雙心模式干預對風濕性心臟病瓣膜置換術患者預后的影響

施熠婷，郭琳琳，查桂珍，申運華

風濕性心臟病是一種由風濕熱而導致心臟瓣膜產生病變的心臟病［1］。該病初期通常無顯著臨床癥狀，后期可表現為乏力、氣短、咳嗽、心慌、咯粉紅色泡沫痰、甚至出現心力衰竭［2-3］。對于風濕性心臟病，目前臨床多采取瓣膜置換術進行外科手術治療。但是該手術存在較大風險，且術后恢復時間較長［4］。研究表明患者術后充分休息、嚴格遵醫囑服藥、飲食清淡等自我管理措施可促進術后康復。但很多患者因疾病、手術、社會、家庭等原因易產生焦慮緊張、抑郁恐懼等不良心理［5］，不僅嚴重影響患者身心健康及生活質量，還易導致相關并發癥。因此及時緩解患者不良情緒，對于緩解病情、促進預后十分重要。常規治療與護理多著眼于患者身體癥狀，而對于其心理狀態關注不夠。隨著醫學技術的提高與醫學模式的改變，越來越注重對患者心理護理［6］。基于此本研究探討風濕性心臟瓣膜置換術患者采用雙心模式護理干預對其預后的影響，為風濕性心臟病患者圍手術期護理提供理論依據。現將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取安徽醫科大學第二附屬醫院2018 年1 月至2020 年12 月收治的風濕性心臟病行瓣膜置換術患者106 例，隨機分為觀察組（53 例）和對照組（53 例）。其中觀察組男25 例，女28 例；年齡20～78 歲［（49.6 ± 29.4）歲］；病程3～24 年［（14.6 ±9.5）年］；行雙瓣膜置換術20 例，行單瓣膜置換術33 例；心功能IV 級20 例，III 級20 例，II 級13 例。對照組男27 例，女26 例；年齡21～77 歲［（49.8 ±29.9）歲］；病程3～23 年［（14.8±9.6）年］；行雙瓣膜置換術21 例，行單瓣膜置換術32 例；心功能IV級19 例，III 級21 例，II 級13 例。2 組患者基本資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究符合《赫爾辛基宣言》內容，患者已簽署知情同意書并經院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）依據體征、癥狀、心臟彩超等方式確診為風濕性心臟病患者，且患者符合瓣膜置換術臨床指針。（2）聽力、語言、及認知功能正常，具有配合能力患者。（3）有家屬陪同，且同意參與本次研究的患者。排除標準：（1）肝腎功能異常，或伴有循環系統疾病等，對手術無法耐受者。（2）身體過度虛弱長期昏迷患者。（3）合并精神疾病或患者依從性差，無法配合臨床護理者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 （1）術前護理，完善患者術前機體檢查，給予適當營養指導；術前3 d 予吸氧，嚴格控制患者對液體及鹽攝入量，檢查其機體電解質水平并及時糾正電解質紊亂情況；進行常規宣教與告知患者手術相關事宜；術前1 d 備皮，按照醫囑做好抗生素皮試；準備心電監護儀、呼吸機、血管活性藥物。（2）術后護理，術后密切關注患者生命體征，檢測呼吸、血壓、心率、體溫、使心血管及胸管引流通暢并密切觀察引流液顏色，如有異常及時告知主管醫師；對患者進行心電監護，心率大于100 次/s，需給與對癥處理，如心率小于60 次/s，可給與阿托品處理，嚴重時需使用臨時心臟起搏器；護理中應及時協助患者翻身，并拍打其背部幫助排痰，同時指導患者采用深呼吸進行有效咳嗽。如患者因痰液黏稠而不易排出，可使用吸痰管幫助其被動排痰，必要時需進行霧化吸入處理；換藥時，嚴格按照操作規范，進行無菌操作。良好固定患者切口處敷料，并保持其干燥；進行血常規檢查，護理者應做好抗凝護理，從而降低不良事件發生風險；分階段指導患者上肢及下肢功能鍛煉，如內翻、外翻、屈伸等，并按摩其上肢與下肢肌肉，3 次/d。逐漸加大鍛煉強度，將上肢鍛煉增加握東西、舉胳膊等，下肢鍛煉增加蹬、抬腿等。最后可下床沿走廊慢走；（3）出院指導，當患者出院時，發放健康教育手冊，加強術后康復相關事宜的了解，做好出院指導工作。提醒患者定期復查，并通過微信、電話等對其進行定期隨訪，詢問術后用藥、飲食習慣、與日常生活情況，并給與科學建議與指導。

