殼聚糖蜂膠聯合自體富血小板血漿復合材料在骨科非急性感染性創面中的臨床應用

邢濤 張應拴 錢朝良 李向洲 韓李霞 楊博

1甘肅省中醫院（蘭州 730050）；2甘肅中醫藥大學（蘭州 730030）

骨科非急性感染性創面又稱慢性感染性創面，主要指超4 周而未愈合或無愈合傾向的創面［1］。臨床中以外傷導致的局部軟組織缺損、感染及骨科術后感染致局部組織壞死為主要的致病因素，其中感染是骨科慢性創面最常見的并發癥［2-3］。創面感染及慢性炎癥是創面軟組織不愈合或延遲愈合的主要原因，故清創和控制感染是非急性感染性創面治療的基礎和手段。其次創面壞死組織的存在影響創面肉芽組織新生和上皮化，此類創面在臨床的治療過程具有復雜性、難治性、病程長的特點，創面長時間不愈合，患者痛苦大、心理壓力大，且易反復感染，導致創周組織壞死，甚者可致細菌入血導致膿血癥、菌血癥等，嚴重者可致殘、致畸。隨著該類患者增加，治療過程中所需醫療費用成為了社會和家庭的沉重負擔，在美國，該類創面約占所有皮膚類疾病的1%，其中死亡數約占6.1%［4］。相關研究表明：以常規清潔換藥并配合抗生素和傳統中醫藥應用于本病治療中效果欠佳，患者住院治療時間長，且創面平均愈合時長達80 d 以上。同時臨床治療中多次清潔換藥以及VSD 處理，也很難達到理想的治療效果［5］。因此在臨床治療開展中急需尋求一種抑菌、抗炎，改善創周微循環，促進創面肉芽新生的治療方法。研究表明，自體富血小板血漿、蜂膠和殼聚糖在感染性創面的愈合中具有明確的促進創周微循環建立、肉芽的新生和抑菌作用［6-7］。近期我院修復重建科與血液科采用殼聚糖敷料負載50%蜂膠乙醇萃取液聯合PRP（自體富血小板血漿）制備成新型復合材料應運于該類臨床患者中，通過觀察發現該治療方法能夠明顯改善創面微環境，縮短患者創面愈合時間，且納入研究的60 例臨床患者，在治療過程中均未出現不良反應。現作如下回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集2020年1月至2021年10月，甘肅省中醫院骨科收治的四肢非急性感染性創面患者60 例，按隨機數字表法將患者分為A、B、C 3 組各20 例，一般情況比較見表1。病例納入標準：（1）創傷后感染且病程超過1 個月的住院患者；（2）滿足創面分泌物細菌培養陽性、有炎癥指標（白細胞計數、超敏C 反應蛋白等）其中一項的患者；（3）接受治療且簽署知情同意書的患者。病例排除標準：（1）嚴重血液性疾病患者；（2）近期服用免疫抑制劑的患者；（3）感染急性期患者；（4）伴有嚴重并發癥患者（惡性腫瘤、白血病等）。本研究已通過醫學倫理委員會審批。

表1 各治療組一般資料比較情況Tab.1 A comparison of the general data for each treatment group ±s

表1 各治療組一般資料比較情況Tab.1 A comparison of the general data for each treatment group ±s

組別A 組B 組C 組F 值P 值例數20 20 20年齡（歲）39.35±3.56 40.80±2.89 39.80±3.22 1.052 0.356男［例（%）］9（45）12（60）13（65）0.852 0.432創面面積（cm2）36.55±5.50 33.80±6.95 35.40±5.27 1.075 0.348

1.2 方法

1.2.1 治療方案 A 組（殼聚糖蜂膠治療組）：治療前按創面比例修剪殼聚糖敷料（10 cm × 10 cm，湖北不愛藥業有限公司），修剪合適后將制備好的蜂膠乙醇萃取液（甘肅省生物科學研究所）與殼聚糖敷料融合后放入-4 ℃冰柜中凍干備用，患者創面清潔換藥后將制備好的殼聚糖蜂膠敷料敷于患者創面進行包扎，每7 d 更換一次，并觀察和測量創面變化情況，第12 天進行炎性指標檢驗。

