腹膜透析患者使用自動化腹膜透析機治療的效果分析

王桂鳳

（泰州市第二人民醫院腎內科 江蘇 泰州 225500）

隨著現代化醫療技術的發展與進步，腹膜透析患者的感染率降低，且生存率穩步上升。自動化腹膜透析（APD）是通過一個自動化的腹膜透析機來完成腹膜透析的過程的。對于普通腹膜透析而言，首先APD 減少了人手工操作的次數和操作的頻率，節省護士操作時間，也減少了人為因素帶來的不利影響；其次，該治療能在晚上進行，可增加患者的活動時間；第三，可靈活的調整腹膜透析的頻率時間和操作過程中的灌入量，更適合不同病情的患者。因其優勢明顯而被臨床廣泛應用。尤其適用于一般情況較差、操作困難、不能耐受過高腹腔內壓力的透析患者，且受到臨床醫師和患者的歡迎。APD 機依據灌入和引出的動力來源，可分為壓力控制型、重力控制型和混合控制型，目前臨床常用機型為壓力控制型。有研究顯示，對急性腎損傷危重患者實施個體化自動化腹膜透析可擴大患者治療的適應證，改善其病情，有利于治療工作的順利完成。故本文收集了2019 年3 月—2021 年4 月于本中心接受APD 機治療的維持性腹膜透析患者的臨床資料，回顧性分析腹膜透析患者的治療效果，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年3 月—2021 年4 月我院收治61 例維持性腹膜透析患者，以及首次腹膜透析者18 例，共79 例。均接受使用APD 治療。其中男61 例，女18 例；年齡23 ～93 歲，平均年齡（58.26±35.12）歲。根據患者的具體病情，依照腹膜的轉運特性，采取不同的APD 模式進行治療。包括：持續循環腹膜透析（CCPD）、高劑量持續循環腹膜透析（E-CCPD）、夜間間歇性腹膜透析（NIPD）、間歇性腹膜透析（IPD）、潮式腹膜透析（TPD）。納入標準：①無心肺功能障礙者；②無惡性腫瘤者；③精神系統正常者；④患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①視力、聽力障礙，生活不能自理者；②為規律隨診者（隨診間期＞2 月/次）；③腹膜透析時間＜3 個月；④臨床資料不全者。

1.2 方法

所有患者均接受APD 治療。根據腹膜轉運特性和清除需要采用不同的APD 模式進行治療。

1.2.1 糾正容量超負荷 主要針對患者需要糾正容量超負荷和（或）增加超濾時，制定的處方及調整方法如下：（1）日常行CCPD。調整透析液葡萄糖濃度，由原本使用1.5%腹膜透析液的改為2.5%的腹膜透析液，并增加總治療量，即患者夜間APD 治療、通常進行3 ～6 次交換后，將最末次腹透液2 L 灌入腹腔后關閉APD 機并脫離。日間腹透液留腹10 ～12 h。患者日間可自由活動，夜間再開始下一次APD 治療；（2）對于長期使用CCPD 治療的患者，需要增加超濾的可用E-CCPD。針對平時行CCPD治療，日間留腹時間過長（14 h）導致嚴重負超濾或需要更大透析劑量的患者，可在CCPD 基礎上在日間增加一次手工腹透液交換。即患者夜間APD 治療，3 ～6 次循環，夜間總治療時間10 h，日間2 L 腹透液留腹，增加一次人工換液，夜間再開始下一次APD 治療）；（3）針對平時行日間不臥床腹膜透析（DAPD）治療容量超負荷者，增加腹透液濃度可用NIPD。即患者夜間APD 治療，使用2.5%的腹膜透析液，2 L 腹透液留腹，通常每次腹腔內灌入1 ～2 L，留腹1 ～2 h，持續治療8 ～12 h，透析液量及透析周期均根據患者的腹膜轉運特性制訂，治療結束后干腹；（4）針對平時行持續非臥床腹膜透析（CAPD）治療不能達到超濾要求，可暫時改為IPD，即患者白天APD 治療。使用1.5%或2.5%的腹膜透析液，2 L 腹透液留腹（新患者1 L 腹透液留腹），留腹1 ～2 h,持續治療8 ～10 h,透析液量及透析周期均根據患者的病情及腹膜轉運特性制訂，治療結束后干腹。

