適應(yīng)與調(diào)整:Tarasoff 規(guī)則的演進(jìn)邏輯及鏡鑒

龍柯宇 賴幸杰

(1.2.西南政法大學(xué) 醫(yī)事法學(xué)創(chuàng)新研究中心,重慶 401120)

一、問題的提出

公元前4 世紀(jì)的《希波克拉底誓言》(The Hippocratic Oath)用洗練而又頗具醫(yī)學(xué)人文色彩的語言,向世人宣示了醫(yī)者的職業(yè)道德與行為規(guī)范,其中關(guān)于保守醫(yī)密的規(guī)定,至今仍被醫(yī)學(xué)界奉為圭臬(1)《希波克拉底誓言》有云:“在治病過程中,凡我所見所聞,不論與行醫(yī)業(yè)務(wù)有否直接關(guān)系,凡我認(rèn)為要保密的事項堅決不予泄漏。”。 誠然,患者對于醫(yī)生之信賴——患者如實向醫(yī)生陳述病情,且相信醫(yī)生的醫(yī)德與醫(yī)術(shù),并配合進(jìn)行相關(guān)檢查治療——往往仰仗于醫(yī)生保密義務(wù)的履行,如此,醫(yī)療活動方可順利進(jìn)行,良好的醫(yī)患關(guān)系也能得以維系。 但是,作為人類社會交往產(chǎn)物的信息,其本身便一直處于公共領(lǐng)域的流轉(zhuǎn)和使用狀態(tài),即便是在崇尚意思自治的私法領(lǐng)域,個人信息權(quán)也常常因法律的介入而被克減,使之不能排他性地控制。 相應(yīng)地,對于患者隱私權(quán)的法律保護(hù)亦須遵循上述基本原則,醫(yī)生保密義務(wù)的對世性必然受到某種限制。

醫(yī)療衛(wèi)生實踐中,醫(yī)務(wù)人員常常會在患者的疾病隱私可能威脅到不特定第三人甚至公眾的生命安全時,面臨行為選擇的兩難境地。 此時,不宜簡單套用“病人利益第一”的醫(yī)學(xué)倫理原則,機械地、一味地捍衛(wèi)患者隱私權(quán),也不宜盲目適用“個人利益服從集體利益和社會利益”的公理予以取舍斷定,而應(yīng)理性分析患者隱私權(quán)的權(quán)利邊界和權(quán)利位階,賦予醫(yī)務(wù)人員在特定情況下的患者信息披露義務(wù),以此消解權(quán)利沖突。 在這里,有必要回顧一下2015 年3 月24 日發(fā)生的因航班副機師盧比茨蓄意為之并造成機上144 名乘客和6 名機組人員全部罹難的“德國之翼”空難案。 經(jīng)德國警方查實,盧比茨罹患嚴(yán)重的抑郁癥,曾在5 年內(nèi)看過41 名醫(yī)生,僅出事前一個月就求診多達(dá)7 次,其中多名醫(yī)生診斷認(rèn)為盧比茨的精神狀態(tài)不穩(wěn)定,已不適合再執(zhí)飛航班。 但是根據(jù)德國相關(guān)法律規(guī)定,如果醫(yī)生向他人透露病人的信息,就將面臨被監(jiān)禁或高額罰款的風(fēng)險,除非有證據(jù)表明該病患打算犯下嚴(yán)重罪行或自傷自殘。 因此,航空公司和民航局自始至終都未收到任何一位醫(yī)生關(guān)于盧比茨病情的通報[1]。 悲劇之后,專家民眾競相呼吁為醫(yī)生的保密義務(wù)“適當(dāng)松綁”,在某些法定情況下,無論病人是否允許,醫(yī)生都可以或必須打破沉默,向有關(guān)部門或第三人披露病人的醫(yī)療信息。 正如美國大法官Mathew O.Tobriner 所說,私人隱私及其保護(hù)止于公共危險之開始。

目光及至我國,因醫(yī)生恪守保密義務(wù)而引發(fā)的法律糾紛也很常見,較為典型的如婚前健康檢查中存在的患者隱私權(quán)與其配偶知情權(quán)、健康權(quán)間的沖突(2)2015 年3 月,小新和女友小葉在民政部門辦理婚姻登記當(dāng)天,前往河南省永城市婦幼保健院進(jìn)行婚檢,女方小葉被查出疑似患有艾滋病,但這一情況院方和小葉本人均未告知男方小新。 婚后不久小新也被查出感染了艾滋病。 憤怒之下,小新以侵犯其知情權(quán)為由把醫(yī)院告上法庭,要求承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。 參見尚迪《隱瞞婚檢結(jié)果致丈夫染艾滋病 妻子和醫(yī)院均應(yīng)擔(dān)責(zé)》,《河南法制報》2016 年1 月13 日第14 版。 類似的案例還發(fā)生在廣西南寧市的一對夫妻身上:在辦理結(jié)婚登記前,雙方共同在當(dāng)?shù)鼗闄z機構(gòu)進(jìn)行了婚前檢查,各項檢查均顯示不存在不宜結(jié)婚的健康狀況,但在共同生活八個月后,女方發(fā)現(xiàn)自己被男方傳染了艾滋病,隨后將丈夫連同婚檢機構(gòu)告上法庭。 參見《南寧一男子婚檢查出艾滋隱瞞妻子致其感染! 醫(yī)生被告上法庭……》,https:/ /new.qq.com/rain/a/20210707A06ZRX00,最后訪問時期:2021 年12 月22 日。。 司法實踐中,此類狀告婚檢機構(gòu)的侵權(quán)之訴較難得到法院的支持,其裁判要旨在于:首先,醫(yī)療合同的相對性使得醫(yī)方不負(fù)有向患者配偶進(jìn)行告知的契約性義務(wù),即便醫(yī)生遵循《中華人民共和國母嬰保健法》(以下簡稱《母嬰保健法》)《中華人民共和國母嬰保健法實施辦法》和《婚前保健工作規(guī)范(修訂)》的相關(guān)要求,也僅僅只會出具“暫緩結(jié)婚”的醫(yī)學(xué)意見,這對于保障患者配偶的知情權(quán)明顯是不夠的;其次,《中華人民共和國醫(yī)師法》《艾滋病防治條例》等法律法規(guī)都明確規(guī)定了醫(yī)生的保密義務(wù),與之相應(yīng),患者配偶的知情權(quán)則依賴于患者本人主動履行其告知義務(wù),但患者在應(yīng)激狀態(tài)下常會出現(xiàn)行為決策偏誤,心理學(xué)上稱之為“正常化偏誤”(Normalcy Bias),這會導(dǎo)致其本能地隱瞞病情,進(jìn)而使得另一方配偶權(quán)益受到損害。

