循證護理對預防肝動脈化療栓塞術后患者惡心嘔吐的應用效果

敖 強 謝文秀 粟東云 武晨鶴 劉園靜 羅宇玲

1.南方醫科大學南方醫院腫瘤內科，廣東廣州 510515；2.南方醫科大學南方醫院肝膽外科，廣東廣州 510515

肝癌一種致死性很高的疾病，在男性癌性相關性死亡原因中排第二位，在女性中排第六位，有70%～90%的原發性肝惡性腫瘤是肝細胞癌，由于肝細胞癌發病的癥狀較輕，且無特異性，患者被診斷為肝細胞癌時都已是中晚期。并且由于癌細胞的侵襲性，放療和化學藥物治療通常比手術切除更有效果。經導管動脈化療栓塞術 （transcatheter arterial chemoembolization，TACE） 是一種用于暫時阻斷血液流向腫瘤部位的治療方法，已經被證明對于不適合手術切除患者是有效的。然而肝動脈化療栓塞術會產生相應的并發癥，常見于發熱、惡心嘔吐、腹痛。研究表明，60%～70%的肝癌患者行TACE 術后會出現不同程度的惡心嘔吐反應，主要原因包括化療藥物的毒副作用、肝臟功能差等，反復的惡心嘔吐易導致患者水電解釋紊亂、營養失調，從而使患者焦慮、壓抑，降低治療疾病的信心，又易引起患者惡心、納差，形成惡性循環。因此，迫切需要對該類患者進行護理干預。目前國內對TACE 術后患者惡心嘔吐的護理并沒有最佳循證證據的預防及管理措施，也缺乏相應的科學方法培訓。因此，本研究通過以循證為基礎，檢索評定出最佳護理依據應用于TACE 術后患者惡心嘔吐的預防及管理，從而降低患者惡心嘔吐發生率，提升護理滿意度及護理質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2021年1月南方醫科大學南方醫院收治的120 例需接受肝動脈化療栓塞術的原發性肝癌患者為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和試驗組，每組60 例。兩組患者的年齡、性別、止吐用藥、術前焦慮評分（采用漢密爾頓焦慮量表進行評分）、體重指數等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究已得醫院倫理委員會審核后批準展開。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入及排除標準

納入標準：①診斷為肝臟腫瘤并行肝動脈化療栓塞術；②年齡≥18 歲；③神志清楚；④預期存活率≥1年；⑤患者及其家屬同意參與本次研究。

排除標準：①神志異常，意識不清；②患有消化道疾病、嚴重并發癥患者；③口服阿片類藥物或使用阿片類藥物貼劑、顱內腫瘤轉移患者；④中途出院、轉科或死亡患者。

1.3 干預方法

1.3.1 對照組 用常規護理模式，即疾病相關知識宣教，圍手術期飲食指導、術后不良反應護理、用藥護理劑常規心理支持。

1.3.2 試驗組 在上述對照組常規護理基礎上提供針對肝動脈化療栓塞術后惡心嘔吐并發癥循證護理，措施如下。（1）確定臨床問題：預防和管理肝動脈化療栓塞術后患者惡心嘔吐的最佳護理措施是什么。（2）成立循證護理管理小組： 循證項目小組成員共6 人，進行過系統性循證知識培訓人員2 名，負責證據應用過程中質量監控及項目指導；科室護士長1 人，負責人員溝通、措施整改監督；護師3 人，負責數據收集及執行措施。（3）獲取證據。通過文獻檢索Cochrane library、美國國立指南庫（National Guideline Clearinghouse，NGC）、Pubmed、英國指南庫（British Guidelines）、加拿大指南庫、中國知網、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫的相關指南、系統評價、綜述、證據總結等文獻。（4）制定與落實護理措施。①循證小組成員通過小講課、微信平臺、現場示范等方式，對護士就惡心嘔吐相關穴位按摩、穴位敷貼透入治療、心理干預相關知識、飲食宣教等進行講解與培訓，培訓周期為一個星期，并進行現場考核。②提高護士宣教專業水平，減輕患者因手術帶來的恐懼感、焦慮感，對手術所產生的并發癥進行詳細的講解，并解釋我們相對應所采取的措施，使患者增強治療疾病的信心。③肝動脈化療栓塞術前30 min 及術后次日起至1 周，進行穴位按壓（前臂掌側、掌長肌腱與橈側腕層肌腱之間：耳穴、內關穴、合谷穴、足三里），患者感覺局部酸脹、發熱為評估標準。④術前2 h 進食200～500 ml 流質飲食，術后2 h 清淡流質飲食，早期促進胃腸道蠕動，術后6 h 無不適情況下恢復正常飲食。⑤TACE 術后起始至術后24 h，予腹部熱敷，水溫50～60℃，每4 小時更換一次熱水。術前心理干預，減輕患者焦慮情緒，對出現明顯焦慮、抑郁的患者，結合臨床癥狀進行藥物干預，從而提高患者治療依從性。術后采用姜末敷貼貼于神闕穴進行超聲透入治療，每12 小時1 次，每次40 min。

