中國兒童營養包的供給路徑及優勢與挑戰分析

楊明芳，孫一諾，馬繼炎，張開宣，郭巖，黃旸木

摘要：目的：梳理中國兒童營養包的供給路徑，分析不同供給路徑的優勢與挑戰，探索中國兒童營養包未來可持續供給的可能路徑。方法：對參與過營養包供給的政府機構、國際組織、慈善基金會、學術機構、私營機構等的關鍵知情人進行一對一深入訪談或焦點小組訪談，采用滾雪球抽樣直至信息飽和，運用主題框架法對訪談資料進行編碼、歸類和總結。結果：中國兒童營養包經歷了公益捐贈、政府集中供給和市場銷售3種供給路徑。其中，公益捐贈具有靈活性和創新性的優勢，但供給規模和影響力較小;政府集中供給在傳遞科學喂養知識、控制成本和保證質量方面具有顯著優勢，但免費供給范圍的劃分缺乏精準性，基層醫療機構負擔較重且激勵機制有待完善;市場銷售有利于滿足人群的多樣化需求，但分配公平性、產品的市場競爭力及兒童看護人的購買積極性方面存在挑戰。結論：營養包的3種供給路徑存在不同的優勢與挑戰，現階段的營養包供給仍應以政府集中供給為主，但應適時調整免費供給的劃分標準，減輕基層醫療機構的工作負擔并加強激勵機制;與此同時，營造良好的市場環境以促進市場銷售，制定價格參考標準或向貧困家庭提供適額補貼，并鼓勵公益捐贈形式的營養包供給，為探索復合型的營養包供給模式提供參考。

關鍵詞：營養包;供給路徑;優勢與挑戰

嬰幼兒時期是決定一生營養與健康狀況的關鍵時期，這一時期的營養不足不僅會影響體格生長和認知發育，還可導致成年期學習和工作能力下降、慢性疾病患病風險增加[12]。造成嬰幼兒時期營養不足的重要原因之一是輔食喂養不合理，包括輔食種類單一、能量密度低、添加不及時、順序不合理等[34]。為改善貧困地區兒童輔食喂養和營養狀況，中國科學家于2001年研發了一種兒童輔食營養補充品，名為營養包。營養包以大豆粉為食物基質，富含維生素和礦物質，可以有效改善嬰幼兒貧血和促進生長發育[56]。經科學研究證實改善兒童健康的有效性后，營養包首先以公益捐贈的形式供給，覆蓋地區包括多個省市。此后，政府提供經費進行營養包的集中供給，并逐步擴大供給范圍至所有原國家級貧困縣。與此同時，經市場銷售的營養包也已遍布全國各地[7]。當前，營養包主要以政府集中供給為主。本研究運用定性研究方法，對中國兒童營養包的不同供給路徑及其主要優勢與挑戰進行了系統梳理，以探討中國兒童營養包未來可持續供給的可能路徑。

1對象與方法

1.1調查對象

本研究的調查對象為來自政府機構、國際組織、慈善基金會、私營機構及學術機構的曾經或正參與營養包供給的關鍵知情人。采用滾雪球抽樣法，遵循信息飽和原則，最終納入36名訪談對象，包括14位來自國家和省級政府機構的人員、3位來自國際組織的人員、3位來自慈善基金會的人員、10位來自6家營養包企業的管理人員、6位來自學術機構的人員。

1.2調查方法和內容

采用半結構式訪談法收集資料，訪談形式為一對一深入訪談或焦點小組訪談，訪談內容為營養包供給路徑的發展歷程，以及不同供給路徑的優勢與挑戰。訪談在獨立安靜的環境下進行，由統一培訓的調查人員主持，在征求參與人員同意的情況下，由調查人員對訪談進行錄音。訪談結束后，將訪談錄音逐字轉錄和校對，然后使用質性分析軟件Nvivo 11.0對訪談資料進行編碼、歸類和總結，并構建主題框架（表1）。