法學(xué)工作者的職責(zé)之一就是不時地質(zhì)疑我們律法體系中一些最基本的假定,并以此為基點進(jìn)行解構(gòu)和重構(gòu)。 迄今為止,在美國許多州以及我國臺灣地區(qū)業(yè)已建立了“強制伴侶告知”制度(Involuntary Partner Notification)(3)在美國印第安納州,艾滋病患者對伴侶進(jìn)行告知是法定義務(wù),未盡告知義務(wù)的感染者可能面臨罰款甚至監(jiān)禁;在得克薩斯等州,醫(yī)療機構(gòu)要對感染者的全部性伴侶進(jìn)行告知,不論感染者是否已經(jīng)進(jìn)行了告知。 在我國臺灣地區(qū),“人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權(quán)益保障條例”第十二條規(guī)定:“感染者有提供其感染源或接觸者之義務(wù);就醫(yī)時,應(yīng)向醫(yī)事人員告知其已感染人類免疫缺乏病毒。 但處于緊急情況或身處隱私未受保障之環(huán)境者,不在此限。 主管機關(guān)得對感染者及其感染源或接觸者實施調(diào)查。 但實施調(diào)查時不得侵害感染者之人格及隱私。”第二十三條規(guī)定:“違反第十二條規(guī)定之檢查或治療者,處新臺幣三萬元以上十五萬元以下罰款。”,其制度內(nèi)涵已不止于對配偶的告知義務(wù),還囊括對艾滋病病源及其傳播路徑的調(diào)查和切斷,即接觸者追蹤制度(Contact Tracing)。 而在我國大陸地區(qū),部分省份也出臺了類似之規(guī)定。 比如《云南省艾滋病防治條例》第二十條規(guī)定,如果患者本人拒絕告知配偶,則由醫(yī)療機構(gòu)告知其配偶;又如《浙江省艾滋病防治條例》第三十六條和《陜西省艾滋病防治條例》第三十二條規(guī)定,醫(yī)務(wù)人員可徑直告知患者的配偶和監(jiān)護(hù)人。 客觀來講,“強制伴侶告知”制度實質(zhì)上是將醫(yī)務(wù)人員的告知義務(wù)對象延伸至除患者以外的第三人,而這一義務(wù)的擴大,其本源可追溯至1976 年美國的“Tarasoff 訴加利福尼亞大學(xué)”一案,該案判決所確立的Tarasoff 規(guī)則在美國侵權(quán)法體系中舉足輕重,對于被告承擔(dān)的注意義務(wù)的合理標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)造、侵權(quán)責(zé)任再定義和過失認(rèn)定等均造成了深遠(yuǎn)的影響[2]。 當(dāng)下,我國正在全面推進(jìn)健康中國戰(zhàn)略,傳統(tǒng)的衛(wèi)生立法體系正在發(fā)生深刻變化,正確認(rèn)識Tarasoff 規(guī)則的時代意義,并據(jù)此完善我國的相關(guān)法律法規(guī),是實現(xiàn)國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的基礎(chǔ)。

二、源與流:Tarasoff 規(guī)則之歷史觀照

(一)Tarasoff 規(guī)則的生成進(jìn)路

Tarasoff 規(guī)則始于美國加州最高法院審理的一起極具法律和倫理爭議的司法精神醫(yī)學(xué)案件。 來自加州大學(xué)伯克利分校的Poddar 在接受心理治療時,向該校心理師Moore 坦言他意欲殺害同校女生Tarasoff。 Moore 雖聯(lián)系了當(dāng)?shù)鼐?但警方卻以該男子不存在社會危害性為由,將其拘留幾日后就予以釋放。 之后不久,Tarasoff 慘遭殺害。 令人瞠目的是,Tarasoff 及其家人從頭到尾都不知道有關(guān)Poddar的危險訊息。 基于此,Tarasoff 的父母向法院提起民事訴訟,認(rèn)為Moore 存在過失,未履行合理注意義務(wù),要求加州大學(xué)承擔(dān)侵權(quán)損害賠償責(zé)任。 雖然校方以“醫(yī)生與受害人之間不存在醫(yī)患關(guān)系”為抗辯理由,但主審法官MathewTobriner 卻明確指出:當(dāng)心理醫(yī)生依據(jù)合理職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)(reasonable practice)判斷出病人對他人存在嚴(yán)重暴力傾向時,有職責(zé)采取合理的安全保障措施使他人免遭厄難;本案醫(yī)生Moore雖已報警,但第三人仍處于危險之中,醫(yī)生對其仍負(fù)警告義務(wù)(duty to warn)。 此案確立的醫(yī)師在診治病人時可以合理預(yù)見第三人將會遭受病人損害,而對該第三人應(yīng)承擔(dān)安全保障義務(wù)的規(guī)則被稱為Tarasoff 規(guī)則。

事實上,在20 世紀(jì)中期以前,加州法律就精神科醫(yī)生是否應(yīng)對患者的致害行為承擔(dān)責(zé)任并無明確規(guī)定,即便患者有實施侵權(quán)行為或犯罪行為的可能性,院方往往也只會采取強制住院(involuntary hospitalization)的措施而非對潛在受害者予以警告。 伴隨公共衛(wèi)生政策的變化,尤其是1967 年《蘭特曼-佩特里斯-肖特法案》(Lanterman-Petris-Short Act)的實施,精神病患享有了拒絕住院治療的新權(quán)利,他們紛紛離開精神病醫(yī)院,重返社區(qū)門診進(jìn)行治療(4)據(jù)統(tǒng)計,從1970 到1986 十余年間,美國州立以及縣級別的精神病醫(yī)院的床位數(shù)量從41.3 萬下降至11.9 萬,進(jìn)入20 世紀(jì)90 年代后則降至10 萬以下。 See John Monahan.Tarasoff at Thirty:How Developments in Science and Policy Shape the Common Law,University of Cincinnati Law Review,2006(75):515.。 脫離醫(yī)院統(tǒng)一管理的精神病患一度成為與公共安全相關(guān)的熱點話題[3]。 回到Tarasoff 案上來,該案歷經(jīng)加州最高院的兩次判決,分別是1974 年的TarasoffⅠ[4]和1976 年的Tarasoff Ⅱ[5]。 在Tarasoff Ⅱ中,審理法官將所謂“警告義務(wù)”解釋為“警告和保護(hù)義務(wù)”(Duty to Warnand Protect),并于1986 年以立法的方式明確下來(5)See California Civil Code § 43.92.,之后2013 年的加州修正案又將“警告”二字刪去,以“保護(hù)義務(wù)”去涵蓋了“警告義務(wù)”,即在特定情況下,醫(yī)生無須直接警告第三人,便可自行裁量并選取非自愿性住院、告知執(zhí)法機構(gòu)、變更治療方案等替代措施,畢竟警告行為實非風(fēng)險防范之最有效手段,相反,甚至可能激化矛盾[6]。

