早期營養干預策略對膿毒癥患者喂養不耐受發生影響的研究進展

高婷，趙梅

摘要：目的：綜述了不同腸內營養制劑方案的選擇、添加特殊營養成分、中藥治療、早期胃腸康復治療、床旁超聲動態監測技術以及腸內營養耐受性的管理方案對降低膿毒癥患者喂養不耐受 （FI）發生的研究進展，為膿毒癥患者FI的預防管理提供科學依據。方法：總結有關膿毒癥患者FI早期營養干預策略的研究性論文、綜述及書籍等。結果：不同的早期營養干預策略的優缺點各異。結論：重癥醫護人員需要加強對現有早期營養干預策略應用效果的對比研究，重視對有效新方法的總結與推廣應用，不斷改進喂養策略， 保證腸內營養的順利實施， 降低FI的發生率。

關鍵詞：膿毒癥;腸內營養;喂養不耐受;胃腸功能障礙;干預

近年來，隨著臨床對膿毒癥病理生理、診斷標準以及干預方案的不斷深入及持續改進，膿毒癥患者的臨床預后逐漸改善，其中營養干預占有重要地位[1]。因胃腸道在膿毒癥患者病情進展過程極易被損傷，會導致在腸內營養實施過程中喂養不耐受（FI）發生的風險增高。據統計，膿毒癥患者FI發生率高達30.5%～65.7%[2]，FI不僅限制患者的營養攝入，而且還影響患者的臨床預后[3] 。因此，早期采取有針對性的干預措施，降低FI發生的風險，對改善膿毒癥患者的營養狀態及預后具有重要作用[4]，但目前不同的早期干預策略存在一定爭議。文章就不同的早期營養干預策略對降低膿毒癥患者FI發生的影響方面研究進展進行綜述，旨在為重癥醫務工作者在臨床實際工作中降低FI發生率，早期達到喂養目標提供科學依據。

1膿毒癥患者FI發生的機制

營養治療是膿毒癥患者治療的重要手段，尤其是早期腸內營養（EEN）支持治療，對改善膿毒癥患者胃腸道功能、減少膿毒癥患者的繼發性感染、促進營養目標早日達成及縮短住院時間等起著至關重要的作用[5-9]。然而，細菌和內毒素移位本身是膿毒癥發生的病理機制之一，由此引起腸道致病微生物的增加，腸黏膜受損后，移位的細菌、內毒素和腸源性細胞因子等被迫釋放入血，引起全身炎癥反應，加重胃腸道損傷[10]，形成惡性循環，導致腸液正常調節機制紊亂及水電解質的吸收障礙，從而導致在腸內營養實施過程中易出現FI[11]。膿毒癥導致的胃腸功能障礙繼發胃動力不足及胃排空遲緩，使膿毒癥患者面臨著獨特的營養挑戰。目前，膿毒癥患者營養干預策略多采取保護胃腸道屏障、促進腸道蠕動、清除腸道炎癥介質及毒素、減輕胃腸道水腫、增強腸道免疫力等手段[12]，防治膿毒癥患者胃腸功能障礙繼續發展，降低其病死率。

2早期營養干預策略

2.1腸內營養制劑類型的選擇

由于膿毒癥患者易發生急性胃腸損傷，腸內營養制劑類型的選擇也一直是臨床關注的熱點。（1）序貫式腸內營養制劑方案：膿毒癥患者早期因胃腸道功能受損需要在腸內營養實施起初，通過給予適量糖鹽水或溫開水等低滲性非營養制劑，不僅利于腸道復蘇和消化吸收，而且可以降低FI的發生率[13]。后續再根據個體喂養耐受性和營養需求序貫式給予腸內營養制劑。研究證明，序貫式給予腸內營養制劑方案相較全程給予單一腸內營養制劑方案可以更好地提高患者喂養耐受情況，更早達到喂養目標[14]。（2）微生態免疫營養制劑：在腸內營養標準配方的基礎上，添加如低聚半乳糖、低聚甘露糖等能夠調控腸道內環境紊亂、改善機體免疫功能的營養制劑，對維持腸道酸堿平衡、提高喂養耐受性及增強腸道免疫力有積極作用。研究表明[15]，膿毒癥腸功能障礙患者在實施常規腸內營養方案基礎上添加特殊免疫營養制劑，有利于改善機體免疫功能，提高了膿毒癥患者喂養耐受性和營養治療安全性。因此，通過微生態免疫營養制劑提供特殊營養底物是膿毒癥患者營養支持安全保障的選擇。（3）脂肪改良腸內營養制劑：研究表明，含肉堿、?；撬岬闹靖牧寄c內配方可提升重癥患者的喂養耐受性，早日實現喂養達標率[16]。