1.3.2 觀察組 觀察組在對照組基礎上實行雙心護理模式，重視患者整體護理的同時加強心理健康護理：常規圍術期護理方式同對照組，（1）護患關系護理，術前護理者應主動與患者溝通，做好傾聽者角色，了解心理狀況與社會、家庭支持情況。對患者心理狀態進行科學評估的同時保持熱情，使患者對醫護人員信任度、依賴感增強，向患者講述風濕性心臟病瓣膜置換術成功案例，使其消除焦慮，增強康復信息，提高手術配合度；（2）環境護理，保持病房干凈整潔，將室內溫度、濕度調整至適宜程度，在病房區張貼心臟病瓣膜置換術注意事項及主治醫生閱歷經驗，讓患者感受類似家的溫暖，增強康復信心；護理人員加強與家屬溝通，告知其理解關愛患者，提供家庭支持，減少患者治療壓力與孤獨感；與探病親友溝通，叮囑其幫助、理解患者，增強社會支持感；（3）心理護理，護理人員每次開展護理操作時需耐心講解操作事項及操作流程，講明可能出現的不良反應，每3d 對患者心理狀態進行評估，指導其進行自我情緒調節，保持治療主動性，讓患者治療、護理參與感更強，深刻了解自身病情，對疾病及手術有較全面科學認知，從而消除其恐懼心理；（4）制定全面護理方案，在護患交流過程中，要善于抓住細節，發掘患者心理恐懼點并及時找出原因，以此為依據定制針對性護理方案。

1.4 觀察指標

觀察指標：依據紐約心臟協會心臟功能分級標準［7］，評估并比較2 組患者心臟功能分級；采用生活質量量表（GQ0L1）評估2 組患者護理前后生活質量；采用焦慮自評量表（SAS）與抑郁自評量表（SDS）評估并比較2 組患者護理前后心理狀態；采用自制問卷調查評估并比較2 組患者護理滿意度；比較兩組不良反應。指標判定：（1）心功能分級，術后患者進行日常體力勞動不會發生氣短、哮喘、心悸、心絞痛等癥狀，可進行正常生活，為心功能I 級；一般體力勞動可引發氣短、哮喘等癥狀，日常生活輕微受限，為心功能II 級；低于一般強度體力勞動也會出現相關癥狀，日常生活顯著受限，為心功能III 級；任何體力勞動均可加重臨床癥狀，日常生活受到嚴重限制，為心功能IV 級。（2）生活質量量表（GQ0L1）涵蓋74 個條目，包括社會功能、心理功能、軀體功能、物質生活狀態、及總體生活質量因子。各條目按照5 級評分，量表總分為100 分，患者生活質量越好得分越高。（3）SAS 與SDS 評分，SAS 量表包括20個題目共2 個因子，分別為精神焦慮與軀體焦慮，各條目采取4 級評分方式，患者焦慮越重得分越高；SDS 包括20 個條目4 個因子，分別為精神運動性障礙、軀體性障礙、及抑郁的心理障礙與精神情感性癥狀。患者抑郁越嚴重得分越高。（4）自制護理滿意度調查問卷，患者依據自身感受，對護理人員護理技能如緊急情況處理、并發癥處理等、服務態度如語速、語氣等，病房環境（如濕度、溫度等），3 個方面進行評分，克朗巴哈α 系數（Cronbach）為0.901，各項采取10 分制，護理滿意度越高得分越高。