Tarasoff 案的判決結(jié)果對美國其他州的立法與司法產(chǎn)生了一系列漣漪效應(yīng),截止2018 年,共出現(xiàn)了如下三種實踐樣態(tài)[7]。 (1)空白州(No-duty to Protect/Warn):包括緬因州、內(nèi)華達(dá)州、北卡羅來納州、北達(dá)科他州在內(nèi)的4 個州仍固守醫(yī)務(wù)人員須嚴(yán)格履行保密義務(wù)的做法。 (2)豁免州(Permissive Duty):共計有16 個州賦予了醫(yī)生個案自由選擇權(quán),即醫(yī)生無論實施警告行為與否都無需向潛在受害者承擔(dān)責(zé)任,譬如佛羅里達(dá)州建立的“危險病人”例外規(guī)則(The Dangerous Patient Exception)[8]。 (3)強制州(Mandatory Duty):包括加州、新澤西州、佛蒙特州等在內(nèi)的30 個州將警告視為醫(yī)生必須履行的義務(wù)。

(二)Tarasoff 規(guī)則的體系式發(fā)展

英美普通法認(rèn)為,一方當(dāng)事人原則上沒有義務(wù)去阻止另一方當(dāng)事人加害第三人,也無對潛在受害者進(jìn)行警告的義務(wù),但根據(jù)美國《第二次侵權(quán)法重述》第315 節(jié)規(guī)定,上述原則存在例外情形,即與加害人或者受害人之間存在“特殊關(guān)系”(special relationship),比如父母對于孩子、雇主對于雇工、旅店對于旅客便負(fù)有合理的注意義務(wù)。 換言之,唯有當(dāng)事人一方有能力控制、照管另一方時,才有義務(wù)防止另一方對他人造成傷害。 相較而言,Tarasoff 規(guī)則卻突破了“控制—保護(hù)”的傳統(tǒng)分析框架,通過對可預(yù)測性原則的合理運用,并立足于醫(yī)生的職業(yè)特性,將上述“特殊關(guān)系”延伸至第三人,該做法在《第三次侵權(quán)法重述》第41 節(jié)中得以明確。 實際上,Tarasoff 規(guī)則能得以體系式發(fā)展都?xì)w因于Tarasoff 案后諸多判例所確立起來的作為衡量標(biāo)準(zhǔn)的各項具體指標(biāo)因子,即可預(yù)測性原則、特殊關(guān)系、注意義務(wù)和適用領(lǐng)域。

1.可預(yù)測性原則的解讀。 可預(yù)測性原則的內(nèi)容指向有二:對潛在受害者的預(yù)測和對傷害產(chǎn)生的預(yù)測。 在Tarasoff 規(guī)則確立的前期,法院更加注重以潛在受害者的可預(yù)測程度來作為判定醫(yī)生義務(wù)產(chǎn)生的基礎(chǔ),例如在1976 年的判決中,加州最高院就建立了關(guān)于預(yù)測受害人的“具體確定”標(biāo)準(zhǔn)(specifically identified),而在Thompson v.County of Alameda 案中,“容易確定”標(biāo)準(zhǔn)(readily identifiable,即只有當(dāng)潛在受害者是容易確定的時候,醫(yī)生才負(fù)有警告義務(wù))也得以確立[9]。 在隨后的司法判例里,各州法院有意識地將警告義務(wù)認(rèn)定的重心轉(zhuǎn)至對可能造成的傷害的預(yù)判,例如Jablonski by Pahls v.United States 案的法官便認(rèn)為,即便患者沒有做出危害預(yù)告,但醫(yī)生完全可以通過精神病人的病史和行為動機,評估其社會危險程度,進(jìn)而向潛在受害人發(fā)出警告[10],此觀點也為威斯康星州法院所采納[11],這充分體現(xiàn)了法院審判立場由“受害人中心主義”向“加害人中心主義”的轉(zhuǎn)變,旨在更大范圍地保障公共安全。 值得一提的是,2016 年的Volk v.DeMeerleer 案在學(xué)界和實務(wù)界引發(fā)了較大爭議,概因華盛頓州最高法院在審判過程中削弱了對患者危險性因素的考量,并超出可預(yù)測性原則的基本框架進(jìn)行判決。 該案被告系一診所的精神病醫(yī)生,其為涉事患者治療長達(dá)十年,雖然病患本人有屈指可數(shù)的暴力史,但在行兇之前的6 年間未再表達(dá)過任何的殺人意圖。 然法院卻一意孤行地立足于“任何可預(yù)測的受害者”標(biāo)準(zhǔn)(all foreseeable victims),判定該醫(yī)生因未作出警告行為而承擔(dān)法律責(zé)任[12]。 顯然,本案是對Tarasoff 規(guī)則的極端延伸,其保護(hù)社會安全之價值取向值得肯定,但將危險因素的考量從義務(wù)的認(rèn)定中剝離勢必會加重醫(yī)生的行醫(yī)負(fù)擔(dān),也會加深公眾對精神病患的非理性認(rèn)知偏見。

2.特殊關(guān)系的認(rèn)定依據(jù)。 英美法中關(guān)于特殊關(guān)系的認(rèn)定存在諸多學(xué)說,如“控制能力說”“合理負(fù)擔(dān)說”“公共政策說”等,其中,“控制能力說”常被應(yīng)用于醫(yī)患關(guān)系中。 在Nasser v.Parker 案中,患者系長期住院的精神病人,醫(yī)院在得知患者有殺妻意圖后仍疏于對其妻采取保護(hù)措施,因而對該名配偶的死亡負(fù)有責(zé)任[13]。 反之,若一種法律關(guān)系中缺乏“控制”與“被控制”要素,警告與保護(hù)義務(wù)便無從談起。 1983 年在德州,一名醫(yī)生給其病人開具了帶安眠效果的藥物,結(jié)果導(dǎo)致該病人駕車時與原告的車相撞。 法院認(rèn)為,本案醫(yī)患間并無“控制與被控制”的關(guān)系,如果硬要在醫(yī)生身上強加這樣的義務(wù),那么將會使得所有醫(yī)生不敢向患者提供類似藥物,畢竟醫(yī)生并非“公路安全的保險公司”[14]。 司法實務(wù)中,若患者并未住院,僅僅只是門診病人,則醫(yī)生是否負(fù)有警告義務(wù)取決于雙方關(guān)系的密切程度。 在Davis v.Rodman 案中,法院認(rèn)為家庭醫(yī)生與病人家庭之間具有極強的關(guān)聯(lián)度,家庭醫(yī)生除了對傳染病患者本人進(jìn)行治療外,還負(fù)有對其他家庭成員的照顧義務(wù),該義務(wù)源于其他家庭成員對于該家庭醫(yī)生的信賴以及公共衛(wèi)生政策的考慮[15]。