1.2.2 增加溶質清除率，對于患者需要增加溶質清除率時，處方制訂及調整如下：（1）為增加夜間腹膜透析液的每次留腹時間，增加夜間每次換液劑量可用CCPD。針對平時行CAPD、DAPD、NIPD 治療的患者，為增加溶質清除率，使用增加治療總量及交換次數，增加日間交換的留腹量進行治療；（2）對于長期使用CCPD 治療的患者，需要增加溶質清除率的可用E-CCPD。針對平時行CCPD治療，需要更大透析劑量增加溶質清除率的患者，可在CCPD 基礎上在日間增加一次手工腹透液交換，即白天手工增加1 ～2 袋腹透液交換；（3）主要適用新患者需緊急起始腹膜透析增加溶質清除率，且透析引流末期出現放液疼痛的可用TPD。在透析開始時，向患者腹腔內灌入一定容量的腹透液留腹后，只引出腹腔內部分腹透液，并用新鮮腹透液替換，直到透析治療結束后再將腹腔內所有的液體盡可能引流出來，其灌入量、循環次數要根據患者具體情況而定，最末期全部引流。

1.3 觀察指標

觀察APD 治療后患者臨床治療效果。

1.4 統計學方法

2.結果

2.1 腹膜透析患者臨床治療效果

長期使用APD 機的9 例；容量負荷過多的48 例，處方CCPD、E-CCPD、NIPD、IPD；22 例為溶質清除不充分，處方CCPD、E-CCPD，新患者使用TPD。其中1例因網膜包裹、1 例因患者拒絕、1 例因其他病情變化暫停使用，其余均達到了預期治療目的，治療總有效率96.20%，見表1。

表1 79 例腹膜透析患者臨床治療效果統計

2.2 腹膜透析患者并發癥發生情況

本研究患者均獲隨訪。其中術后1 月內，無一例患者出現腹壁疝復發、切口相關并發癥、滲漏、腹膜透析導管功能障礙、腹膜透析相關性腹膜炎等并發癥。僅1 例患者發生頑固性呃逆，予利他林治療后癥狀緩解。術后6 月內，僅1 例患者發生腹膜透析相關性腹膜炎，予頭孢拉定和頭孢他啶聯合抗感染后治愈。

3.討論

透析療法是使體液內的成分（溶質或水分）通過半透膜排出體外的治療方法，透析療法是救治急、慢性腎功能衰竭的有效治療方式。腹膜透析（PD）是利用人體自身的腹膜作為透析膜的一種透析方式。通過灌入腹腔的透析液與腹膜另一側的毛細血管內的血漿成分進行溶質和水分的交換，清除體內潴留的代謝產物和過多的水分，同時通過透析液補充機體所必需的物質。通過不斷地更新腹透液，達到腎臟替代或支持治療的目的。腹膜透析在臨床的應用效果已得到證實，但受技術水平等因素限制，在透析過程中仍存在大量的手工操作、增加腹腔感染等弊端。自動化腹膜透析是目前腎臟替代治療的重要手段，其使用方便、透析劑量靈活、小分子溶質清除能力強。近年來慢性腎病患病人數逐年遞增，自動化腹膜透析也受到了大眾的密切關注，其市場發展前景也在持續向好，但因目前對APD 認識仍不完普，故其臨床應用仍有待更多大型多中心前瞻性臨床研究加以完普。為進一步討論該透析模式在臨床應用中的優勢，我們對多種處方進行分析，旨在提高臨床治療效果，減少并發癥發生。邱君飛等研究報道，腹膜透析用于慢性腎衰竭尿毒癥患者可對微炎癥狀態起到抑制作用，改善營養指標，療效優于血液透析治療。表明腹膜透析的臨床應用價值高，療效顯著，對維持生命，改善生活質量意義重大。劉丹等研究在分析全自動腹膜透析機方法對慢性腎衰竭患者透析的臨床效果中，結果顯示，腹膜透析治療7 d 后，干預組生化指標，營養參數及臨床癥狀均較對照組明顯改善。充分說明其臨床治療效果明顯，有助于改善臨床癥狀，提高患者的生活質量。