2.2腸內添加膳食纖維

薈萃分析顯示[17]，添加可溶性膳食纖維在危重癥患者病情穩定情況下可減少腹瀉的發生率，這一點也被其他研究證實[18]。膿毒癥患者在標準腸內營養配方的基礎上添加膳食纖維能夠促進腸道功能恢復，維護腸粘膜屏障，調控腸道微生態的失衡，降低腸道炎癥水平及FI的發生率，這表明，與未添加膳食纖維的腸內營養制劑相比，添加膳食纖維在提升膿毒癥患者胃腸耐受性和抑制炎癥水平方面更有優勢。

2.3腸內添加谷氨酰胺

近年來， 臨床上逐漸關注免疫營養在膿毒癥患者治療及預后中的作用。谷氨酰胺是腸粘膜細胞新陳代謝所必需的營養底物。谷氨酰胺因常溫下性質不穩定，臨床運用較為困難，目前臨床上主要采用丙氨酰谷氨酰胺來進行補充治療;丙氨酰谷氨酰胺是重癥患者較為常用的一類免疫營養劑，早期外源性補充谷氨酰胺可優化腸道屏障結構、提升喂養耐受性、提高機體抗氧化能力及增強機體免疫功能[19-21]。通過對膿毒癥患者早期應用丙氨酰谷氨酰胺聯合腸內營養支持治療，能夠提高喂養耐受性、改善患者營養學指標，提高患者免疫功能，并對炎性反應也具有一定抑制作用，且該營養干預方式對減少膿毒癥并發癥發生方面也有積極作用，最終改善患者的預后[22-24]。

2.4預防性應用促胃腸動力藥物

膿毒癥患者FI發生的主要原因在于胃腸動力不足，進而引起胃排空遲緩。促胃腸動力藥物是臨床改善胃腸動力不足，預防FI發生常用的基本措施。促胃動力藥主要作用機制是推進胃腸蠕動，減少細菌滯存時間，對改善危重患者胃輕癱具有重要作用。國外學者發現[25]，預防性應用促胃腸動力藥物可以降低 FI的發生率?！稓W洲臨床營養和代謝學會重癥監護病房營養指南（2019）》建議[26]，促胃動力方案可以單一使用紅霉素或胃復安，也可以聯合使用胃復安與紅霉素進行治療。但不同的促胃腸動力藥物其作用機制有所不同，對胃腸道作用的靶點不一致，導致個體差異性大，這提示醫務工作者為實現療效最大化，需早期評估患者胃腸道功能和藥理機制后再進行用藥方案的選擇，并客觀評估用藥效果。

2.5腸內補充益生菌

膿毒癥因特殊的發病機制導致早期胃腸道功能嚴重受損，繼而導致一系列的病理改變，其中腸道菌群失調在膿毒癥患者中的發生率可達60%，而健康的腸道菌群環境對降低膿毒癥患者炎癥反應起到了積極作用[27-28]，因此補充益生菌對維護膿毒癥患者腸道內環境平衡、降低炎癥水平及提高喂養達標率等具有重要意義[29-30]。但也有學者發現，與未添加益生菌的早期腸內營養制劑相比，補充益生菌治療雖然在降低膿毒癥患者的炎癥因子水平方面比較顯著，但在降低FI發生風險的方面效果不明顯[31-32]。然而益生菌的應用也并不是沒有風險，外源性益生菌的補充因超常的免疫調控和細菌耐藥等方面存在著安全性的隱憂[33]，所以最佳的益生菌治療方案還需進一步探索，尤其針對嬰幼兒、老年人及常用抗生素患者等易感人群，必須確證其應用的合理性及安全性。

2.6中藥治療

中醫學者認為，膿毒癥急性胃腸損傷屬于“痞滿” “腹脹”“泄瀉”“反胃”“便秘”“腸結”“便血”等疾病范疇，治療關鍵在于使用中藥來改善膿毒癥患者胃腸道功能及防治多器官功能障礙綜合征（MODS）[34]，這也得到《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》的推薦[35]。薈萃分析顯示[36-38]，中藥治療如胃腸復元湯、資生丸湯劑、腸胃舒等均可改善膿毒癥患者急性胃腸損傷、喂養耐受性、營養狀態及臨床預后。但目前臨床上最常用的針對膿毒癥患者胃腸功能障礙的中藥制劑是大黃，多項研究表明[39-41]，對于膿毒癥患者早期應用大黃制劑可促進膿毒癥患者早期胃腸動力的恢復，提高喂養耐受性、減少喂養中斷且無明顯FI表現，最終達到縮短住院時間及降低病死率的目的。但對于膿毒癥合并嚴重胃腸功能障礙患者，警惕腸梗阻的發生。