3.注意義務(wù)的衡量標(biāo)準(zhǔn)。 在類Tarasoff 案中,醫(yī)生往往因過失未履行警告或者保護(hù)義務(wù),而過失與否則需借由注意義務(wù)來加以判定。 Tarasoff 案的判決書指出,醫(yī)生應(yīng)當(dāng)依照“合理的專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)”采取適當(dāng)舉措來保護(hù)潛在受害人,換言之,如果醫(yī)生的行為是該行業(yè)從業(yè)者會采取的普遍合理做法,那么便認(rèn)定其未違反注意義務(wù),這種做法實際上是將過失認(rèn)定予以客觀化處置。 行業(yè)化標(biāo)準(zhǔn)首推英美法中的Bolam 測試(Bolam Test):在適用該測試的案件中,法官首先需要聽取醫(yī)療行業(yè)內(nèi)權(quán)威專家的意見并以此為標(biāo)尺,只要醫(yī)生遵循相關(guān)規(guī)范操作,便可從過失認(rèn)定的泥沼中從容脫身,這在一定程度上減少了醫(yī)生的執(zhí)業(yè)風(fēng)險和法律負(fù)擔(dān)[16]。 此外,卡帕羅測試(Caparo Test)的“三步檢驗法”(Three-stage Test)亦為注意義務(wù)的認(rèn)定提供了可資借鑒的操作方法:該測試從傷害的可預(yù)見性,原告與被告之間是否具有充分的鄰近性,賦予注意義務(wù)是否公平、公正、合理三方面進(jìn)行審查[17]。 具體來講,可預(yù)見性是從理性人視角去判斷可預(yù)見的原告與損害,而鄰近性更多用以描述原被告之間存在的時空或者因果關(guān)系的密切度。 可預(yù)見性與鄰近性相輔相成,前者范圍的不確定性容易過度擴展醫(yī)生注意義務(wù)的對象范圍,而鄰近性則可以作為限縮其過度蔓延的實質(zhì)性要素。 最后,評判該注意義務(wù)是否公平、公正、合理則涉及相關(guān)公共政策的考量,比如是否會造成濫訴,是否矯枉過正,所涉經(jīng)濟效益、公共利益的大小等。

4.適用場域的蔓延擴張。 Tarasoff 規(guī)則所涉義務(wù)主體最初為心理以及精神科醫(yī)生,后來擴展至社區(qū)護(hù)工、傳染病醫(yī)生甚至是遺傳病醫(yī)生(6)See Colo.Rev.Stat. §13-21-117.。 相應(yīng)的,該規(guī)則的適用場域也通過各式司法判例不斷得到擴張,除前述患者意欲對第三人實施暴力侵害的案件類型外,主要還包括如下情形。 (1)為防止傳染病擴散至第三人。 若患者罹患某種傳染病,卻因醫(yī)療過失致使患者不知情,或者雖然知情但消極采取預(yù)防措施,這就有極大概率可能致他人被感染。 在Reisner v.Regents of the Univ.of Cal.案中,該校醫(yī)療中心因為沒有及時向患者的戀人告知患者病情,致其感染艾滋病,法院最終支持了原告向醫(yī)院提出的索賠請求[18]。 (2)患者因疾病或者服用醫(yī)生開具的藥物而不宜繼續(xù)從事某項活動,否則將會給他人及公共安全帶來極大威脅。 譬如患者有癲癇病,但依然從事長途客運,此時,該病患的醫(yī)生便負(fù)有了披露義務(wù)。 (3)基因檢測時對親屬的告知義務(wù)。 當(dāng)家族中某人患有高遺傳概率的疾病,而患者本人并不打算告知其血親,此時醫(yī)生對患者親屬負(fù)有告知義務(wù)。 醫(yī)學(xué)常識告訴我們,部分疾病(如乳腺癌、卵巢癌)越早采取干預(yù)措施越能提高治愈率或者降低病情嚴(yán)重程度。 但是,由于涉及家庭倫理道德以及基因“不知情權(quán)”的討論(7)有學(xué)者指出,在醫(yī)療實務(wù)中,某些基因疾病的治愈率極低,告知反而可能會徒增患者親屬的痛苦。 See Graeme T. Laurie. In Defence of Ignorance:Genetic Information and the Right Not to Know,European Journal of Health Law,1999(6):119.,所以此種告知義務(wù)仍有較大爭議。

三、沖突與平衡:Tarasoff 規(guī)則之正當(dāng)性基礎(chǔ)分析

Tarasoff 規(guī)則自誕生起便遭受多方詰難,其反對理由大致包括:第一,該規(guī)則不利于患者隱私保護(hù)與醫(yī)患關(guān)系維護(hù),恐會降低醫(yī)療品質(zhì),亦會使許多病人怯于求醫(yī);第二,該規(guī)則會加重醫(yī)生負(fù)擔(dān),使其無法專注于治療疾病,甚至不敢收治具有危險傾向的病患;第三,美國各州立法并不統(tǒng)一,加之實操環(huán)節(jié)的不確定性,部分醫(yī)務(wù)人員為避免訟爭,可能在警告時趨于保守[19]。 事實上,Tarasoff 規(guī)則歷經(jīng)數(shù)十年仍在美國大行其道,并且波及英國、加拿大、澳大利亞等國,其正當(dāng)性基礎(chǔ)委實值得我們深思。

(一)隱私權(quán)之克減性

西方法諺有云“你揮舞拳頭的自由止于我的鼻尖”,意指不能借自由之名行侵犯他人之實。 近代以降,無論是孟德斯鳩的“法律自由論”,還是密爾的“防止對他人的侵害論”,抑或格林的“國家有限干預(yù)論”,都是在探討權(quán)利的邊界問題。 而在醫(yī)患關(guān)系中,患者的隱私權(quán)同樣存在邊界,具有一定程度的克減性。

個體權(quán)利之克減究其根源,乃是權(quán)利之間的相互沖突所致,然權(quán)利位階的客觀存在為其提供了解決之道,不同價值位階的權(quán)利之中,高位階、法益較為重大的權(quán)利勢必對于位階較低的權(quán)利造成限制與克減。 通常而言,生命健康權(quán)是自然人從事一切法律行為之根基,自然應(yīng)優(yōu)先于隱私權(quán)而得到保護(hù)。當(dāng)兩個權(quán)利法益相當(dāng)時,權(quán)利天然的排他性與擴張性亦可能影響其他權(quán)利的行使,因此基于現(xiàn)實需要應(yīng)對權(quán)利進(jìn)行必要的讓渡。 Tarasoff 規(guī)則的背后,便體現(xiàn)出患者之隱私權(quán)讓位于第三人之生命健康權(quán)的價值邏輯。

