護士主導護理模式在危重患者中的臨床應用新進展

王 晨 朱亞琴 張耀文 陸佳虞 王雅萍

江蘇省蘇州市第九人民醫院重癥醫學科，江蘇蘇州 215200

重癥監護病房（intensive care unit，ICU）患者病情危重、涉及多器官功能障礙，常需使用大劑量血管活性藥物維持循環穩定，并在使用過程中需嚴密監測患者的病情變化，因此，對醫療和護理工作有更高的要求。作為24 h 看護的監護病房，護士起到了至關重要的作用，因此而衍生的護士主導護理模式在重癥患者中得到了廣泛應用。護士主導護理模式是指護士變被動護理為主動護理，根據患者的病情特點和具體護理要求，針對性地設計每一位患者的護理方案和等級，將護理方案制訂得更加合理可靠。目前，護士主導護理模式在重癥患者血糖管理、鎮靜鎮痛、早期康復、心理護理等多個領域中進行臨床應用。主要通過明確醫護職責、成立質控小組、進行相關培訓、實施方案并落實質量控制等途徑進行開展，取得了滿意的成效。

1 血糖調控

ICU 患者因自身疾病處于急性應激狀態，在大劑量血管活性藥物使用的影響下，易出現血糖調節功能紊亂。我國ICU 患者血糖異常發生率高達65%，患者是死亡率隨著血糖水平的升高而逐級增加。研究顯示，良好的血糖控制可改善患者預后。目前在危重患者中，胰島素靜脈連續輸注已成為控制和維持血糖的常規方式，但在胰島素治療過程中，受患者個體對胰島素敏感度不同及病情因素影響，血糖易發生波動。此外隨著胰島素的使用，血糖逐步降低，發生低血糖的風險也相應增加，從而增加誘發心血管事件的發生率。因此，護士主導的血糖調控可根據患者的血糖變化實時調整胰島素用量，從而提高血糖控制的穩定性，具有重要的臨床意義。

1.1 護理人員培訓現狀

護士對血糖管理知識的掌握情況以及對血糖高危狀態的識別和處理能力決定了護士主導下血糖管理的效果。因此，對ICU 護士實行血糖知識規范化培訓尤為重要。近年來，糖尿病患者急劇增多，合并其他疾病的糖尿病患者在非專科的住院率日趨增多。各護理團隊通過成立血糖護理管理小組、糖尿病專科護士帶動以及糖尿病聯絡護士等多種方式對臨床護理人員進行培訓，為臨床護士提供了一個學習的平臺，提高了臨床護士的血糖相關知識水平及血糖管理能力，從而提高了糖尿病患者的護理質量。

1.2 護士主導血糖調控方案實施

1.2.1 實施人群 危重患者由于病情原因血糖波動較大，因此在監護室常采用短效胰島素，通過皮下注射、注射泵靜脈微量泵入等方法控制患者血糖水平。通常，鏡面微量泵入胰島素由于其起效快、半衰期短、方便調節等優勢在監護室廣泛使用，因此，大部分相關研究均針對使用較頻繁的胰島素靜脈微量泵入的ICU 患者開展。

1.2.2 血糖監測頻次 大部分新入院的危重癥患者采取2 h 測量一次血糖，待血糖及病情穩定后逐步延長測量時間，但對于接受胰島素靜脈輸注患者大多采取1～2 h 測量一次血糖。研究顯示，每小時血糖監測，能及時檢出高血糖和低血糖，有利于醫護人員及時觀察，采取針對性的治療和護理措施，且能有效避免血糖波動快、范圍大造成的嚴重不良后果。

1.2.3 評價指標 有效的胰島素輸注方案應安全、高效，且低血糖發生率較低。在研究過程中，常見的一級評價指標包括血糖相關培訓時間、 血糖控制的表現、低血糖發生率、速率調節錯誤平均次數、護士工作量等； 次級評價指標包括在血糖控制目標范圍內以及目標范圍外高血糖的時間比例、血糖波動值等。

1.3 優勢與不足

研究顯示，護士主導模式通過制定血糖控制的標準化流程或制定更為細化的血糖控制指引，可幫助護理人員及早、更及時地發現低血糖，并給予針對性的處理措施，有效降低中重度低血糖事件發生率，同時，還能達到縮短血糖達標時間、減少胰島素用量，降低病人血糖波動頻率的目的，從而確保穩定控制血糖的過程更安全。