2.7早期胃腸康復治療

王艷等[42]研究指出，在藥物治療效果不佳的情況下，選擇非藥物治療（胃腸/穴位電刺激、針灸、艾灸）等方式可在一定程度上緩解急性胃腸損傷，從而改善患者的機體狀態。國內學者發現[43]，膿毒癥伴胃腸功能障礙患者早期給予胃腸康復治療，在改善患者的胃腸功能、提高喂養耐受性、改善患者的營養指標及膿毒癥患者預后等方面具有重要作用。近期報道[44]，穴位電刺激聯合西藥治療在促進胃腸蠕動方面效果顯著，提高了膿毒癥患者早期腸內營養治療的耐受性，加速了喂養達標進程。研究指出，藥線點灸可改善膿毒癥患者胃腸功能障礙、提高喂養耐受性、降低FI的發生率，最終改善臨床結局[45]。復元針法可以顯著降低膿毒癥患者AGI分級，具有修復損傷的胃腸屏障的功能，對促進胃腸動力與改善胃腸功能方面具有重要意義[46]。穴位艾灸聯合使用促胃腸動力藥物的治療效果明顯優于單純使用促胃腸動力藥[47]。針刺華佗夾脊穴治療在促進膿毒癥患者胃排空，降低腹內壓（IAP），減少胃殘余量（GRV）等方面取得了重要成效，同時具有調節胃腸道功能， 促進消化吸收的作用[48]。這表明，非藥物胃腸康復治療或聯合藥物治療在降低膿毒癥患者FI發生方面發揮了重要作用。

2.8床旁超聲動態監測技術

當患者已經出現胃潴留、嘔吐/反流、腹脹及誤吸等FI的癥狀后再評估胃腸動力往往存在滯后性，因此對膿毒癥患者早期胃腸功能評估更為重要。近年來，隨著床旁超聲技術的成熟和廣泛應用，在危重患者早期胃腸功能評估方面也發揮了至關重要的作用。使用床旁超聲動態監測膿毒癥患者GRV及胃腸動力情況，有助于客觀地反映患者喂養耐受性，提高了監測數據的準確性，并在有效調整腸內營養治療方案、降低喂養中斷率、縮短喂養達標時間以及降低并發癥發生率等方面起到了重要作用[49-51]，結合病史和臨床癥狀，醫護人員可以對患者做出全面、合理的判斷，對指導下一步干預策略具有重要意義。

2.9腸內營養耐受性管理方案

近期研究發現，膿毒癥患者采用基于重癥患者腸內營養喂養流程的腸內營養耐受性評估與管理表[52]，可降低早期腸內營養FI的發生率，提高患者喂養耐受性，從而確保早期腸內營養順利實施，可加快喂養達標進程、早日實現目標喂養量、縮短住院時間，促進疾病恢復[53]。這表明重癥患者腸內營養喂養流程及耐受性評估與管理相較于常規喂養流程與評估管理更適合膿毒癥患者營養治療，值得臨床推廣應用。相似的研究也表明，基于重癥信息化的喂養耐受性動態管理與分級干預方案可降低重癥患者FI的發生率、減少喂養中斷率、提高喂養達標率、改善重癥患者營養狀態、提升重癥患者營養治療護理質量[54-55]，對重癥醫務工作者在膿毒癥患者早期腸內營養治療與評估管理方面具有重要臨床指導意義。

3結論

綜上所述，雖然目前國內外對于降低膿毒癥患者FI發生的早期營養干預策略已有不少的研究報道，但因膿毒癥疾病本身的特殊性、胃腸功能損傷程度的個體差異性，導致不同的營養干預策略存在一定爭議，是近年來重癥臨床關注的實際問題。因此，重癥醫護人員需要加強對現有營養干預策略應用效果的對比研究，重視對有效新方法的總結與推廣應用，及時掌握前沿進展，不斷改進喂養策略，保證腸內營養的順利實施，降低FI的發生率，同時為臨床循證提供科學依據。

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Research Progress on Effect of Early Nutritional Interventi onon Feeding Intolerance in Patients with Sepsis

GAO Ting1，2，ZHAO Mei1

（1 School of Nursing， Anhui Medical University， Hefei 230032，China;

2 Department of Critical Care Medicine， The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University， Hefei 230022，China）

Objective To review the research progress in reducing feeding intolerance（FI） in patients with sepsis by selecting different enteral nutrition preparation schemes， adding special nutrients， traditional Chinese medicine treatment， early gastrointestinal rehabilitation treatment， bedside ultrasound dynamic monitoring technology and enteral nutrition tolerance management schemes， so as to provide scientific basis for the prevention and management of FI in patients with sepsis.Method We summarized research papers，reviews and books on early nutritional intervention strategies for FI in patients with sepsis.Result The advantages and disadvantages of different early nutrition intervention strategies were different.Conclusion Critical care workers need to strengthen the comparative study on the application effect of the existing early nutrition intervention strategies， pay attention to the summary， promotion and application of effective new methods， and constantly improve the feeding strategies to ensure the smooth implementation of enteral nutrition and reduce the incidence of FI.

Keywords：sepsis;enteral nutrition;feeding intolerance;gastrointestinal dysfunction;intervention