隱私權(quán)之克減亦可從隱私權(quán)合理期待理論的角度進(jìn)行檢視。 該理論始于美國Katz 案,其為公民隱私權(quán)保護(hù)范圍劃定了邊界[20]。 詳言之,公民主張的隱私權(quán)保護(hù)必須符合個人對于一定的空間、信息具有私密的合理期待,同時社會公眾也認(rèn)為這樣的期待是合理的。 換句話來說,該理論是由主客觀兩大判定標(biāo)準(zhǔn)所構(gòu)成:主觀標(biāo)準(zhǔn)——公民個人已表現(xiàn)出對隱私的真實期待;客觀標(biāo)準(zhǔn)——社會整體認(rèn)可該隱私期待具有合理性。 在主觀標(biāo)準(zhǔn)中,法官會著重考慮當(dāng)事人對于隱私保護(hù)的實際主觀感受(如公民已經(jīng)采取積極的措施來保護(hù)隱私,那么法院就會推定其希冀隱私得到保護(hù)的內(nèi)心期待),而不會側(cè)重于考慮該期待的正當(dāng)性。 而客觀標(biāo)準(zhǔn)則著重判斷個人的隱私期待是否能為社會公眾所接受,其形成對主觀標(biāo)準(zhǔn)客觀上的限制。 因此,法律對于隱私權(quán)保護(hù)可能因人、因地、因時而異,而且隱私權(quán)保護(hù)絕不能淪為違法犯罪分子的保護(hù)傘,即“非法信息無隱私”[21]。 因此,在類Tarasoff 案中,當(dāng)患者對于第三人構(gòu)成潛在危險時,其并無合理的隱私期待存在,相關(guān)隱私保護(hù)訴求不能凌駕于社會公益以及他人更為重大的合法權(quán)益之上,如此隱私自然也就無法成為醫(yī)務(wù)人員保密義務(wù)的對象。

(二)義務(wù)附加之周延性與必要性

20 世紀(jì)70 年代后,英美法系與大陸法系在侵權(quán)法的功能理解上逐漸從分野走向統(tǒng)一,即認(rèn)為侵權(quán)法更多的是一種權(quán)利保障法而非行為懲戒法。 在這一背景下,普通法系中物的安全保障義務(wù)(如物件管理者之義務(wù))被擴張至人的安全保障義務(wù)(如場所責(zé)任),并在隨后的司法實踐中不斷得到檢驗。 安全保障義務(wù)始于德國法上的交往安全義務(wù)(Verkehrspflichten),意在提醒社會參與者在與他人交往中應(yīng)付諸一定的注意以防止他人受害,特別是在現(xiàn)代社會,交通、通信的發(fā)展使得人類交往愈發(fā)密切,損害發(fā)生的概率也隨之提高。 Tarasoff 規(guī)則所指向的醫(yī)生義務(wù)在本質(zhì)上屬于一種安全保障義務(wù),具有周延性,其遵循的乃是侵權(quán)法保障他人生命健康安全之理念,而非追求懲戒威懾之目的。 與一般的直接侵權(quán)不同,行為人的加害行為體現(xiàn)為違背法定或者約定上的作為義務(wù),因果關(guān)系上表現(xiàn)為未切斷因果關(guān)系鏈條而間接導(dǎo)致?lián)p害結(jié)果發(fā)生。 因此,行為人需在一定的時空內(nèi)對他人負(fù)有一定之義務(wù),這樣的義務(wù)并不囿于合同關(guān)系,對合同以外的第三人亦可建立聯(lián)系,譬如在場所責(zé)任中,酒店的經(jīng)營者不僅對于顧客,也對顧客以外的訪客負(fù)有保護(hù)職責(zé),這一點與Tarasoff 規(guī)則不謀而合——其將醫(yī)生的義務(wù)對象延伸至醫(yī)療服務(wù)合同以外的第三人。

基于資源的有限性與社會分工的不同,一方權(quán)利之實現(xiàn)往往需要仰賴他方義務(wù)之履行,因此,公眾的知情權(quán)須由義務(wù)來保障。 知情權(quán)之概念濫觴于英國普通法的傳統(tǒng),起初更多指向公法層面,旨在促進(jìn)民主政治發(fā)展[22],然自耶林所主張“權(quán)利即是法律所保護(hù)的利益”后,平等主體之間的知情權(quán)亦被廣泛討論并被立法者所認(rèn)可,利益相關(guān)者為確認(rèn)與保障利益同樣享有知情權(quán)[23]。 對于知情權(quán)的理解,不宜僅僅認(rèn)定為一種具有債權(quán)屬性的相對權(quán),如消費者對于商家的知情權(quán),而應(yīng)當(dāng)理解為一種獨立的人格權(quán),具有對世效力,擁有信息來源的人自然負(fù)有告知義務(wù)。 因此,當(dāng)患者之危險已然對第三方利益造成實質(zhì)威脅時,第三人的知情權(quán)需要依靠醫(yī)生履行警告義務(wù)得以保全,此不以醫(yī)患關(guān)系存在為前提,否則,將致第三方的知情權(quán)保護(hù)淪為空中樓閣。

(三)損益協(xié)調(diào)之均衡性

法經(jīng)濟學(xué)側(cè)重于從宏觀維度分配損失,秉持分配正義的理念,跳脫出傳統(tǒng)的“從事有害行為的人才是侵權(quán)人”的標(biāo)準(zhǔn),轉(zhuǎn)而向“最有能力分散損失的人才是侵權(quán)人”的方向發(fā)展。 換言之,損失從最初的由當(dāng)事人雙方分擔(dān)轉(zhuǎn)向由多個參與人甚至整個社會共同分擔(dān),從而起到降低損害成本、合理分?jǐn)倱p失、促進(jìn)社會福祉之功用。 這一點在違反安全保障義務(wù)的不作為侵權(quán)中體現(xiàn)得尤為明顯,該類案件中的被告往往是一個“深口袋”(deeper pocket),其責(zé)任主體一般是大型的單位,如企業(yè)、醫(yī)院等,它們的抗風(fēng)險能力明顯強于一般的自然人,可以通過價格機制或者責(zé)任保險加以分散,最終傳導(dǎo)至第三人、甚至社會,從而在宏觀上分配損害,也能給予受害人最大限度的補償[24]。 在大量的類Tarasoff 案中,患者常常為精神病人,即便其有監(jiān)護(hù)人擔(dān)責(zé),卻也無法完全彌補受害人的損失,但醫(yī)生的背后往往是大型的醫(yī)療機構(gòu),能夠進(jìn)行充分的侵權(quán)救濟。

此外,亦可從漢德公式的分析框架考察Tarssoff 規(guī)則的正當(dāng)性基礎(chǔ)。 漢德公式強調(diào)B

四、借鑒與紓解:“Tarasoff”規(guī)則之中國因應(yīng)

(一)Tarasoff 規(guī)則在我國的立法模式選擇

如前所述,Tarasoff 規(guī)則存在兩種立法模式:1. 將警告行為視為保密義務(wù)的一種豁免事由;2. 將警告行為上升為一種強制性義務(wù)。 兩者就警告行為的性質(zhì)認(rèn)定明顯不同:模式1,警告義務(wù)仍依附于保密義務(wù),此時醫(yī)生享有選擇是否警告的自由裁量權(quán);模式2,警告義務(wù)完全獨立出來,與保密義務(wù)并行,如果不警告,則需要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。 模式1 的優(yōu)點在于:避免給醫(yī)生造成額外的過重負(fù)擔(dān),其無須對不警告的行為負(fù)責(zé);為醫(yī)生的警告行為創(chuàng)設(shè)一個緩沖空間,尊重醫(yī)師的專業(yè)判斷,更好地平衡患者隱私權(quán)和第三方生命健康權(quán)。 但弊端也很明顯,因為在現(xiàn)實生活中,許多醫(yī)生都會抱著“多一事不如少一事”的心態(tài)怠于行使警告義務(wù),進(jìn)而危害公共安全或他人人身安全。 模式2 似是能夠最大程度促使醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行必要之警告,極大地提高社會的安全性,但一旦濫用,則會使患者隱私蕩然無存。