2結果

2.1中國兒童營養包的供給路徑

2.1.1公益捐贈2008—2012年期間，營養包首先由國際組織、慈善基金會等以公益捐贈的形式向貧困農村地區免費供給，這期間共有十余個公益捐贈的試點項目，涉及陜西、貴州、青海等多個省份，單個項目的覆蓋范圍從幾個縣到幾十個縣不等。項目實施時間普遍較短，大部分在半年到一年之間。截至目前，仍有一些營養包的公益捐贈項目在開展，如中國發展研究基金會的一元營養包項目等，但數量相對較少。

2.1.2政府集中供給2012年起，營養包的供給路徑進入新階段，由原衛生部與全國婦聯共同啟動了貧困地區兒童營養改善項目，在全國多個省市進行更大范圍的供給。中央財政提供專項補助經費，各省開展營養包招標采購，利用婦幼衛生系統進行項目管理，最終由鄉鎮衛生院或村衛生室將營養包發放至兒童看護人。項目自實施以來，覆蓋范圍逐漸擴大，截至2019年，已實現了在832個原國家級貧困縣的全覆蓋。

2.1.3市場銷售近年來，一些營養包企業還通過醫院營養科、村衛生室、母嬰店、電商渠道等進行營養包的市場銷售。企業通過市場銷售的營養包一般適用月齡范圍更大、產品種類和口味更豐富、添加的成分也比政府集中采購的營養包更多。然而，當前營養包的市場規模較小，各企業經市場銷售的營養包占總生產量的比例較低。

營養包不同供給路徑的特點總結見表2，其中，公益捐贈的持續時間最長，但覆蓋人數較少;市場銷售持續時間較短，覆蓋人數也較少;政府集中供給依托基層醫療機構發放營養包，覆蓋人數最多。

2.2中國兒童營養包不同供給路徑的優勢與挑戰

2.2.1公益捐贈（1）優勢。一方面，在公益捐贈中起主導作用的慈善基金會等相較于政府具有組織和運行的靈活性優勢，在程序審批、資金使用、開展行動等方面都更為自由，開展行動的速度更快。這一優勢使公益捐贈成為營養包的首個供給路徑，并在后期成功撬動政府資金，推動營養包供給成為國家層面的政策。另一方面，以公益捐贈形式進行的營養包供給通常不局限于營養包本身，而是拓展項目內容，實現多種干預措施的整合，為今后的整合型婦幼干預項目提供試點和借鑒，如中國發展研究基金會于2009、2010年在青海、云南等地發放營養包的同時，還為孕婦提供營養素片，并設立“媽媽學?！?，為孕婦和嬰幼兒母親提供營養知識培訓，實現了營養干預的整合。（2）挑戰。公益捐贈的供給路徑規模和影響力較小。受資金和其他資源限制，國際組織和慈善基金會開展的營養包干預項目覆蓋范圍和持續時間都遠不及政府主導的供給。因為此類組織機構一般需要依靠公開募捐獲得資金，該過程具有較大的不確定性，一旦陷入資金困境，就會影響營養包供給的效率和可持續性。

2.2.2政府集中供給（1）優勢。首先，政府集中供給路徑以婦幼衛生網絡為依托，在營養包供給的同時實現了科學喂養知識的傳遞。鄉鎮衛生院一般利用體檢、疫苗接種日、趕場天等開展營養包的宣傳活動，村醫或村保健員則在發放營養包時對每一位家長進行健康教育，不僅告知其營養包的營養成分、食用方法，還會針對兒童輔食添加的原則、方式進行指導，有利于營養包的有效食用和兒童看護人輔食喂養知識的提高。其次，政府集中供給這一路徑能夠通過政府采購的手段實現“以量換價”和保障產品質量的雙重效果。當前政府統一采購的營養包與企業在市場上售賣的營養包成分配比雖略有不同，但政府采購的營養包價格遠低于市場定價水平，達到了“以量換價”的效果，且政府招標采購對產品質量進行嚴格把控，部分省份在營養包的招標采購規則中設置了懲罰性的條款，如評價函差或由于質量問題召回產品的企業將無法在次年投標等，在很大程度上保障了產品質量。（2）挑戰。一方面，當前政府集中供給的挑戰在于以地區作為免費供給范圍的劃分標準可能無法涵蓋非貧困地區的弱勢群體。隨著我國脫貧攻堅行動的順利完成和國民經濟水平的提升，營養包免費發放地區可能存在收入較高或者兒童營養狀況較好的家庭，這些家庭可能會自主購買其他兒童輔食營養補充品，從而導致不必要的浪費或者“搭便車”現象;而非貧困地區存在的收入較低或者兒童營養狀況較差的家庭，獲取渠道有待完善。另一方面，為更好地確保營養包產品可及和依從性，發放營養包的基層醫療機構工作人員的常規工作不僅包括到鄉鎮衛生院領取營養包、向兒童看護人發放營養包，同時還負責健康教育、隨訪、數據上報等，工作負擔較重，但多數省份沒有設置對營養包相關工作的專項補貼或激勵。雖然部分省份嘗試了評優、績效等多種形式激勵基層工作者，但各地激勵措施差異較大，缺乏整體統籌。