1.5 統計學處理

2 結果

2.1 患者護理后心功能比較

2 組患者護理后心功能比較，觀察組心功能Ⅰ級26 例、Ⅱ級15 級、Ⅲ級9 例、Ⅳ級3 例，對照組心功能Ⅰ級10 例、Ⅱ級23 例、Ⅲ級8 例、Ⅳ級12例，組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 觀察組與對照組風濕性心臟病瓣膜置換術患者術后心功能比較［例（%）］

2.2 患者護理前后生活質量比較

2 組患者護理前后生活質量比較，護理前觀察組心理功能、軀體功能、物質生活狀態等評分與對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05），護理后觀察組上述各指標顯著低于對照組，組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。觀察組護理后心理功能、軀體功能、物質生活狀態等顯著高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組與對照組風濕性心臟病瓣膜置換術患者護理前后生活質量比較（分，± s）

表2 觀察組與對照組風濕性心臟病瓣膜置換術患者護理前后生活質量比較（分，± s）

注：與護理前比較aP＜0.05，與對照組比較bP＜0.05

組別觀察組（n=53）對照組（n=53）總體生活質量60.14±4.82 81.81±6.33ab 60.21±4.95 70.40±6.05a護理前護理后護理后護理前心理功能60.36±6.42 85.68±6.89ab 60.41±6.51 72.36±6.71a軀體功能58.67±5.67 76.35±6.32ab 58.65±5.69 67.56±5.78a物質生活狀態63.71±6.32 85.61±7.84ab 63.89±6.37 71.36±7.85a社會功能57.84±5.61 79.63±8.32ab 57.89±5.68 70.32±8.54a

2.3 患者護理前后SAS 與SDS 評分比較

護理前觀察組SAS、SDS 量表評分與對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05），護理后觀察組SAS、SDS量表評分顯著低于對照組（P＜0.05），護理后觀察組SAS、SDS 量表評分顯著低于護理前（P＜0.05）。

2.4 患者護理滿意度評分比較

護理后觀察組服務態度、服務技能顯著高于對照組（P＜0.05），病房環境評分差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 觀察組與對照組風濕性心臟病瓣膜置換術患者護理滿意度評分比較（分，± s）

表4 觀察組與對照組風濕性心臟病瓣膜置換術患者護理滿意度評分比較（分，± s）

組別觀察組對照組t 值P 值例數53 53服務態度9.61±0.28 8.94±0.32 11.471＜0.01服務技能9.36±0.31 8.84±0.48 11.471＜0.01病房環境9.51±0.23 9.53±0.26 0.419 0.676

2.5 患者不良反應比較

觀察組出現下肢深靜脈血栓2 例、其他并發癥1 例，對照組出現肺部感染4 例、靜脈炎、下肢深靜脈血栓各3 例、其它并發癥4 例，觀察組總不良反應發生率為5.66%，對照組為26.42%，組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 觀察組與對照組風濕性心臟病瓣膜置換術患者不良反應比較［例（%）］

3 討論

風濕性心臟病患者采用瓣膜置換術治療，可有效改善因瓣膜狹窄或返流而產生的血流動力學異常，從而減輕心臟負荷，增加血供，為恢復心臟功能創造條件。但心臟瓣膜置換術對患者創傷較大，操作復雜，可能增加外周血管阻力，從而加重患者外循環心肌缺血癥狀［8-9］；此外，因術后傷口疼痛，患者需長時間臥床休息，如缺乏有效護理措施，易出現靜脈炎、肺部感染、下肢深靜脈血栓等并發癥，對患者生活質量造成嚴重影響［10］。上述原因均易導致風濕病心臟病患者術后康復治療過程中出現煩躁、焦慮、抑郁等不良情緒。因此對心臟瓣膜置換術患者采取科學、全面護理措施，對術后康復具有十分重要的意義。近年來隨著護理理念的轉變，以及心理學的深入研究，認為患者焦慮、抑郁等負面情緒不利于患者機體康復［11-12］，而希望等良性心理體驗能促進患者以積極心態應對疾病挑戰［13-15］。本研究采取雙心護理模式強調在對患者軀體疾病進行診治的同時，及早識別與干涉患者出現的心理問題，一方面可緩解患者軀體疾病，另一方面減輕其心理負擔，將心理護理、生理護理、及社會護理視為一個整體［16］。

