MRI與CT診斷隱匿性骨折患者臨床檢出率研究

宋傳東

（哈爾濱市第二醫院CT 室，黑龍江 哈爾濱，150056）

骨骼受到外力的沖擊作用后，失去了其完整性與連續性，即為骨折。臨床將無顯著癥狀表現的微型骨折叫做隱匿性骨折，常見于四肢骨關節，且多集中在骨髓形態、解剖結構復雜與位置隱秘的部位，如腕關節、踝關節等。組成腕關節的骨形態、大小均不相等，由此決定了其比較復雜的解剖關系，而于常規腕關節正側位平片之下，很難發現那些隱匿性骨折亦或是不完全性骨折，導致臨床發生漏診和誤診。尤其是在我國交通行業迅猛發展、人口結構老齡化特征加重的大背景之下，臨床隱匿性骨折的發病率也隨之升高。對本病的早期診斷是為臨床治療方案的制訂提供指導和參照的重要前提。X線是診斷骨折最為常用的一種方式，然而因隱匿性骨折的特殊性，進行X 線診斷很容易出現漏診、誤診的情況，導致患者病情加重。CT 檢查具有用時短、圖像顯示清晰等優點，可呈現骨與關節的三維立體結構；MRI 不僅組織分辨率較高，而且可以區分肌肉、骨骼肌韌帶，能劃分骨折類型、觀察損傷情況。本研究主要針對CT、MRI 兩種診斷技術，分析和比較其在隱匿性骨折中的具體應用，從而得到更能有效檢出隱匿性骨折的診斷方法，促進疾病的早期檢出率提升。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析2017 年5 月～2020 年5 月在哈爾濱市第二醫院擬診為四肢骨關節隱匿性骨折患者92 例的臨床資料。其中，男性49例、女性43例；年齡28～67歲，平均年齡（47.55±19.45）歲；受傷時間24～40 h，平均時間（32.00±15.34）h；就診原因：跌倒/扭傷27 例、硬物砸傷19 例、車禍傷46 例。所有患者及家屬對本研究知情同意，并簽署知情同意書。本研究經哈爾濱市第二醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

診斷標準：①有確切外傷史，以及長期運動、訓練史；②損失部位有顯著疼痛、腫脹、淤血和活動障礙等臨床癥狀及體征表現，但并不具備骨折特有體征，例如畸形、異?；顒雍凸遣烈舻?；③在常規X 線平片與普通CT 上并未發現骨折線；④經由CT 薄層掃描和圖像后處理功能能夠顯示出骨折線，在磁共振圖像上，T1WI 序列表示為骨皮質與髓腔內骨折線呈片狀、線狀或是不規則狀的低信號，并無清楚邊界，T2WI序列亦表達為骨皮質和髓腔中的低信號，四周伴有呈斑片樣的高信號，于STIR 脂肪抑制序列上的骨折線則表現出顯著高信號。

納入標準：①確切外傷史；②就診時傷處發生關節軟組織疼痛、腫脹表現，有活動受限；③常規X 線檢查并未見明確骨折線、但高度存疑；④患側既往無骨折史；⑤同時接受MRI與CT 檢查；⑥無分泌代謝性疾病；⑦未使用會影響到骨代謝的藥物；⑧臨床資料完整、準確。

排除標準：①骨折為病理性；②未完成CT、MRI 兩項檢查；③中途轉院；④臨床配合度低；⑤影像學資料不完整者。

1.3 方法

1.3.1 CT 診斷

使用螺旋CT 機（生產企業：美國GE 公司，型號：Light Speed VCT）診斷，患者取仰臥位進行檢查，參數設置分別如下：電流為110 mA、電壓為120 kV、層距為5 mm、層厚為5 mm。檢查時兩手保持朝頭側伸平的狀態，腳先進，指導檢查者深呼吸、屏氣，此時進行掃描。獲取圖像數據上傳到系統工作站，通過容積再現、多平面重建等方法處理。自橫斷面、斜面、矢狀面等進行閱片。