2.2.3市場銷售（1）優勢。首先，營養包存在一定的市場需求。近年來，營養包受到了城市和農村地區兒童看護人的接受和認可，城市地區的一些兒童看護人想讓兒童食用營養包，農村地區的一些兒童看護人則希望延長營養包的食用時間到36月齡等。市場銷售能夠滿足這部分兒童看護人的購買需求。其次，市場銷售能夠激發企業對營養包產品研發創新的動力，有利于滿足兒童看護人的多樣化需求。目前，政府集中供給的營養包種類單一，而兒童看護人對營養包的口味、性狀、成分等的需求呈現多樣化的特點。市場銷售的方式能夠激勵營養包企業進行產品研發創新，以用戶需求為導向進行產品的改良。（2）挑戰。首先，市場銷售的供給路徑更注重效率而缺乏公平性，甚至可能使營養包失去公共產品的屬性。中國雖已在脫貧攻堅行動中取得勝利，但仍有許多貧困家庭收入水平較低。低收入群體會首先滿足家庭的溫飽問題，無力承擔營養包的費用，而這部分家庭可能恰好是最需要營養包的家庭。其次，雖然營養包近年得到部分兒童看護人的關注，但經市場銷售的營養包與同類產品如兒童配方奶粉等相比仍缺乏知名度和市場競爭力。許多兒童看護人對營養包的接受和認可程度不足，缺乏購買營養包的積極性和主動性。

3討論

在過去20年中，中國兒童營養包經歷了公益捐贈、政府集中供給和市場銷售3種供給路徑，營養包的覆蓋范圍逐漸擴大。公益捐贈是我國營養包的第一種供給路徑，探索、完善和總結了適合推廣的政策解決方案，為營養包供給從科學研究到全國性政策的轉換提供了過渡。許多國家如蒙古、吉爾吉斯斯坦等的大規模兒童輔食營養補充品干預項目也都是從公益捐贈形式開始[8]。但這種供給路徑的規模和影響力通常較小，因為主導公益捐贈的主體通常具有非盈利屬性，資金來源單一，籌款方式被動，難以長期負擔公共產品大規模供給所需的資金成本[9]。目前，我國已完成從試點到國家政策的過渡，未來的目標應當是促進營養包供給的可持續性，因此不建議將公益捐贈作為主要的供給路徑，但可將其作為一種補充方式，使其充分發揮在干預措施整合和創新等方面的優勢。

我國營養包政府集中供給路徑注重對兒童看護人的健康教育，并利用政府采購這一手段保障了營養包的價格和質量。前者體現出了這一供給路徑在社會和行為改變溝通（Social and Behavior Change Communication，SBCC）方面的優勢，這樣的干預形式在烏干達、津巴布韋等許多發展中國家也都取得了良好的效果[1012];后者則使營養包干預具有良好的成本效益比，成為一套有利于廣大貧困群體的營養干預方案[13]。對于免費供給范圍的劃分缺乏精準性這一問題，我國可參考其他國家類似的營養干預政策的做法，對可接受服務的人群進行更為精確和嚴格的限定，如美國為孕婦、哺乳期婦女及5歲以下兒童設立的WIC援助項目（The Special Supplemental Nutrition Program for Women，Infants and Children），對申請援助的家庭收入水平做出限制，必須低于聯邦貧困水平的185%[14]。對于基層醫療機構的工作負擔問題，近幾年我國鄉村醫生流失比例大、離職意愿高、老齡化等問題逐漸嚴重[15]，基于我國實際情況，應動員村委會、村婦聯等基層力量，減輕基層醫療機構的工作負擔，并為其爭取工作經費或其他激勵措施，提高工作效率和積極性。