當(dāng)下,我國在引入Tarasoff 規(guī)則時,應(yīng)區(qū)分對待公法域與私法域。 就公法域而言,仍應(yīng)以強制型條款為主,豁免型條款為輔,這可以與我國一直以來的公法立法傳統(tǒng)保持一致。 如《中華人民共和國傳染病防治法》(以下簡稱《傳染病防治法》)第三十條和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》第十九條、第二十條都規(guī)定了醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)傳染病、食物中毒事件等情況時的報告義務(wù);又如2020 年頒布的《關(guān)于建立侵害未成年人案件強制報告制度的意見(試行)》,亦確立了醫(yī)療機構(gòu)的強制報告義務(wù)。 換言之,基于我國基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)之公益屬性,讓醫(yī)生扮演社會安全“吹哨人”的義務(wù)模式早已深入人心。 需要指出的是,如若在公法中設(shè)定此類強制型條款,還須明確相關(guān)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn),如盡量采取列舉加兜底式的法條表述,對于兜底性條款宜較其他所列舉的事由做同類解釋,從而提高法律在行為指引上的精確性,減少濫用之可能性。 另外,在醫(yī)療實務(wù)中,也可出臺行業(yè)指南進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的操作流程,提高其義務(wù)判定的科學(xué)性與合理性。 就私法域而言——此處僅針對《中華人民共和國民法典》(以下簡稱《民法典》)及其相關(guān)司法解釋——宜采用豁免型立法模式,理由有三:首先,我國現(xiàn)今的醫(yī)患關(guān)系較為緊張,若將醫(yī)生的此類義務(wù)界定為強制型,可能會造成濫訴,加劇醫(yī)患矛盾沖突;其次,我國《民法典》才施行不久,若要設(shè)置新的義務(wù)必然得通過修法來實現(xiàn),而《民法典》作為國家的基本法律,應(yīng)當(dāng)在一定時期內(nèi)保持較大的穩(wěn)定性,因此只能通過司法解釋來對醫(yī)生保密義務(wù)的例外情形予以規(guī)定;再次,為補足豁免型條款缺失的固有強制力,可在醫(yī)療行業(yè)規(guī)范中設(shè)置更高標(biāo)準(zhǔn)的行為準(zhǔn)則,若醫(yī)生在規(guī)定情形下不履行警告義務(wù),雖可避免法律責(zé)任承擔(dān),但仍可能會受到行業(yè)協(xié)會的懲戒。

(二)Tarasoff 規(guī)則與我國相關(guān)立法的銜接

1.與《民法典》及相關(guān)司法解釋的銜接。 我國民事立法對于隱私權(quán)保護(hù)的歷史并不久遠(yuǎn),直至《侵權(quán)責(zé)任法》才首次將隱私權(quán)歸位于具體人格權(quán),在此之前,隱私權(quán)保護(hù)往往要在名譽權(quán)保護(hù)框架下才能得以實現(xiàn)[25]。 現(xiàn)行《民法典》人格權(quán)編對隱私權(quán)的規(guī)定可謂著墨頗多,其中第九百九十八條明確了認(rèn)定侵害除生命權(quán)、身體權(quán)和健康權(quán)外的人格權(quán)的民事責(zé)任應(yīng)考慮的主要因素,包括行為人和受害人的職業(yè)、影響范圍、過錯程度以及行為的目的、方式、后果等。 此規(guī)定一改以往強調(diào)構(gòu)成要件認(rèn)定的做法,代之以動態(tài)系統(tǒng)論[26],試圖通過引導(dǎo)法官衡量各類因子權(quán)重以解決人格權(quán)中價值位階沖突的問題,其立足于法律價值取向與目的實現(xiàn)的多元性,力求達(dá)到各方利益的均衡。 而在類Tarasoff 案中,法官面臨的處境也是同樣的,不僅需要保護(hù)患者隱私,以穩(wěn)固醫(yī)患間的信賴基礎(chǔ),還得兼顧公共利益以及他人的生命健康權(quán)益。

盡管《民法典》人格權(quán)編已為侵犯隱私權(quán)提供了較為靈活的判定方法,然仍有必要在侵權(quán)責(zé)任編中就醫(yī)務(wù)人員保密義務(wù)的例外情形加以規(guī)定,理由有二。 其一,不同于以往在立法層面就解決了利益均衡的問題,動態(tài)系統(tǒng)論實際上是將利益均衡的任務(wù)交由司法人員來完成,法官在該類案件中裁量權(quán)較大。 若缺乏統(tǒng)一的裁判標(biāo)準(zhǔn),鑒于我國醫(yī)療糾紛頻仍,各地法院司法人員專業(yè)素養(yǎng)參差不齊,難免會出現(xiàn)“同案不同判”的情形。 其二,僅僅依靠《民法典》第九百九十八條無法充分發(fā)揮對于醫(yī)務(wù)人員的行為指引功能,亦無法完全消除醫(yī)生在面對該類情形時對于患者以侵犯隱私權(quán)為由起訴的心理顧慮。 目前,《民法典》侵權(quán)責(zé)任編第一千二百二十六條規(guī)定了醫(yī)生之保密義務(wù),然該條豁免情形僅限于“患者同意”,因此,結(jié)合前述人格權(quán)編之規(guī)定,未來修訂《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》時,可對該條涉及之豁免情形予以擴容,增設(shè)“緊急情況下為保護(hù)自然人生命健康或者重大公共利益除外”等規(guī)定。