B 組（殼聚糖PRP 治療組）：殼聚糖敷料按比例修剪，在清潔換藥后，應用PRP 凝膠均勻涂于殼聚糖敷料，將制備好的復合材料貼敷于患者創面后先用醫用生物薄膜包扎，然后再紗布包扎，余同上。

C 組（殼聚糖蜂膠PRP 復合材料治療組）：治療前將PRP 凝膠均勻涂抹于制備好的殼聚糖蜂膠復合材料（制備方法同A 組），余治療方法同B 組。

1.2.2 PRP 及殼聚糖蜂膠復合材料制備 PRP 采集制備過程中的具體操作和人員、設備、材料等基本要求嚴格按照最新的制備方案進行［11］。PRP 提取按照兩次離心法制備，制備前需由醫師負責處理采集過程中發生的不良反應等情況，由護士抽取患者肘靜脈血20 mL，由醫技人員將其置入4 支裝有3.2%枸櫞酸鈉的離心管中，搖勻后，215g離心10 min，吸取去除上層、中層，收集血小板及血漿層置入另一離心管中，863g離心10 min，第二次結束后，在超凈臺內，將上清液轉移至一潔凈離心管，去除上層血漿層，下層即為高度濃縮的血小板沉淀物約4 mL 與約1 mL 血漿留置的PPP（貧血小板血漿）重懸、充分混勻即為PRP（富含血小板血漿）；將制備好的PRP 置于-80 ℃超低溫冰箱中備用，然后使用一次性加樣槍抽取4 mL 50%蜂膠乙醇萃取液于一片殼聚糖敷料上，使其均勻與殼聚糖敷料融合，制備好后將其置于-4 ℃冷凍干燥儀中干燥，干燥后將PRP 取出解凍后加入凝血酶使其凝集為PRP 凝膠，將制備好的PRP 凝膠均勻涂抹于敷料上形成殼聚糖蜂膠復合材料。

1.3 觀察指標 觀察三組治療后12 d 采用視覺模擬評分評估三組治療前后疼痛評分、生活質量評分，其中疼痛評分：采用VAS 標準進行評分，總10 分，分數越高，患者治療過程中的疼痛程度越明顯；生活質量評分：采用第三版生活質量評分量表，總分100 分，分數越高，患者的生活質量越好。同時記錄三組創面愈合時間、治療前后炎性指標（C 反應蛋白、白細胞計數）及治療3、6、9、12 d 后創面愈合面積情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0 軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差表示，三組比較用單因素方差分析，兩組數據比較用t檢驗，計數資料以例（%）表示，用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組治療前后炎性指標比較 三組治療前C反應蛋白、白細胞計數比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），治療12 d 后，三組C 反應蛋白值均降低，其中C 組C 反應蛋白值與白細胞計數也均明顯低于A、B 兩組，且B 組兩項觀察指標值在治療12 d 后的改善情況也都優于A 組（P＜0.05）。見表2。

表2 三組治療前后炎性指標的比較Tab.2 Comparison of inflammatory indicators before and after treatment in the three groups ±s

表2 三組治療前后炎性指標的比較Tab.2 Comparison of inflammatory indicators before and after treatment in the three groups ±s

組別A組（n=20）B組（n=20）C組（n=20）F值P值C反應蛋白（mg/L）治療前11.52±2.02 12.60±1.85 11.85±2.37 1.407 0.253治療第12天5.28±1.74 5.48±1.24 3.84±1.30 7.725 0.001白細胞計數（×109/L）治療前11.98±0.90 12.53±1.08 11.90±1.37 1.819 0.172治療第12天9.01±0.85 9.35±1.03 5.31±0.78 125.565＜0.001

2.2 三組創面愈合面積比較 治療3、6 d 后，各組患者創面面積均減小，三組創面面積差異無統計學意義（P＞0.05）；治療9、12 d 后，三組患者創面面積均明顯縮小，C 組患者創面面積小于A、B兩組，B 組創面愈合面積優于A 組，且差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 三組創面面積比較Tab.3 Comparison of wound area ±s