然而，目前國內仍沒有統一的，針對危重患者血糖監測頻率及靜脈輸注胰島素速度調控的標準化方案。大多相關的國外指南尚需進一步驗證是否適合國內使用。并且在胰島素速度調控過程中，應與醫生密切溝通患者的血糖控制情況，從而使患者安全平穩降糖。盡管國內已有相關文獻，參考國外相關指南和文獻制定了危重癥患者血糖監測及控制方案和指引，但仍有一部分護士對方案和指引的依從性較差，常害怕由于胰島素調節幅度過大而導致低血糖的發生，仍會采用經驗性方法，保守調節胰島素用量，從而不能達到精準控糖。因此，尚需在參考國外相關指南及文獻的基礎上，著重強調護理人員在方案構建及實施過程中的重要性，構建更符合我國實際情況的成年危重患者血糖管理方案。

2 鎮靜鎮痛

2.1 護士主導鎮靜鎮痛理念

ICU 危重患者由于不能耐受各種侵入導管以及有創機械通氣帶來的痛苦而產生不良應激，因此，醫師會選擇鎮痛鎮靜藥物進行治療。鎮痛鎮靜治療可以增加患者的舒適感，解除焦慮，改善睡眠，也有利于降低患者的應激反應和氧耗。淺鎮靜目標持續調控方案可減少機械通氣患者鎮靜藥使用劑量；降低相關不良反應發生率，縮短ICU 住院時間。同時，早期舒適、 最小劑量鎮靜能夠有效避免深度鎮靜的發生。舒化淺鎮靜方案（early comfort using analgesia，minimal sedatives and maximal humane care，eCASH）理念由“以目標為中心”轉變為“以患者為中心”，為ICU 患者鎮靜鎮痛開辟了新思路。

2.2 護士主導鎮痛鎮靜方案實施

在方案實施過程中，主要通過相關知識培訓、選擇評估量表、加強醫護合作、落實人文關懷等相關護理措施等方法，提高護士的理論基礎，正確選擇和使用評估量表，強調非藥物相關的心理護理和人文關懷等，在醫生的協助下，進行護士主導的鎮痛鎮靜方案的實施與管理。

2.2.1 實施人群 目前相關研究方案具有明確的納入和排除標準，常選擇病情危重，需鎮痛鎮靜治療的人群開展。在人群選擇方面，主要包括年齡≥18 歲，接受氣管插管，機械通氣≥24 h 且需要進行鎮靜治療，急性生理學與慢性健康（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）評分在10～25 分的重癥患者。

2.2.2 護士理論知識培訓 涂忠宇等研究指出，在實踐方面有部分使用鎮痛鎮靜藥物治療的危重患者未得到鎮痛鎮靜程度評估，存在較大的安全隱患。而鎮痛鎮靜相關知識培訓是提高ICU 護士鎮痛鎮靜實踐能力的唯一方法，提示管理者需要制訂鎮痛鎮靜護理實踐規范，加強鎮痛鎮靜知識培訓，從而提高ICU 護士的鎮痛鎮靜實踐能力，保障危重患者的救治安全。

2.2.3 評估量表選擇 Larson 等研究顯示，兒科重癥監護病房（pediatric intensive care unit，PICU）中引入疼痛和鎮靜方案與疼痛和鎮靜管理的重要變化相關，此方案使護理人員能夠一致和及時地提供疼痛和鎮靜管理。目前較常使用重癥監護疼痛觀察工具（critical-care pain observation tooL，CPOT）和躁動－鎮靜評估量表（the Richmond agitation-sedation scale，RASS）作為鎮痛鎮靜評估工具。在鎮靜評估過程中，按照觀察、再呼喚、后推搖的順序統一進行。

2.2.4 醫護合作 在實施以鎮靜目標為導向的程序化鎮痛鎮靜控制方案過程中，強調加強醫護合作、強化醫護溝通，從而規范鎮痛鎮靜管理流程，確保護士正確調控鎮痛鎮靜藥物用量。一項在急診重癥監護室（emergency intensive care unit，EICU）開展的品管圈（quality control circles，QCC）活動指出，以護士主導的鎮痛鎮靜管理方案，可以提高患者鎮靜鎮痛目標達成率。同時，在活動開展過程中，醫護人員緊密合作，對鎮痛鎮靜相關知識的知曉率以及量表填寫完整率和鎮靜鎮痛評分結果的一致性和規范性都有了明顯提升，提高了工作效率，增加了鎮痛鎮靜過程中的安全性和可控性，降低了風險。