雙心護理模式以患者為中心，不僅著力于整體護理，更強調心理護理。與傳統護理相比，雙心護理模式更科學、規范、全面、人性化。喻蓮等［17］人在對探究冠心病患者經皮冠狀動脈介入治療圍術期心理狀況及雙心護理效果時發現，雙心護理可顯著改善患者圍術期心理焦慮情況，促進患者主動治療積極性。這是因為雙心護理在對疾病治療過程中，不光對患者進行生物行治療護理，還通過言語、行為時刻影響、調整患者心理狀態。這一護理方式不光可主動糾正患者不良行為習慣，還可改善其負面情緒，促進疾病康復。

在本研究中，觀察組護理后焦慮抑郁評分顯著低于對照組，生活質量評分、及護理滿意度顯著高于對照組，表明雙心護理模式能緩解患者不良心理，提高其生活質量及護理滿意度。分析原因為，術前護理人員與患者積極溝通，了解其疾病情況及心理狀態，并針對患者不良心理給予疏導與安慰，并囑咐患者家屬體諒支持患者，從而使患者負性心理情緒，因得到支持與理解而緩解。同時護理者對患者講解疾病與手術相關知識，及術后可能產生的不良反應與應對方法。從而使患者對疾病有科學認知，消除恐怖、焦慮、抑郁等不良因素，以良好心態面對疾病，從而獲得良好效果及較好護理滿意度。

本研究觀察組心功能改善程度優于對照組，并發癥發生率顯著低于對照組，因為護理中對患者進行分階段運動指導，從而使患者耐受力逐步增加，提高心肌收縮力與心臟儲備功能，最終促進其心功能恢復。同時嚴密監測患者生命體征，采取措施幫助患者排痰，通過泵入嗎啡、中藥外敷、按摩等方式緩解患者術后疼痛，上述臨床護理措施均能降低患者術后并發癥發生率。

患者出院時，護理人員通過口頭宣教及發放健康知識手冊等方式，強調院外自我管理的重要性，從而使患者避開相關禁忌，做到科學飲食、合理作息，保持情緒舒暢等。同時與患者家屬溝通，指導其督促患者按時服藥、定期復查，包容患者不良情緒并給與開導［18-20］。并通過微信或電話隨訪方式給患者延續性院外護理，從而加強其院外自我管理，促進康復。

表3 觀察組與對照組風濕性心臟病瓣膜置換術患者護理前后SAS 與SDS 評分比較（分，± s）

表3 觀察組與對照組風濕性心臟病瓣膜置換術患者護理前后SAS 與SDS 評分比較（分，± s）

注：與護理前比較aP＜0.05；SAS 為焦慮自評量表，SDS 為抑郁自評量表

組別例數護理前SAS 評分48.32±6.23 48.41±6.41 0.073 0.942護理后SAS 評分23.41±4.32a 36.47±5.63a 13.398＜0.01 SDS 評分26.74±4.31a 33.41±5.63a 6.849＜0.01觀察組對照組t 值P 值53 53 SDS 評分46.32±4.32 46.41±4.39 0.106 0.915

綜上所述，風濕性心臟病行瓣膜置換術患者采用雙心模式護理干預，可有效緩解患者焦慮與抑郁情緒，明顯改善患者生活質量，穩定心功能，及降低術后并發癥發生率，具有良好護理效果。