臨床上自動化腹膜透析（APD）是指，所有利用腹膜透析機來進行腹透液交換的各種腹膜透析形式。包括間歇性腹膜透析，夜間間歇性腹膜透析，持續循環式腹膜透析以及潮式腹膜透析等。APD 的特點是在夜間可以進行短時交換，對于患者以及患者的家庭生活方式影響較小。由于減少了在透析過程中大量的手工操作，因此可以減少腹腔污染的機會，從而使腹膜炎的發生率得到下降；智能化裝置使患者的腹膜透析過程更加精準，自動報警系統可以使腹膜透析過程更加安全；可靈活調整透析劑量使得小分子毒素清除能力好，透析效能高；另外自動化腹膜透析容量控制，和溶質清除能力強，無需抗凝，而且血流動力學比較穩定，尤其適用于急性腎損傷合并血流動力學障礙的患者。因其上述明顯的優勢，也使得該治療方式廣受患者和醫師的青睞。在臨床工作中，我們針對容量超負荷的，使用CCPD、E-CCPD、NIPD、IPD 的模式，同時調整腹膜透析液葡萄糖濃度、增加機器循環交換次數、延長患者在機器上的治療時間；針對溶質清除不充分的，使用CCPD、E-CCPD 的模式，同時增加總治療量、增加循環次數促進毒素的排泄；腹膜透析置管后兩周內緊急起始腹膜透析者，可使用TPD 的模式，以減少引流末期放液疼痛。本文結果顯示，治療總有效率達到了96.20%，提示不同的病情使用不同的處方，會達到事半功倍的效果。究其原因主要是我們通過評估患者參數，對其體表面積、臨床狀態、殘余腎功能等情況綜合評價，制定個體化處方，以達到維持正常范圍的電解質水平，清除大中分子溶解質，減少或緩解尿毒癥發生的目標；同時經腹膜平衡試驗，評估透析充分性和處方的調整，對達到治療目標者，繼續治療，常規隨訪，評估透析充分性，而對于未達到治療目標者，根據PET調整處方，再次評估，確保透析充分性，這樣的流程下更利于獲得良好的治療效果。此外，在初始處方的制定中，體表面積影響患者所需要的透析劑量，通常來說，體表面積較大的患者需要較大的透析劑量，以充分清除小分子物質；臨床主要分析患者生活條件、喜好和生活方式，評估容量狀態及鈣磷水平，以此作為選擇治療處方的參考；殘余腎功能與透析劑量有關。綜合上述依據，制定個體化處方有助于保證腹膜透析安全、有效，減少術后并發癥的發生。結果顯示，術后1 月僅1 例患者發生頑固性呃逆；術后6 月內，僅1 例患者發生腹膜透析相關性腹膜炎，分別予利他林治療和頭孢拉定和頭孢他啶聯合抗感染后緩解并治愈。建議針對腹膜透析還需要進一步探討，優化治療方案，方能提高治療效果，降低治療期間并發癥發生率，提升安全性。而鄧麗貞等研究采取小劑量初次腹膜透析治療，3 個月后測定患者的腎功能指標、并發癥發生情況發現，相比常規劑量治療，可更好地改善Scr、Hb、尿量等腎功能指標，而且并發癥少，安全性更高。提示對初次腹膜透析治療者選擇小劑量腹膜透析液安全性更高，對保護殘余腎功能有實際意義。另外，筆者根據臨床實踐工作中發現的問題，為幫助患者獲得更優質、更安心的透析治療，提出以下意見和建議：（1）嚴格遵行標準操作步驟；（2）不可重復使用卡匣式管組和碘伏帽等一次性耗品；（3）嚴格無菌操作，進行操作時操作者及患者必須洗手戴口罩。每天切口及導管口換藥一次，注意觀察導管口有無紅腫及滲液，以蝶形膠布妥善固定管路，以防其受壓、牽拉移位或偶然用力造成曲折；（4）愛惜使用機器并維持清潔；（5）無特殊情況，不要中途停止治療；（6）禁止自行更改透析處方；（7）在使用期間，有任何問題，隨時與醫護人員聯系。

綜上所述，腹膜透析患者使用自動化腹膜透析，其療效顯著，在保證治療效果的同時，不僅可有效節省人力，還可提高患者生活質量。而在選擇腹透模式時，應根據患者實際情況綜合考慮。