先天性白血病8例臨床特征分析

李 鑫 李 明 賓松濤 王 繼 張 婷

先天性白血病(congenital leukemia，CL)也稱新生兒白血病，是指新生兒期發病的白血病。先天性白血病十分罕見，不足兒童白血病1 %，常于出生時即有皮膚浸潤性結節、肝脾腫大、外周血幼稚白細胞數增高、血小板數減少等表現，部分患兒伴有21-三體綜合征等染色體異常[1]。現對我院收治的8例新生兒白血病患兒的臨床特點進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 資料

2012年9月至2017年4月昆明醫科大學附屬兒童醫院共收治先天性白血病患兒8例，其中男性4例，女性4例。出生體重(2737.5±602.2)g。所有病例診斷治療及檢查均簽署知情同意書，符合《赫爾辛基宣言》的倫理要求。

1.2 方法

收集該8例新生兒白血病的相關臨床表現、相關實驗室結果及隨訪結果。

診斷標準[2]：①發生在新生兒期具有白血病相關表現。②完整的外周血細胞計數，包括必要的白細胞分類計數等。③骨髓或外周血涂片中找到相當數量的原始或幼稚細胞，或者在髓外器官中找到白血病細胞浸潤的證據。④排除如類白血病反應、腫瘤、溶血性疾病、暫時性骨髓增生異常綜合征等。

1.3 統計學方法

2 結果

血常規：WBC(143.50±143.40)×109/L，PLT(171.88±247.2)×109/L，Hb(11.38±16.45)g/L，均檢出幼稚細胞。骨髓涂片完成分型的3例為急性淋巴細胞白血病，1例為急性髓系白血病，余4例未完成分型或暫未分型。該8例患兒6例伴有脾腫大，5例伴有皮膚紫癜，5例伴有肝臟增大，3例伴有肢端青紫及氣促，1例伴有黃疸，1例伴有肢端水腫。除1例外，均伴有不同程度的畸形，以21-三體綜合征及先天性心臟畸形為主。血常規、伴發畸形及骨髓片等結果見表1。該8例均簽字出院，未完善免疫分型，均未接受化療。4例數周內死亡，4例失訪。

表1 8例先天性白血病患兒的部分臨床資料

3 討論

先天性白血病的病因尚不完全清楚，目前多認為和環境因素、感染及遺傳因素等有關，洪劍霞等發現孕期酗酒會增加先天性白血病發生率[3]。Landers等[4]指出母親EB病毒感染的再活化，與兒童期白血病有關。Wiemels等[5]發現CMV感染也是兒童急性淋巴細胞白血病的危險因素。Auger等[6]發現孕期居住在電磁場附近，可能增加兒童白血病等癌癥等風險。另外，先天性白血病可能與染色體改變有關，如21-三體，最常見的是11q23染色體易位，涉及的位點為(t4；11)和(t11；19)，而與急性巨核細胞白血病(acute megakaryocytic leukemia，AMKL )相關的染色體改變可能是(t1；22)(p13； q13)的重新排列[7]。也有報道，單卵雙胎中1例患病，另1例會在數周或數月內發病的占25%，并認為是相互傳播所致，并非同時發病[8]。該8例病例，3例為早產兒。除1例為G1P1外，7例母均有流產或分娩史，但該7例未發現其姐姐或兄長患先天性白血病。提示先天性白血病家屬遺傳性可能性較小。其中1例母親接觸過化療藥物，該現象是否造成新生兒白血病尚待研究。7例伴有發育畸形：3例21-三體綜合征，5例心臟畸形，1例鞘膜積液，1例外陰畸形，1例肛門閉鎖。

先天性白血病臨床突出表現是皮膚浸潤結節，其次有出血、肝脾腫大等。若白血病細胞浸潤呼吸系統，可出現呼吸窘迫、肺出血。病理檢查各組織尤其是肝脾可見廣泛的白血病細胞浸潤，腦脊液或腦室中可見白血病細胞[8]。外周血涂片有異形紅細胞和有核紅細胞。部分先天性白血病患兒伴有白血病相關的一些先天缺陷和綜合征如：如Bloom綜合征和心臟畸形等[7]。在該7例新生兒白血病中，脾增大6例、紫癜4例、青紫3例、皮疹1例。該8例外周血均檢出幼稚細胞。既往報道，先天性白血病以髓系為主，但我院已分型的4例中僅1例為髓系，3例為淋巴細胞白血病。但該8例均放棄治療，未完善融合基因及免疫分型檢查，較為遺憾。國外也有和先天性紅細胞白血病、先天性巨粒細胞白血病的個案報道[9-10]。

新生兒白血病發展迅速，病程短，多數在診斷后不久死亡[11]。國外報道 24 個月時總生存率僅為 23%，死因多是感染和出血[8-11]， 但部分患兒也可自然緩解。自然緩解病例多為髓性先天性白血病表型(M5型為主)，具有t(8:16)(q11：p13)異位多見[8]。目前認為急性髓性白血病(acute myeloid leukemia，AML)預后相對好，而急性巨核性細胞白血病合并t(1 ；22)的患兒及急性淋巴細胞白血病(acute lymphoblastic leukemia，ALL) 中前B 型和11 q 23 /混合譜系白血病(mixed lineage leukemia， MLL)基因重排的患兒預后較差[7]。肖娟等統計自然緩解的文獻報道共 17 例，平均隨訪 58 個月，14例存活3例死亡[12]。既往認為唐氏綜合征短暫性白血病(transient leukemia of Down's syndrome，TMD)的預后相對較好，但Homans AC分析85例TMD患兒中，約三分之一暫時緩解，但隨后仍出現以 AML為主的白血病，平均發生年齡為16 個月[13]。故而自然緩解的新生兒白血病存在遠期復發的風險，需加強隨訪。

盡管新生兒對化療耐受性相對較差，且沒有較為統一的化療方案。但國內外學者通過對先天性白血病的治療及研究，在采取化療及干細胞移植可有效改善其生存率。為新生兒白血病的診療提供了參考。Hanada 對一名患有先天性急性髓細胞性白血病的女嬰進行化療，該病例存活了10年以上而沒有復發[14]。Tsujimoto 對1例新生兒巨核細胞白血病的患者，在降低強度的化療后，然后進行了與供體無關的臍血移植，取得較好的療效[15]。Furudate 對1例急性淋巴細胞白血病，予以HLA-單向干細胞移植，該病例處于長期緩解狀態。同時Furudate 進行該研究發現：該病例誘導治療后發展為急性單核細胞白血病[16]。Moschiano 也發現了先天性白血病類型在治療中的轉變現象[17]。這很可能影響化療方案的選擇和變遷，從而成為另一個治療難點。

新生兒白血病是兒科罕見疾病，臨床多表現為皮疹、脾大、紫癜等，可伴有其他畸形。外周血發現貧血、白細胞異常升高或血小板減低，尤其是發現較高比例幼稚細胞時需考慮該病，需完善骨髓涂片及免疫分型。盡管目前治療困難，沒有統一的化療方案，但一些成功的病例給予我們足夠的信心。化療及干細胞移植可能是新生兒白血病的有效控制方案。對于自然緩解的病例， 應囑定期隨訪。