營養包的市場銷售有利于減輕政府的財政負擔，滿足人群的多樣化需求。隨著我國國民經濟水平逐步提升，居民生活條件不斷改善，市場銷售是營養包未來供給路徑發展的必然趨勢。然而，市場銷售這一供給路徑弱化了營養包的公共產品屬性，不利于低收入群體的獲取，而低收入群體通常面臨更高的貧血風險[16]。另外，目前營養包的市場銷售情況不樂觀，產品缺乏市場競爭力，消費者缺乏購買積極性，國際上的很多生產企業也認為兒童輔食營養補充品的市場缺乏吸引力，因此其大多專注于通過公共部門的渠道供貨[17]。在此情況下，我國應為營養包的市場銷售創造良好的制度環境和社會營銷環境，提高企業對市場銷售的積極性，同時采取措施保障低收入群體的利益。

基于以上分析，現階段營養包仍應以政府集中供給為主，在當前基礎上根據我國國民經濟發展水平適時重新制定免費供給的劃分標準。首先，可考慮向小月齡兒童、貧困家庭的兒童、貧血或生長遲緩的兒童免費發放;動員村委會、村婦聯等共同參與營養包的發放、健康宣教等相關工作，以減輕基層醫療機構的工作負擔。其次，鼓勵營養包企業的市場銷售及對營養包進行成分、性狀等方面的研發創新;同時，政府應當為營養包的市場銷售創造良好的制度環境和社會營銷環境，提高企業的生產積極性及產品的認可度，并制定營養包產品的價格參考標準，或向貧困家庭提供適額補貼，避免因經濟原因阻礙營養包的普及。最后，鼓勵國際組織、慈善基金會等通過公益捐贈進行營養包的供給，鼓勵相關機構制定營養包供給的長期規劃和策略，并發動社會各界對其進行資金、技術等多方面的支持，拓展項目內容，實現多種干預措施的整合，為今后的整合型婦幼干預項目提供試點和借鑒。

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Chinese Yingyangbao’s Supply Pathway and Analysis of Strengths and Challenges

YANG Mingfang，SUN Yinuo，MA Jiyan，ZHANG Kaixuan，GUO Yan，HUANG Yangmu

（Department of Global Health，School of Public Health，Peking University，Beijing 100191，China）

Abstract：ObjectiveTo summarize the supply pathways of Chinese Yingyangbao（YYB） and analyze the advantages and challenges of different supply pathways，and to explore possible pathways for sustainable supply of Chinese YYB.MethodOnetoone interviews or group interviews were conducted with key informants from the government，international organizations，charitable foundations，enterprises and academic institutions who had participated in YYB supply.Snowballing sampling was used until information is saturated.Thematic framework was performed to code，classify and summarize the interview data.?ResultThere have been three pathways for Chinese YYB supply successively including charitable donation，governmentcentralized supply and market sales.The supply way of charitable donation is flexible and innovative，but the scale and influence are limited.Governmentcentralized supply has significant advantages in transferring scientific feeding knowledge，controlling cost and ensuring quality，but the division of free supply scope lacks precision，the work burden of primary medical institutions is heavy and the incentive mechanism needs to be improved.Market sales is conducive to satisfy the diverse needs of the population，but there are challenges in distribution fairness，market competitiveness and purchasing enthusiasm of child caregivers.Conclusion There are different advantages and challenges in the three supply pathways of Chinese YYB.At the present stage governmentcentralized supply should still be the main supply way，but the classification standard of free supply should be adjusted timely，and primary medical institutions should be relieved of workload and given incentives; create a good market environment to promote market sales，improve product recognition，and establish price reference standards or provide adequate subsidies to poor families; encourage the supply in the form of public donation，and provide reference for the exploration of compound supply pathway.

Keywords：Yingyangbao; supply pathway; strength and challenge