注：與C 組相比，aP ＜0.05

觀察指標FLACC疼痛評分術后2 h術后4 h術后8 h術后12 h術后16 h術后20 h術后24 h首次使用鎮痛藥時間（h）鎮痛藥累計量（mg/kg）鎮痛藥累計次數（次）惡心［例（%）］嘔吐［例（%）］躁動［例（%）］C組1.20±0.85 2.40±1.25 3.27±0.83 4.37±0.56 3.40±0.81 2.73±0.58 2.13±0.68 9.87±4.17 28.06±16.43 1.97±1.10 11（36.67）7（23.33）9（30）T組0.70±0.65 1.47±0.68 2.63±0.72 3.60±0.62 3.01±0.52 2.50±0.57 1.93±0.64 16.13±6.34 12.85±12.11 0.87±0.82 4（13.33）2（6.67）2（6.67）t/Z/χ2值-2.352-3.072-2.938-4.242-1.739-1.573-1.175 15.072 4.083 4.398 0.037 0.071 0.020 P值0.019a 0.002a 0.003a＜0.001a 0.082 0.116 0.240＜0.001a＜0.001a＜0.001a 0.072 0.145 0.042a

2.4 患兒術后自主活動的比較 T 組術后4、8、12 h 自主坐起、下地活動比例均高于C 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術后2、16、20、24 h 自主坐起和下地活動比例差異均無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患兒術后自主活動情況的比較Tab.4 Comparison of postoperative autonomous activities between the two groups 例

3 討論

20 世紀90年代，外科醫師KEHLET 首次提出了加速康復外科（ERAS）的概念，其中明確指出，使用區域神經阻滯技術，是圍術期鎮痛優化的一項重要環節，可以減少圍術期的阿片類藥物的使用［6］，從而降低阿片藥物對機體的副反應，有利于盡早下地活動及進食［7］。臨床上多項研究也表明，ERAS 在安全性和有效性方面，優于傳統的圍術期疾病治療方式［8］。本研究正是基于此理念進行更深入和細化的探討。

腹腔鏡疝氣修補手術是小兒常見的手術。該手術雖然腹壁組織損傷小，但小兒對疼痛很敏感，切口和組織損傷引發的疼痛可引起小兒身體、情感上的不適感覺，而術后24 h 內的急性疼痛尤為重要，如果沒有積極處理，可發展為慢性疼痛［9］，嚴重者可影響身體發育和心理成熟［10］。手術后鼓勵患兒盡早下床和活動，以及充分蘇醒后盡早進食，利于腹部手術術后加速康復［11］。因此，減輕術后疼痛對患兒的康復至關重要。

ERAS 理念的核心是多模式鎮痛，而局部神經阻滯是多模式鎮痛的主要措施。2001年RAFI［12］首次提出了腹橫肌平面阻滯（TAPB），該技術是將局麻藥注入腹內斜肌和腹橫肌之間，阻斷前腹壁神經，從而減輕腹部切口和肌肉組織的疼痛，達到有效鎮痛的效果。小兒疝氣腹壁切口區域的感覺神經主要由T6-L1 感覺神經發出的髂腹下/髂腹股溝神經支配，該神經從腹橫肌穿出進入腹內斜肌與腹橫肌之間的筋膜層內［13］。小兒的神經細胞、髓鞘和結締組織的隔膜相比成人更薄，郎飛結的間距更短，神經纖維更細［14］，因此穿刺操作過程中出現損傷的概率更高。隨著超聲可視化技術的發展，麻醉的安全性和有效性得到提升，TAPB 在小兒中的應用也逐漸增多［15］。

手術應激刺激主要興奮機體的交感神經，釋放皮質醇，引起血壓、血糖升高以及心率加快，所以本研究選擇MAP、HR、皮質醇、血糖作為評估術后應激指標。較對照組相比，TAPB 組氣腹后及拔除喉罩后皮質醇和血糖升高的幅度明顯下降，說明TAPB 可降低手術刺激對患兒產生的氧化應激反應；拔除喉罩后TAPB 組HR、MAP 較對照組也出現明顯降低，說明TAPB 可以下調手術及疼痛刺激，降低患兒術后疼痛不適，與ALTIPRMAK 等［16］的研究結果一致。氣腹后生命征無明顯差別，考慮與全身麻醉藥物的鎮痛鎮靜作用有關。本研究結果中，TAPB 組術后12 h 內各時間點FLACC 疼痛評分均明顯下降，術后首次布洛芬的補救時間明顯提前，布洛芬的累計使用劑量和使用次數均明顯降低，均表明TAPB 確實可以為小兒腹腔鏡腹股溝疝氣修補手術提供有效的鎮痛效果，減少術后鎮痛藥物的使用。較對照組而言，TAPB 組術后首次飲水時間和住院時間明顯提前，而術后12 h 內各時間自主坐起和下地的例數也明顯增加，說明TAPB 不僅可以有效鎮痛，還能積極促進術后胃腸道的恢復，加快患兒自主活動，縮短住院時間，推進患兒術后快速康復。術后躁動有很多原因，但疼痛是重要的誘因之一［17］，本研究TAPB 組的躁動明顯減少，而惡心、嘔吐的發生無明顯增加，考慮是與TAPB 有效地減輕腹腔鏡手術后的切口疼痛，降低應激狀態，改善免疫功能有關［18］。

在區域神經阻滯中，鎮痛效果取決于局麻藥的種類、濃度和劑量［19］。TAPB 最常使用的局麻藥為羅哌卡因和布比卡因。而羅哌卡因心臟毒性相對較小，且低濃度時具有感覺、運動阻滯分離的特點，因此被廣泛運用于小兒快速康復手術中［20］。目前臨床上，小兒應用的局麻藥安全濃度是0.2%和0.25%（1 mg/kg）［21］。一項應用0.25%和0.5%羅哌卡因TAPB 對小兒開腹闌尾炎術后的研究顯示，鎮痛強度無明顯差別，而鎮痛時效從術后4 h 延長至術后18 h［22］。但也有部分研究發現［23］，高濃度大容量的羅哌卡因行TAPB 時，局麻藥在擴散過程中可能會阻滯部分股神經，從而導致下肢麻木和腹脹便秘的癥狀。所以本研究選擇低濃度0.25%羅哌卡因和小容量0.5 mg/kg，未出現相應的并發癥。

本研究的不足之處，超聲引導TAPB 操作過程中30 例患兒均無明顯穿刺并發癥，并不能代表TAPB 是絕對安全的，今后可通過擴大樣本量的方式對并發癥進行更深入的研究。另外，本研究使用的是0.25%羅哌卡因0.5 mg/kg 側路入TAPB 技術對小兒腹腔鏡疝氣修補手術后疼痛和早期康復的影響，未做不同濃度、劑量和不同入路的研究，這些將是未來進一步研究的方向。

綜上所述，基于ERAS 理念下超聲引導TAPB在小兒腹腔鏡疝氣手術的應用是可行且有效的，可增強術后鎮痛效果，降低全身應激反應，促進患兒術后早期活動和進食，加速術后康復。