兩組患者均接受為期2 周的護理干預。

1.4 觀察指標及評價標準

①比較兩組患者TACE 惡心嘔吐發生率；②比較兩組患者惡心嘔吐持續時間；③通過自制調查問卷匿名填寫方式收集關于接受護理措施的滿意度調查，分別為非常滿意、滿意、不滿意，患者自主選擇。滿意度=（非常滿意+滿意）例數/總例數×100%，問卷Cronbach's α系數為0.981，問卷回收率為100%。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組惡心嘔吐發生率的比較

試驗組患者發生惡心嘔吐8 例（13.3%），對照組發生惡心嘔吐26 例（43.3%），試驗組的惡心嘔吐發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ=13.297，P＜0.001）。

2.2 兩組患者惡心嘔吐時間的比較

試驗組患者惡心嘔吐持續時間為（1.52±0.65）d，短于對照組的（3.69±1.26）d，差異有統計學意義（t=11.856，P＜0.001）。

2.3 兩組患者滿意度的比較

試驗組對護理干預的滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者滿意度的比較[n（%）]

3 討論

3.1 基于循證的護理干預措施能有效減少TACE 術后患者惡心嘔吐的發生

本研究通過對TACE 術患者進行術前穴位按摩、飲食調整、心理干預，術后進行穴位敷貼超聲透入治療、飲食干預、局部熱敷，有效降低了該類患者術后惡心嘔吐發生率，且試驗組未發生嘔吐患者比例達到了86.6%，試驗組的惡心嘔吐發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），高于閔燕麗僅通過穴位按摩達到的效果（患者未發生嘔吐率80%），且試驗組患者惡心嘔吐持續時間短于對照組（P＜0.05），患者的惡心嘔吐持續時間顯著縮短，從而減輕患者因持續惡心嘔吐癥狀帶來的不良體驗。主要是由于本次研究的護理干預措施更加系統化，在以往研究中，多進行單一措施的干預，沒有注重患者的整體性，在臨床工作中，常面對的是患者多方面的因素，因此，提出更加科學、全面、切實可行的護理措施具有非常重要的意義。研究表明，肝動脈化療藥物栓塞術引發患者惡心嘔吐原因包括化療藥物的副作用、腫瘤壞死大量物質釋放入血，刺激嘔吐中樞，肝功以及患者情緒變化等因素。因此對該類患者介入術后惡心嘔吐的管理是一個綜合性的管理，需制定一系列的護理干預措施進行干預。目前，隨著循證醫學在國內不斷的發展，循證護理也在不斷革新，基于循證的護理模式能夠提供更加科學、可行性高的護理證據，使護理措施更加切合實際，保證護理實踐的安全性及規范性，從而提高護理效果。基于此，本次護理實踐通過建立循證實踐小組，結合臨床實際狀況，對TACE 術后惡心嘔吐發生的原因進行調查分析，針對主要原因進行相關證據檢索，然后提取證據、轉化證據及實施評價，通過循證小組對護理措施進行嚴格的監督及持續的整改，且對患者術前術后進行充分的評估，針對患者具體的臨床癥狀，采取相對應的護理措施，從而保證循證護理實踐可行性及實用性。

3.2 護士對基于循證的證據實施的依從性較好

本研究結果得出，護士對基于循證的護理措施滿意度評價達到96.67%，高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。由于護士是最佳證據執行的一線工作者，護士的護理措施實施質量直接影響這本次研究的最終結果，因此本研究循證小組成員采用多種教學模式對護士進行預防TACE 術后惡心嘔吐的護理措施進行培訓指導，改變護士的常規護理理念及臨床思維，并對TACE 術后預防惡心嘔吐的方法措施及時更新，從而提高護士的專業素質，提高護理質量，更加有效的降低TACE 術后患者惡心嘔吐的發生率。

綜上所述，基于循證的規范化護理干預措施能有效的降低TACE 術后惡心嘔吐發生率，且本次研究所制定的護理措施易操作，具有一定的實用性及可行性，但推廣至不同醫院科室，護理措施需根據各科室的具體情況進行過調整，使護理措施更加具有實用性。本研究是對TACE 術后患者惡心嘔吐的一個綜合性預防及管理研究，采取系統性的護理措施進行，干預，因此未對每項護理措施所產生的效果進行分析，后期將加大樣本量對具體措施進行研究分析，使護理措施更加科學規范化。