2.與相關(guān)公共衛(wèi)生立法的銜接。 首先,應(yīng)逐步完善針對患者以外的第三人保護(hù)制度。 (1)根據(jù)《傳染病防治法》第三十條和第三十九條,醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)甲類傳染病可對病人、病原攜帶者、疑似病人、疑似病人的密切接觸者采取隔離治療、醫(yī)學(xué)觀察等措施,必要的時候還可由公安機關(guān)加以協(xié)助,但對于乙類及丙類傳染病,法律僅規(guī)定“根據(jù)病情采取必要的治療和控制傳播措施”。 此種表述極為寬泛和模糊,指向性不強,雖然設(shè)立了醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)法定傳染病的上報義務(wù),但傳染病患者的密切接觸者之權(quán)益仍難以得到比較全面的保障。 所以,應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步細(xì)化相關(guān)條文,建立針對密切接觸者的告知制度或者明確可以采取的更加具體的、操作性強的保護(hù)措施。 (2)根據(jù)《艾滋病防治條例》第四十二條,醫(yī)務(wù)人員的艾滋病告知義務(wù)對象限于患者本人,只有當(dāng)患者為無行為能力或者限制行為能力人時,才需告知其監(jiān)護(hù)人,這種規(guī)定對于患者配偶、戀人、親屬的合法權(quán)益保護(hù)極為不利。 盡管目前我國部分省市已初步建立起“強制伴侶告知”制度,但畢竟此類規(guī)范性文件的效力層級較低,適用范圍有限。 因此,可以考慮在立法層面將醫(yī)務(wù)人員的告知義務(wù)對象拓寬至患者之配偶或其性伴侶。 在告知順序上,可規(guī)定先由患者本人進(jìn)行告知,在患者拒絕告知或者情況緊急下,才由醫(yī)務(wù)人員履行相關(guān)告知義務(wù)。 (3)針對婚檢環(huán)節(jié),可以考慮修改《母嬰保健法》第九條。 該條雖規(guī)定“經(jīng)婚前醫(yī)學(xué)檢查,對患指定傳染病在傳染期內(nèi)或者有關(guān)精神病在發(fā)病期內(nèi)的,醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)學(xué)意見”,但對于醫(yī)學(xué)意見之釋明對象仍語焉不詳,建議修改為“應(yīng)當(dāng)對男女雙方提出醫(yī)學(xué)意見”。 與此同時,也須豐富《婚前保健工作規(guī)范(修訂)》中有關(guān)醫(yī)學(xué)意見的內(nèi)容,必要時將婚檢上升為公民義務(wù),變自愿婚檢為依法婚檢。

其次,作為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的一部職業(yè)性法律規(guī)范,《中華人民共和國醫(yī)師法》(以下簡稱《醫(yī)師法》)對于保障醫(yī)生合法權(quán)益、規(guī)范醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為具有其他部門法難以比擬的作用,因此,當(dāng)引入Tarasoff 規(guī)則時,需要對其中可能涉及的條款予以增補。 本文認(rèn)為,相關(guān)立法銜接可以采取下述兩種方案。 其一,我國《醫(yī)師法》第二十三條要求醫(yī)生對患者隱私及個人信息履行保密義務(wù),然并未規(guī)定例外情形。 未來可效仿《中華人民共和國律師法》第三十八條(8)我國《律師法》第三十八條規(guī)定:“律師應(yīng)當(dāng)保守在執(zhí)業(yè)活動中知悉的國家秘密、商業(yè)秘密,不得泄露當(dāng)事人的隱私。 律師對在執(zhí)業(yè)活動中知悉的委托人和其他人不愿泄露的有關(guān)情況和信息,應(yīng)當(dāng)予以保密。 但是,委托人或者其他人準(zhǔn)備或者正在實施危害國家安全、公共安全以及嚴(yán)重危害他人人身安全的犯罪事實和信息除外。”,就醫(yī)生保密義務(wù)之例外予以明確。 其二,可以在《醫(yī)師法》第三十三條(9)我國《醫(yī)師法》第三十三條規(guī)定了醫(yī)生須及時向所在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或者有關(guān)部門、機構(gòu)報告的六種情形,其中第一項“發(fā)現(xiàn)傳染病、突發(fā)不明原因疾病或者異常健康事件”及第五項“發(fā)現(xiàn)患者涉嫌傷害事件或者非正常死亡”均涉及患者隱私問題。中新增涉及Tarasoff 規(guī)則的上報事項,譬如加入“發(fā)現(xiàn)患者具有嚴(yán)重危害公共安全、他人人身安全的緊迫危險”等類似事由。 同時,該條規(guī)定的醫(yī)生上報義務(wù)對象限于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及其他部門、機構(gòu),未來也可考慮進(jìn)一步擴大告知的對象,納入潛在受害者等利益相關(guān)者。 實際上,從修法動向上看,這也從一個側(cè)面反映了醫(yī)生公益義務(wù)不斷擴大的發(fā)展趨勢:《醫(yī)師法》第三十三條是在《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十九條的基礎(chǔ)上修訂的,而第二十九條規(guī)定上報的事由僅限于“醫(yī)療事故或者發(fā)現(xiàn)傳染病疫情”以及“患者涉嫌傷害事件或者非正常死亡”兩種情形。

再次,對于一些極易影響公共安全的職業(yè),應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步完善強制體檢制度。 目前,我國針對特殊職業(yè)施行的強制體檢制度,多是為了預(yù)防職業(yè)疾病,保護(hù)勞動者合法權(quán)益,如《中華人民共和國勞動法》第五十四條,《中華人民共和國船員條例》第二十二條。 相較而言,為保護(hù)第三人合法權(quán)益或公共利益而在效力層級較高的法律文件中規(guī)定強制體檢制度的現(xiàn)象并不多見,未來可根據(jù)不同行業(yè)的具體情況逐步拓寬強制體檢制度的覆蓋面。 譬如我國近年來頻繁出現(xiàn)公交車司機在駕駛過程中因心理問題或者突發(fā)猝死、昏厥、虛脫等情況而致嚴(yán)重交通事故,對于該類職業(yè),可在規(guī)章、條例等級別的規(guī)范文件中規(guī)定相應(yīng)的健康檢查內(nèi)容,避免單位內(nèi)部體檢流于形式、各地標(biāo)準(zhǔn)不一、缺少常態(tài)化與制度化,從而維護(hù)公共安全。

(三)行業(yè)指南下醫(yī)務(wù)人員的實務(wù)操作

我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的社會組織,如中國醫(yī)院協(xié)會、中國醫(yī)師協(xié)會,可在其制定的行業(yè)指南中對于醫(yī)生披露患者信息的行為加以引導(dǎo),為醫(yī)療實務(wù)提供可操作性的行為準(zhǔn)則。 同時,上述協(xié)會組織也應(yīng)當(dāng)注重培養(yǎng)醫(yī)生在行醫(yī)過程中的相關(guān)法律意識,并在職業(yè)教育中增設(shè)課程加以訓(xùn)練。

