飲食指導聯合心理干預對門診就診老年糖尿病患者治療依從性及生活質量的影響

李 艷

（慶陽市人民醫院門診部，甘肅 慶陽，745000）

世界衛生組織將年齡≥65 歲定義為老年，按此標準，截至2016 年，我國老年人口數目達到1.5 億。老年人是糖尿病的好發人群，隨著老年人口基數增加，老年糖尿病患者數目隨之增加，因此，老年人是糖尿病防治的重點人群。在糖尿病治療與管理中，飲食和運動療法是基石，而治療依從性是先決條件。與年輕人不同，老年人通常戶外活動較多，他們多樂于散步、打太極拳、跳廣場舞等，一般能夠保證足夠的運動量。然而，糖尿病飲食有著比較嚴苛的原則，他們在飲食上的問題更突出。糖尿病飲食與治療依從性互為因果關系，一方面，患者一開始依從性就不高，不遵循糖尿病飲食原則；另一方面，患者起初愿意遵循糖尿病飲食原則，但由于無法將理論知識很好地轉化為實踐，導致膳食結構不合理，從而使血糖控制不佳，患者的負面情緒多，最終依從性降低。調查顯示，糖尿病患者飲食自我管理的知信行狀況并不樂觀。本研究旨在探討飲食指導聯合心理干預對老年糖尿病患者治療依從性及生活質量的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021 年3 月～2021 年12 月在慶陽市人民醫院就診的600 例老年糖尿病患者的臨床資料，根據護理方法的不同分為研究組和對照組，每組300 例。研究組：男173例，女137 例；年齡66～82 歲，平均年齡（72.39±4.06）歲；病程5～12 年，平均病程（8.33±2.30）年。對照組：男188例，女112 例；年齡68～81 歲，平均年齡（71.64±5.33）歲；病程4～15 年，平均病程（8.92±2.43）年。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經慶陽市人民醫院醫學倫理委員會審批。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①經二級及以上醫院明確診斷為2 型糖尿病；②年齡≥65 歲；③患者或其配偶、照顧者會使用微信。

排除標準：①1 型糖尿病、妊娠期糖尿病等其他糖尿病類型；②合并糖尿病急性并發癥；③合并慢阻肺、哮喘、腫瘤、卒中后遺癥等其他慢性疾病；④有精神障礙性疾病。

1.3 方法

對照組接受常規健康教育，教育的形式包括發放宣傳手冊、集體授課及根據患者的生化指標檢測結果進行“一對一”針對性教育，教育的基本內容包括2 型糖尿病的發病機制、自然進程、急慢性并發癥、膳食營養及運動治療的一般原則、口服降糖藥和胰島素的使用、自我血糖監測、低血糖的表現與預防、足部護理、糖尿病自我管理的重要性、情緒管理等。

研究組在常規健康教育基礎上予以精細的飲食指導及心理干預。教會患者如何簡練地使用糖尿病日記本，記錄的內容包括每天的飲食、運動、用藥及低血糖情況以及每隔2～3 d 指尖末梢血糖自測情況等。每周患者門診隨訪一次，醫生查看糖尿病日記本，對本周的依從性作一個小總結，根據具體情況分為“完全遵醫”與“不完全遵醫”，并做好記錄。

（1）研究組精細飲食指導的方法：以7 d 為1 個周期，第1 個周期由護士在遵循糖尿病飲食的原則下，根據患者的身高、體質量、勞動強度計算每日總熱量，按患者的飲食愛好設計每日三餐及加餐的食譜，清楚標注食物的種類和攝入量，共25 套食譜。第1 個周期為患者及家屬學習的過程，第2 個周期即為患者及家屬實踐的過程，自己獨立設計食譜。第1個周期結束后，邀請患者加入“老年2 型糖尿病膳食營養指導”微信群，并采取“找好朋友”的形式，讓病友兩兩之間組成一個小組，在昵稱上做好標注。患者每日將三餐進食情況以文字、圖片的形式發到微信群中，“好朋友”之間相互檢查對方的飲食是否合理。護士每天在群內隨機抽查，每周隨訪時通過糖尿病日記本查看飲食搭配是否合理，若不合理，則需要對患者及其“好朋友”進行共同教育，并繼續進行第3 個周期的“找好朋友”（需更換好朋友），以此類推。若患者的飲食搭配合理，則無需進行第3 個周期的“找好朋友”。

（2）心理干預的方法：首先對患者進行訪談，時間15～20 min，不過多地進行引導和暗示，讓患者自由講述，了解他們從發現糖尿病以來的心理變化與應對方式，最后總結患者的心理特征及需求，并制訂個體化的心理干預計劃。針對有明確需求的患者，從其需求出發，與家屬或（和）社會協作盡量滿足患者需求。針對有焦慮、抑郁的患者，通過演講、討論、聯誼活動等方法幫助其樹立疾病治愈的信心，激發對生活的熱愛。針對有恐懼的患者，通過正性暗示等方法使患者產生積極向上的心態，克服恐懼。

兩組患者均完成干預，干預時間為3 個月。

1.4 觀察指標

①兩組患者干預前后血糖和HbA達標率比較：分別在干預前后測定空腹血糖（FPG）、餐后2 h 血糖（2 h PG）及糖化血紅蛋白（HbA）水平。控制目標：FPG 為4.4～7.0 mmol/L，2 hPG 為＜10 mmol/L，HbA為＜7.0%。達標率= 達標例數/總例數×100%。