表3 三組創面面積比較Tab.3 Comparison of wound area ±s

組別A 組（n=20）B 組（n=20）C 組（n=20）F 值P 值治療前25.97±6.35 28.83±7.24 27.01±6.72 1.329 0.155治療3 d 25.81±7.32 28.13±7.49 26.47±7.32 0.522 0.596治療6 d 25.55±7.73 26.45±7.49 20.53±7.44 3.585 0.034治療9 d 22.01±6.05 21.09±6.12 14.77±5.16 9.256＜0.001治療12 d 15.51±5.75 15.88±5.71 10.61±4.99 5.734 0.005

2.3 三組創面完全愈合時間比較 C 組患者創面完全愈合時間明顯短于A、B 組，其中三組創面愈合時間以A 組時間最長，以C 創面愈合時間最短；A、B 兩組患者創面愈合時間比較，B 組患者創面愈合時間短于A 組（P＜0.05）。見表4。

表4 三組創面完全愈合時間比較Tab.4 Comparison of complete healing times of three wound wounds ±s

表4 三組創面完全愈合時間比較Tab.4 Comparison of complete healing times of three wound wounds ±s

組別A 組（n=20）B 組（n=20）C 組（n=20）F 值P 值創面愈合時間（d）33.75±0.85 26.10±1.42 20.16±0.92 776.414＜0.001

2.4 三組治療前后疼痛評分、生活質量評分對比治療前三組疼痛評分、生活質量評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療12 d 后，C 組的疼痛評分、生活質量評分均明顯低于A、B 兩組，A、B兩組治療前后評分比較，B 評分改善情況均優于A組（P＜0.05）。見表5。

表5 三組患者治療前與治療后疼痛評分、生活質量評分對比Tab.5 Comparison of pain scores and quality of life scores between the three groups before and after treatment x±s

2.5 PRP 聯合殼聚糖蜂膠復合材料治療非急性感染性創面的典型病例 患者1，男，27 歲，因車禍后致右下肢疼痛、畸形伴功能障礙，我院以“右脛骨近端開放性骨折合并股骨髁粉碎性骨折”收住入院，明確診斷后行右脛骨近端開放性骨折切開鋼板螺釘內固定術+股骨髁粉碎性骨折切開鋼板螺釘內固定術后，切口經常規碘伏消毒清潔換藥傷口未見明顯愈合，可見一3 cm×1 cm×1 cm 竇道，且紅腫、潰爛，不愈合1月（圖1A）。于2020年11月4日我科應用殼聚糖蜂膠聯合PRP 復合材料進行第一次治療（圖1B），2020年11月11日第二次治療，發現竇道內新生肉芽填充（圖1C），2020年11月18日行第三次殼聚糖蜂膠PRP 復合材料治療，打開包扎敷可觀察到竇道已形成瘢痕愈合（圖1D）。

圖1 PRP 聯合殼聚糖蜂膠復合材料治療非急性感染創面的典型病例1Fig.1 Typical cases of P R P combined with chitosan propolis composite for non-acute infection wounds 1

患者2，男，51 歲，入院前因糖尿病足于我省某三甲醫院進行截趾+皮瓣移植術，術后兩月術區有部分組織發生了壞死和不愈合，遂至我院修復重建科就診，治療前清潔創面，發現部分移植皮瓣存活，創面四周移植皮瓣均壞死（圖2A）；治療前與患者簽署知情同意書后，于2021年4月11日進行第一次殼聚糖蜂膠聯合PRP 復合材料外敷治療（圖2B），1 周后進行第二次治療，并觀察創面愈合情況（圖2C）；2021年4月25日進行第三次治療，發現創面面積明顯縮小（圖2D）；治療3 周后愈合。

圖2 PRP 聯合殼聚糖蜂膠復合材料治療非急性感染創面的典型病例2Fig.2 Typical cases of PRP combined with chitosan propolis composite for non-acute infection wounds 2

3 討論

非急性感染性創面是骨科臨床常見并發癥之一，創面清創不到位、內固定物的植入等相關因素影響，導致骨折術后傷口感染并影響傷口正常愈合的過程，創面就會遷延不愈進而發展為慢性難愈性創面。創面的愈合過程中，肉芽組織生成的過程實際上就是大量的毛細血管及豐富的成纖維細胞及其他細胞參與統一的過程。因此，在臨床中對非急性感染性創面的治療過程中，需要不斷尋求和挖掘有效的手段刺激創周毛細血管的形成和成纖維等細胞因子的生殖，加快創面的愈合。