2.2.5 人文關懷 在開展鎮痛鎮靜管理過程中，倡導人文關懷，對象為醫生、護士、患者及患者家屬。關注醫生和護士的心理狀態，在培訓過程中，嘗試角色互換，讓醫護人員共同感受患者的無助和絕望，從而達到感同身受的情感體驗，促使醫護人員主動關注患者訴求，且提高對患者訴求的重視程度。在病房設置方面，改善科室環境，可通過播放舒緩音樂，提供舒適的就診環境，從而達到緩解患者焦慮、煩躁等不良情緒的目的。在工作中，儀表端莊，舉止大方，說話輕、走路輕、操作輕，堅持“以病人為中心”的原則，提供個性化照護環境。同時根據患者的心理狀態，通過團隊同質化心理疏導，采用積極的心理學理論，引導患者有效地配合治療。加強隱私關懷，在工作和治療和護理過程中，充分保護隱私，讓患者充分感受到醫護人員的重視與尊重，使其產生安全感，更好地配合以治療和護理工作的開展。

2.3 優勢與不足

護士主導鎮靜鎮痛安全管理應用于機械通氣患者，可縮短患者機械通氣時間，提高機械通氣治療過程中的舒適度，從而減少不良反應的發生率。護士為主導及eCASH 理念的舒適化淺鎮靜方案，強化保證睡眠、加強溝通交流、早期康復等預防譫妄的保護性措施，可顯著降低患者譫妄發生率。但是也有不足之處，eCASH 理念由于研究時間和人力資源有限，大部分研究樣本量較小，尚需大樣本、多中心的研究進一步探索。ICU 護士鎮靜鎮痛集束化護理的知識水平有待提高。

3 其他

在重癥監護室中，護士主導模式除了在鎮痛鎮靜、控制血糖等方面有良好的發展，在其他方面也有一定的應用，其中包括機械通氣技術使用中的呼吸康復治療、預防性心理護理、臨床營養知識培訓等。

3.1 康復

在ICU 或呼吸疾病加強監護病房（respiratory intensive care unit，RICU）中，機械通氣是常用的生命支持手段。機械通氣可以提高危重癥患者氧合水平，改善患者組織供氧和代謝，為治療危重癥患者的原發疾病贏得時間。研究顯示，機械通氣患者常發生ICU獲得性無力和呼吸機依賴，此類患者病情好轉率和呼吸機撤除成功率遠低于無呼吸機依賴的患者。同時長時間的機械通氣及制動臥床會誘發加重心理及生理并發癥，也會降低ICU 幸存者的健康相關生活質量。以護士為主導的呼吸康復治療有助于提高RICU 機械通氣患者撤機成功率。在主管醫師與康復團隊討論符合康復條件后，由護士為主導評估病情，以四級康復為基礎制定個性化的治療方案，臨床數據表明其有較好的呼吸康復效果。

3.2 心理護理

ICU 中的患者因病情重，治療時間長，預后不理想，醫療費用高或創傷后應激障礙等原因容易產生不同程度的心理問題。尤其是創傷后應激障礙，其發病不但癥狀較為明顯，且持續時間較長，會波及患者本身及家屬，因此在臨床護理中受到廣泛的關注與重視。施行以護士為主導的預防性心理護理主要從干預準備、基礎性心理干預、支持性心理干預、認知干預四方面去幫助患者擺脫心理危機。

3.3 營養支持

臨床營養支持是綜合治療重癥患者不可或缺的部分，其中擁有較高水平和專長的專科護士起到很重要的作用。相關研究表明，由專科護士結合危重癥患者的營養支持護理的特點主導制定培訓計劃，理論授課，鍛煉技能，實現理論知識和實踐能力的有機結合，能夠使普通臨床護士改變營養態度直至規范營養行為。

4 總結

在危重癥的臨床應用中，由護士主導的部分治療模式已得到實踐且得到不錯的效果，其主要優點為，在ICU 中，護理人員普遍比醫師配置人數多，且在患者身邊的實際護理時間相對較長，更能密切地關注患者生命體征的變化，如日常護理工作中的康復治療等能夠更好地去實施。但是這種模式也存在著不小的挑戰，需要貼合病情對每一位患者實行個性化的護理，這要求護理人員具備豐厚的臨床經驗及理論知識，要求護理人員不斷增強自身的業務能力和綜合水平。目前，護士主導護理模式在危重患者鎮痛鎮靜、血糖管理方面得到了廣泛應用，取得了滿意的成效，但在危重患者康復鍛煉、心理護理以及營養支持等方面的應用較少。并且，目前相關研究的樣本量較少，采用的具體實施模式存在較多差異性，未形成統一的規范，尚需進一步探索研究。