②兩組患者干預后治療依從性比較：由于干預前患者的依從性無法客觀評價，僅評價干預后的依從性，根據患者糖尿病日記本的反饋情況，在12 周內“完全遵醫”的比例為100%為依從性優，70%～99%為依從性良，＜70%為依從性差。依從性=（優+良）例數/總例數×100%。

③在干預前后采用癥狀自評量表（SCL-90）評估情緒狀況，共10 個因子，包括軀體化、抑郁、焦慮、敵對、恐懼、偏執、強迫癥狀、人際關系敏感、精神病性及其他，每項滿分100 分，評分越高表示癥狀越嚴重。

④采用世界衛生組織生存質量測定量表簡表（WHOQOLBREF）評估生活質量：包括4 個維度，生理、心理、環境、社會，共26 個條目，每個條目1～5 分，得分越高則生活質量越好。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者干預前后血糖和HbA1c 達標率比較

干預前，兩組患者的FPG、2 hPG、HbA達標率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者的FPG、2 hPG、HbA達標率明顯提高，差異有統計學意義（P＜0.05），研究組明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者干預后治療依從性比較

研究組治療依從性93.67%，明顯高于對照組的84.33%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者干預前后SCL-90 評分比較

干預前，兩組患者SCL-90 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者SCL-90 評分有不同程度降低，研究組明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組患者干預前后QOL-BREF 評分比較

干預前，兩組患者QOL-BREF 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者的QOL-BREF 評分均明顯提高，差異有統計學意義（P＜0.05），研究組明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4 和圖1。

3 討論

3.1 干預后研究組患者的治療依從性明顯提高

治療依從性差是老年糖尿病患者治療與管理中的主要障礙之一。基于北京大學中國衛生經濟研究中心發布的數據分析顯示，社區2 型糖尿病患者飲食、用藥及自我血糖監測依從性好的比例分別為66.3%、23.48%、7.02%，總體的治療依從性較差。本研究結果顯示，研究組治療依從性93.67%，明顯高于對照組的84.33%，原因分析如下：①在飲食方面，飲食治療對血糖控制十分重要，在能量、蛋白質、碳水化合物、脂肪、膳食纖維、微量營養素、鈉等方面的攝入量都有明確的要求，需要根據身高、體質量及體力勞動計算每日總熱量，并精確蛋白質、脂肪、碳水化合物等的比例。常規宣教重于理論知識的傳授，老年患者普遍學歷不高，往往無法將學習的理論知識轉化到日常生活中。調查顯示，糖尿病患者即便接受了飲食指導，仍然有很多患者不會合理搭配營養，不會運用食物交換份法。老年患者在飲食方面缺乏足夠的支持，無法做到合理飲食，血糖控制不達標，甚至出現急慢性并發癥。長此以往，患者治療信心下降，對醫護人員的信任降低，治療依從性自然變差。研究組接受精細飲食指導，不僅能從醫護人員那里獲得具體的食譜，而且還通過獨立設計食譜及“找好朋友”的方法，深入理解糖尿病膳食營養治療的原則，鍛煉合理搭配膳食的能力。這樣一來，患者不僅了解糖尿病飲食知識，也掌握了合理飲食的技巧，不再為到底如何飲食而煩惱，負面情緒減少，治療依從性自然提高。②在情緒方面，情緒對治療依從性具有直接影響。受年齡、學歷、經濟條件、病程、合并癥、未達到降糖目標等多方面因素的影響，老年糖尿病患者容易出現負性情緒，其中以焦慮、抑郁最突出，約25%的糖尿病患者存在抑郁。常規宣教往往是例行公事，缺乏個體化心理干預。中國2 型糖尿病防治指南（2017年版）指出在糖尿病患者治療全程需重視其心理評估，并予以完善的干預。干預后研究組SCL-90 評分明顯降低，且優于對照組。可見研究組在進行心理干預后，情緒狀況得到明顯改善，有利于提高依從性。③在情感方面，溝通不足是當下醫患之間存在的突出問題。常規宣教通常為知識的單向傳授，醫患之間缺乏有效溝通，導致患者對醫護人員缺乏了解，心目中對醫護人員的印象不佳，信任度不高，從而導致治療依從性低下。而在精細飲食指導與心理干預這個過程中，醫患之間的溝通大大增加，有助于增加醫患之間的彼此了解，從而形成良好的醫患關系。在情感上，患者對醫護人員更加信任，從而增加治療依從性。

3.2 干預后研究組患者的生活質量明顯提高

改善糖尿病患者的生活質量是糖尿病治療的目標之一。研究組的生活質量高于對照組，原因分析如下：生活質量的高低與生理、心理及社會多個層面有關。在心理上，研究組患者的負性情緒減輕。在生理上，研究組患者的FPG、2 hPG、HbA達標率明顯提高，說明病情得到滿意控制，出現糖尿病急慢性并發癥的風險降低。糖尿病患者在生理及心理上均得到改善，其生活質量自然而然提高。

綜上所述，優化老年糖尿病患者的健康教育形式，將飲食指導和心理干預從泛化到細化轉變，突出人文關懷，對提高老年糖尿病患者的依從性及生活質量具有重要作用。