當(dāng)患者存在威脅第三方的風(fēng)險且無法令其停止時,為了減少醫(yī)務(wù)人員法律上可能面臨的未知風(fēng)險、維系良好的醫(yī)患關(guān)系,最好的方式是先取得患者自身的同意,除非征求同意不具備可行性(10)征求患者同意不具有可行性的典型情形包括:(1)在患者意圖對第三人實施暴力,有理由相信尋求同意會使自己或其他人面臨嚴(yán)重傷害的風(fēng)險;(2)尋求同意可能會破壞披露的目的,例如妨礙預(yù)防、發(fā)現(xiàn)或起訴嚴(yán)重罪行;(3)必須迅速采取行動,概因沒有充足時間與病人接觸;(4)已無法與患者本人取得聯(lián)系;(5)患者本人不能完全行使同意權(quán),且無法聯(lián)系其監(jiān)護(hù)人或家屬。。 征求病患的同意,既可以通過明示的方式,也可以通過推定的方式。 當(dāng)采取明示方式時,為避免出現(xiàn)事后爭議,可通過書面形式進(jìn)行。 病患于同意聲明中應(yīng)載明同意的事項、范圍以及隱私可向何人披露等授權(quán)內(nèi)容,其文字表達(dá)應(yīng)明確而具體,不得含糊不清,不宜采用概括性條款。 當(dāng)采取推定的方式時,患者本人雖未明確同意,但可通過其行為表現(xiàn)推知其同意。 舉例來說,在相關(guān)第三人在場時,病患仍詢問醫(yī)生檢驗結(jié)果,若此時醫(yī)生當(dāng)場告知,并不違反相關(guān)保密義務(wù)。 當(dāng)然,若法律設(shè)置了強制性披露義務(wù),即便患者拒絕亦無關(guān)宏旨,醫(yī)生可徑直披露。

若無法征得患者同意,且法律上又無強制披露義務(wù)時,醫(yī)務(wù)人員是否應(yīng)當(dāng)披露病患隱私信息,須綜合考慮以下六個方面的問題:(1)披露行為對患者造成的潛在傷害或痛苦;(2)社會普通公眾對醫(yī)生的信任基礎(chǔ)是否因信息披露而產(chǎn)生動搖;(3)信息不披露對他人的潛在危害;(4)信息披露給他人及社會帶來的潛在利益;(5)待披露信息的性質(zhì);(6)在不侵犯患者隱私的情況下,是否可以避免損害發(fā)生,如果不能,披露患者隱私的最低限度是多少。

針對暴力侵害型的患者,在信息披露過程中是否需要相關(guān)執(zhí)法部門的介入,得視具體情況而定。在此,可借鑒美國明尼蘇達(dá)州的做法,即無法聯(lián)系潛在受害者時,才通知警方出面[27]。 這種做法具有如下益處:患者僅僅為犯意表示,如果直接報警恐浪費警力;在能夠聯(lián)系到第三人的情況下,將是否報警交由該第三人自行選擇,畢竟只有當(dāng)事人才更能知曉自己的真實處境,也更能做出準(zhǔn)確的預(yù)判;若患者實際上并無犯意,不直接選擇報警也有利于患者與第三人間關(guān)系的修復(fù)。 當(dāng)然,在進(jìn)行專業(yè)性判斷時,如果確實具有緊迫危險性,醫(yī)生應(yīng)當(dāng)同時做好通知執(zhí)法部門和潛在受害者的雙重準(zhǔn)備。 當(dāng)受害者可能是不特定的公眾時,醫(yī)生只能直接聯(lián)系執(zhí)法部門。

必須指出的是,即使醫(yī)生負(fù)有披露患者隱私的義務(wù),但此種信息披露也應(yīng)遵循一定的法律原則。首先是權(quán)利協(xié)調(diào)原則:當(dāng)隱私權(quán)和知情權(quán)沖突時,應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確把握公開隱私的范圍,與目的無關(guān)的隱私不應(yīng)公開,并盡量減少牽涉或者影射無關(guān)人員。 其次是比例原則:對于披露信息的尺度及數(shù)量,應(yīng)當(dāng)結(jié)合目的之實現(xiàn)、給個人或者社會帶來之利益、給患者本人帶來的傷害等多重因素進(jìn)行綜合考量,在目的、手段的關(guān)系上,必須是適當(dāng)?shù)?避免過猶不及,將不利影響限制在盡可能小的范圍和限度之內(nèi);同時應(yīng)盡量降低信息的可識別性,并在目的達(dá)成時對信息進(jìn)行脫敏處理。 再次是維護(hù)人格尊嚴(yán)原則:人格尊嚴(yán)與人權(quán)息息相關(guān),是人享有其他權(quán)利的基礎(chǔ)性前提,因此醫(yī)生披露之信息不應(yīng)成為羞辱他人人格之利器。 最后是安全性原則:應(yīng)當(dāng)確保對患者信息的收集、使用、傳遞、儲存整個鏈條環(huán)節(jié)的安全性。

一旦醫(yī)務(wù)人員做出披露或者不披露的決定,應(yīng)立即對上述流程所涉細(xì)節(jié)以及做出決定的原因加以記錄,以示已經(jīng)遵循了醫(yī)療規(guī)范的相應(yīng)要求。 這種情況下,即便醫(yī)生的判斷有誤,但其只要是遵循了行業(yè)指南而行事的,那么也應(yīng)被推定為善意。 實際上,在兒童保護(hù)的“強制報告制度”當(dāng)中,各國的做法也是類似的,即采取“善意和真誠”(good faith)的原則,只要根據(jù)自己專業(yè)知識進(jìn)行合理判斷,如果最終證明并不存在兒童受虐的問題,醫(yī)生仍可豁免法律責(zé)任,除非有相反的證據(jù)證明其具有惡意[28]。

下圖概括式地描繪了醫(yī)務(wù)人員披露患者隱私的流程,是對上述文字的一個直觀展現(xiàn)。

Tarasoff 規(guī)則下醫(yī)生信息披露流程圖

五、結(jié)語

基于患者隱私權(quán)的保護(hù),各國法律及執(zhí)業(yè)守則往往會規(guī)定醫(yī)生負(fù)有嚴(yán)格的保密義務(wù),然醫(yī)生職業(yè)之特性決定了這一義務(wù)在一定情形下應(yīng)有所突破,囿于單一的價值取向只會使醫(yī)生陷入法律與倫理的兩難——醫(yī)生出于至善之目的挽救第三人生命安全,卻同時可能承受行業(yè)紀(jì)律處罰甚至是法律風(fēng)險,另外更極易衍生防衛(wèi)性醫(yī)療,即醫(yī)生局限于依照現(xiàn)存法律行事,而罔顧社會倫理,此有悖于醫(yī)生救死扶傷之道,于社會而言恐非幸事。 而Tarasoff 規(guī)則的出現(xiàn)與適用則有利于解決醫(yī)生所面臨的上述困境,其價值取向在于消除人性中的趨利主義與冷漠主義,引導(dǎo)醫(yī)生樹立以人為本的職業(yè)觀念。 現(xiàn)下,我國民事立法與公共衛(wèi)生立法對于Tarasoff 規(guī)則的重視度明顯不夠,醫(yī)務(wù)人員信息披露義務(wù)的相關(guān)規(guī)定仍顯滯后和孱弱,本文通過對Tarasoff 規(guī)則的源起、發(fā)展及其正當(dāng)性基礎(chǔ)的論述,旨在為我國的立法與司法實踐提供一個關(guān)于責(zé)任問題以及侵權(quán)義務(wù)的性質(zhì)和來源的分析框架,為我國引入并本土化Tarasoff 規(guī)則進(jìn)行必要的理論鋪墊。