研究表明PRP 中富含大量生長因子［8-10］，如VEGF（血管內皮細胞生長因子）等可刺激創周毛細血管網的形成，在創面及軟組織等修復中，發揮著重要作用。但GUO 等［11］通過研究發現，PRP 可以有效地通過RhoYAP 信號途徑，激活成纖維細胞并誘導其增殖和遷移，刺激血管和皮膚上皮的再生，但發現PRP 在治療過程中充分發揮有效作用時間較短。有研究表明［12-14］殼聚糖材料由于其多孔結構具有吸附性能，可作為一種藥物載體將藥物吸附于其孔狀結構中，然后長時間、緩慢釋放藥物活性成分，并且殼聚糖材料具有一定的抑菌作用。ABBASZADEH 等［15］用殼聚糖生物膜覆蓋于雄性Wistar 大鼠感染創面中，發現該生物膜顯著改善感染創面全層愈合的組織病理學指標。LEFLER等［16］通過使用殼聚糖膜吸附成纖維細胞生長因子（bFGF），再應用于皮膚組織工程中，發現該種復合成分具有優良的抑菌能力和緩釋生長因子促進上皮生長的作用。此外，有研究表明中藥蜂膠中的有效成分可以通過清除自由基抗氧化活性有效地影響HDF（人真皮成纖維細胞）的遷移、增殖和活力并且具有抑菌和抗生物膜活性作用，可有效加速皮膚創傷愈合［17-19］。

本研究將殼聚糖敷料作為藥物負載物，將PRP 凝膠與中藥蜂膠作為復合物，制作成殼聚糖蜂膠PRP 復合材料應用于臨床非急性感染性創面的治療中，同時設置殼聚糖蜂膠、殼聚糖PRP 復合材料為對照組。在研究觀察創面變化的過程中我們發現，殼聚糖蜂膠PRP 復合材料的效果明顯優于其它兩個對照組，且通過最后數據分析顯示殼聚糖PRP 復合材料組的治療效果又優于殼聚糖蜂膠復合材料組，雖然殼聚糖蜂膠治療組在改善創面微環境和創面愈合時間上，略差于其它兩組，但是也具有一定臨床治療效果。PRASATHKUMAR等［20］研制出殼聚糖一蜂膠復合納米乳劑并對其抑菌性進行檢測，他們發現復合殼聚糖蜂膠納米乳劑可有效抑制細菌生長，但起主要作用的是蜂膠與殼聚糖，推測蜂膠可與殼聚糖一起發揮作用。JAISWAL 等［21］利用殼聚糖材料的吸附、緩釋藥物的特性，將蜂膠融合于殼聚糖中制備成殼聚糖蜂膠乳劑，并用于抑制大腸桿菌的治療，發現殼聚糖蜂膠乳劑對口腔病菌的抗菌性能比洗必泰更好。均都驗證了蜂膠在創面愈合的過程中具有肯定的應用價值。本研究通過對創面愈合時間和創面炎性指標等結果分析中，認為殼聚糖敷料復合蜂膠和PRP 對非急性感染性創面的促愈作用是明確的，其治療效果明顯優于殼聚糖敷料復合單一RPR 和蜂膠的治療效果。

當然，本研究主要是回顧性的臨床病例研究，納入的病例主要是由創傷及術后引起創面的非急性感染病例，樣本量較少。其次，目前對于PRP 的制備及儲存暫無統一的標準，其制備方法的不同是否對PRP 中所含有的生長因子有所影響；不同的儲存條件是否會影響PRP 中活性因子的存活等在本次研究中亦未做深入研究；其次，本研究分組方案中也納入殼聚糖蜂膠、殼聚糖PRP 凝膠復合材料的對照組，也明確了蜂膠和PRP 在非急性感染性創面的治療中均具有積極的治療效果。但從目前應用的結果來看，自體富血小板血漿、蜂膠乙醇提取物與殼聚糖敷料對于創傷性的非急性感染創面治療取得了較為滿意的療效，具有臨床應用價值。