1.3.2 MRI 診斷

使用掃描儀（生產企業：飛利浦，型號：3.0 T）與相應配套線圈進行常規矢狀位下和冠狀位下的掃描?；颊呷⊙雠P位，針對患肢膝關節、踝關節等處做矢狀位、冠狀位與軸位的掃描，檢查膝關節時，患者仰臥位平躺，膝關節外翻10°～15°行常規檢查。SE 序列T1WI 掃描參數設置如下：TR 為600 ms、TE 為200 ms；STIR 序列掃描參數設置如下：TE 為90 ms、TR 為200 ms；T2WI 掃描參數設置如下：TE 為100 ms、TR 為4 000 ms；掃描層厚、間距、矩陣分別設置為3 mm、3.3 mm、245×245。

1.4 診斷依據

由兩名骨科醫師綜合檢查傷情等情況，作出最終統一的診斷，手術或關節鏡確診結果作為金標準。圖像觀察者委派兩名有著超過2 年臨床工作經驗的醫師，采取雙盲法觀察，即將患者姓名隨機分配給觀察醫師，且觀察醫師并不了解患者的其他臨床資料，包括既往病史與其他影像學檢查結果。隱匿性骨折診斷評價依據：CT 觀察到骨皮質連續中斷或發生骨碎片移位，骨小梁有清楚骨折線；MRI 可見骨折線為低信號，于T1WI 及T2WI 上皆表現出不規則線狀、條狀或者是網狀，T1WI 為低信號影，T2WI 呈高信號或者是低信號周圍高信號；骨小梁骨折線清楚，亦或是骨皮質連續性中斷。

1.5 觀察指標

①觀察骨折發生位置，比較CT、MRI 的檢出率，檢出率=CT/MRI 檢出例數/金標準檢出例數×100%；②記錄影像學有關指標：雙邊征、骨質破壞、充氣征、軟組織影等，檢出率=CT/MRI 檢出例數/金標準檢出例數×100%；③比較患者對檢查的滿意度，使用哈爾濱市第二醫院自制滿意度調查問卷，問卷為百分制，非常滿意為≥85 分，基本滿意為60～84分，不滿意為≤59 分，總滿意度=（非常滿意+基本滿意）例數/總例數×100%；④結合不同損傷累及部位，將各部位隱匿性骨折分成3 型：Ⅰ型為隱匿性皮質下骨折（骨皮質并未受到損傷），Ⅱ型為隱匿性骨皮質骨折，Ⅲ型為隱匿性骨軟骨骨折。

1.6 統計學分析

2 結果

2.1 臨床病理結果

92 例擬診為隱匿性骨折患者，經手術或關節鏡診斷76例（82.61%），其中腕關節骨折30 例、踝關節骨折20 例、膝關節骨折10 例、肘關節骨折9 例、肩關節骨折5 例、髖關節骨折2 例。

2.2 隱匿性骨折CT、MRI 檢出率

MRI 對隱匿性骨折的檢出率較CT 檢出率高，具體數據表現為MRI 檢出準確率94.74%高于CT 檢出準確率72.36%（P＜0.05）。見表1。

2.3 主要影像學指標檢出率

在76 例明確診斷的隱匿性骨折中，MRI 檢查對雙邊征、骨質破壞、充氣征及軟組織影主要影像學指標的檢出率均顯著高于CT（P＜0.05）；具體數據表現在CT 的雙邊征、骨質破壞、充氣征、軟組織影檢出率分別為67.39%、66.30%、65.22%、63.04%，MRI 的雙邊征、骨質破壞、充氣征、軟組織影檢出率分別為78.26%、77.17%、79.35%、76.09%。見表2。

2.4 患者對檢查滿意度的比較

在接受檢查的92 例患者中，患者對CT 方法的滿意度較對MRI 方法的滿意度低，組間數據差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.5 隱匿性骨折的MRI 表現

隱匿性骨折于MRI 的T1WI、T2WI 上均呈現為低信號帶，具體分型：Ⅰ型患者53 例，觀察到骨折線并不清晰，骨皮質、軟骨未受累及，T1WI 為低信號表達，T2WI 序列為片狀高低混雜信號，STIR 像為明顯的高信號，較于其他序列更為顯著；Ⅱ型7 例，觀察到線狀、放射狀等低信號影，牽及至骨皮質，骨皮質低信號帶中斷；Ⅲ型10 例，關節軟骨骨折、斷裂骨折線以及軟骨形態不規則，或見臨近關節軟骨為缺損表現。

3 討論

四肢作為人體活動、承重不可或缺的組成部分，相較于身體其他部位更容易發生骨折。由于骨關節結構較大、骨折不徹底、骨折線的顯示不夠明顯，常規X 線片檢查很難顯示出骨折線與移位情況，而CT、MRI 則是臨床兩種應用比較廣泛的骨折診斷方法。

CT 通過容積式的采集方法完成診斷，CT 檢查有掃描迅速、范圍廣及分辨率高等應用優勢，可規避解剖結構帶來的重疊影響，明確顯示骨折發生部位及四周骨碎片影，為臨床診斷提供豐富的參考信息。但是CT 診斷的骨折平面透亮度低，對骨折線走形成像效果差，這是其診斷局限所在。

MRI 亦是診斷隱匿性骨折的常用方法，無論是對軟組織、軟骨還是骨骼都有很高的分辨率，可以清晰顯示出骨折發生位置，并提供其形態與四周軟組織損傷情況，并且通過圖像重建，可在多層面下提供骨碎片與骨折線信息，能使臨床醫師良好和全面地了解骨折發生位置、波及范圍、病灶四周軟組織受損情況，由此有效判斷、定位骨折位置。MRI 檢查利用T1WI、T2WI 產生的變化來觀察骨顯像信息，若出現骨皮質T1WI 表現為條線狀低信號、不規則線狀情況，或者是T2WI 表現為高信號，那么就可以確診為隱匿性骨折。

本研究顯示，MRI 較CT 對隱匿性骨折的臨床檢出率更高，尤其是在踝關節隱匿性骨折的檢出率上，因該處存在較多重疊，CT 檢查在此便體現出其診斷局限性，很難確切顯示骨折信息。而MRI 則能良好地顯示出隱匿性骨折雙邊征、充氣征、軟組織影等影像學指標信息，快速定位骨折位置，有效避免關節結構重疊造成的診斷影響，清晰顯示出隱匿性骨折的骨折線走向與移位，為臨床醫師做出準確判斷提供可靠的信息依據。分析MRI 在隱匿性骨折中的診斷價值高于CT 原因有以下幾點：①CT 在診斷骨折線走行方面有著一定難度，然而MRI 通過多序列的診斷方式，可以動態觀察骨折線位置；②MRI 可以清晰顯示出血及骨髓水腫信號信息，提高了診斷準確率；③當隱匿性骨折伴有骨質疏松等征象時，想要通過CT 進行診斷，有一定難度；④針對脛骨上端等部位的骨折進行MRI 檢測有著獨特優勢。

王楊的研究結果顯示，CT 檢出隱匿性骨折、關節腔積液、骨髓水腫、關節面軟骨破損及水腫、韌帶損傷、半月板軟 骨 損 傷 率 為53.30%、40.00%、0.00%、0.00%、0.00%、0.00%，MRI 檢出率為100.00%、90.00%、40.00%、30.00%、33.30%、26.70%，由此得出結論，MRI 診斷隱匿性骨折的準確率比較高，針對疑似隱匿性骨折者可通過CT 實施MPR 成像處理，扁骨或者不規則骨的隱匿性骨折則需要進行MRI 檢查。可見，MRI 在隱匿性骨折中的診斷價值得到了廣泛認可。綜上所述，MRI 與CT 診斷隱匿性骨折時，MRI 的臨床檢出率更好，可清晰顯示出骨折影像學特征，建議作為檢查首選。