自制進針導向器在A2 型老年股骨粗隆區骨折防旋股骨近端髓內釘微創手術中的應用

程后慶 李景光 張 軍 吳德林 黃 宇

安徽省蕪湖市中醫醫院骨科，安徽蕪湖 241000

股骨粗隆區骨折作為老年人常見骨折之一[1]，全球每年有高達450 萬例髖部骨折的發生[2]。股骨粗隆區骨折約為髖部骨折的50%，由于老年患者往往伴有基礎疾病，治療和康復是個嚴峻的挑戰[3]。一些患者由于基礎疾病原因而失去手術治療的機會，有些患者雖然可以手術治療，由于入針點不理想，強行打入內固定后，復位和固定均不滿意，依然是治療股骨粗隆區骨折的難點[4]。針對部分型粗隆區骨折入點定位困難的問題，安徽省蕪湖市中醫醫院（以下簡稱“我院”）將自制的一種防旋股骨近端髓內釘（proximal femoral nail antirotating，PFNA）進針導向器應用于PFNA 微創手術，治療老年股骨粗隆區骨折。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院骨科2019 年2 月至2020 年6 月收治的A2 型老年股骨粗隆區骨折患者62 例，采用計算機隨機法將其分為觀察組31 例和對照組31 例。兩組年齡、體重指數、性別、受傷側別、骨折分型和受傷到手術時間比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究通過我院倫理委員會批準（第2019005），并于術前征得患方的知情同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

①有明顯髖部外傷史；②髖部疼痛腫脹，活動受限；③髖部壓痛叩擊痛，傷肢呈外旋短縮畸形；④X 線片（或CT）提示股骨粗隆區骨折[5]。

1.3 納入及排除標準

納入標準：①年齡≥60 歲；②單純性新發的閉合性股骨粗隆區骨折；③骨折分型為A2 型[6]；④具備手術條件；⑤自愿參加并同意隨訪。排除標準：①病理性骨折；②合并其他部位嚴重骨折；③已行人工關節置換。

1.4 手術方法

所有62 例手術均由我院同一組醫師完成。觀察組應用自制的進針導向器（專利號：201920443431.3）PFNA 微創手術。患者仰臥位，據患者身體狀況選擇腰麻或全麻。麻醉滿意后患者常規置于下肢牽引架上，患肢順勢牽引復位后內收內旋，第一次牽引復位不滿意者可以再次復位，A2 型骨折一般不需切開復位。術中透視內側皮質正位為正性或中性支撐，符合股骨粗隆區骨折基本復位標準后[4]，常規消毒鋪巾，于大粗隆頂點近端2 cm 處切開皮膚約3 cm，切開筋膜，手指鈍性稍作分離并觸摸到梨狀窩，將自制進針導向器沿著手指外側壓在梨狀窩外緣入針點處（A2 型骨折大粗隆骨折或者粉碎，術中以大粗隆頂點定位困難），4 個限位齒固定在該進針點區域，并調整導向桿與股骨干軸線重合，助手沿導向桿的導向孔打入一枚φ3.5 mm的導針，透視見導針正側位在股骨髓腔內，退出導向器，置換軟組織保護套筒，近端開口鉆套入導針并給予粗隆區擴口，擴口時保護套筒必須保持在股骨干軸線上，擴口到位后在導針的引導下插入PFNA 系統（于術前測量好型號）。術中透視深度適合，打入固定股骨頭頸的防旋轉螺旋刀片，斷端軸線位收緊加壓，術中透視見螺旋刀片深度合適，鎖遠端交鎖螺釘，安裝尾帽。術中再次透視正側位片，確定復位、固定滿意，沖洗傷口，進釘處切口縫合2 針，術畢。導向器示意圖見圖1。術中應用進針導向器見圖2。對照組除去未使用進針導向器之外，其余操作同觀察組。

1.5 術后處理、康復及隨訪

兩組均要求髖關節正位復位達到正性或中性皮質支撐復位[7-8]。術后1 d 常規使用二代頭孢菌素頭孢唑林鈉1.0 g，q12h（規格0.5 g/支，生產批號：JX210937，深圳華潤九新藥業有限公司），術后12 h 開始給予抗凝處理，鼓勵患肢進行肌肉等長收縮鍛煉，在術后第2 天患肢疼痛能夠忍受的情況下扶拐下地站立，術后每月隨訪一次，共隨訪12 個月。

1.6 觀察指標

觀察記錄兩組手術時間、術中出血量、手術切口的大小、復位質量，記錄術后1、3、12 個月的髖關節功能評價（Harris 評分）和日常生活活動（activity of daily living，ADL）評分，觀察兩組不良反應發生情況。手術時間為兩組統一從切皮開始到縫合最后一針的時間；術中出血量為術中可見出血量[引流袋中的出血+紗布上的出血，紗布出血的計算通過天平稱出濕紗布質量與同批號的相同數量的干紗布質量差值，依照《生理學》[9]中正常人全血的比重（1.050～1.060 g/ml）進行換算]。手術切口大小為縫合后測量的切口長度。復位質量評價按照Fogagnolo 等[10]提出的粗隆區骨折復位質量標準評定。①頸干角在髖正位X 線片上恢復正常或輕度外翻，側位X 線片上股骨頸、股骨干軸線成角＜20°。②影響骨折穩定的骨塊不論在髖正位還是側位像X 線片上均要求對合＞80%，短縮＜5 mm。兩項均符合記為好，符合任意一項記為可，兩項都不符合記為差。Harris 評分包括疼痛、活動（步態和功能活動）、畸形、活動度，滿分100 分，分數越低代表髖關節功能越差；ADL 評分包括10 個項目，總分100 分表示患者基本的日常生活活動功能良好，0 分表示功能很差，沒有獨立能力，全部日常生活皆需幫助[11]。

1.7 統計學方法

采用SPSS 20.0 對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗，涉及多個時間點的比較采用重復測量方差分析；計數資料采用例數和百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、術中出血量、手術切口的大小、復位質量比較

觀察組手術時間、手術切口均短于對照組，術中出血量低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。兩組復位質量比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表3。

表2 兩組手術時間、術中可見出血量、切口大小、復位質量比較（）

表2 兩組手術時間、術中可見出血量、切口大小、復位質量比較（）

表3 兩組術中復位質量比較[例（%）]

2.2 兩組術后1、3、12 個月的Harris、ADL 評分比較

整體分析發現：組間比較、不同時間點比較及交互作用差異均有統計學意義（P ＜0.05）。進一步兩兩比較，組內比較：兩組術后12 個月的Harris、ADL 評分均高于術后1、3 個月，差異有統計學意義（P ＜0.05）。組間比較：觀察組術后1 個月Harris、ADL 評分均高于同期對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組術后1、3、12 個月的Harris、ADL 評分比較（分，）

表4 兩組術后1、3、12 個月的Harris、ADL 評分比較（分，）

注 與本組術后1 個月比較，aP ＜0.05；與本組術后3 個月比較，bP ＜0.05；與同期對照組比較，cP ＜0.05。ADL：日常生活活動

2.3 典型患者術前、術中固定后和術后骨折愈合的數字X 線攝影片

觀察組患者，男，79 歲，摔倒致A2 型股骨粗隆區骨折。術前、術中固定后和術后骨折愈合的數字X 線片見圖3。

2.4 兩組不良反應發生情況比較

術后兩組均無死亡等嚴重并發癥發生，觀察組31 例中無術后再輸血需求，對照組31 例中有2 例需要術后輸血，兩組術后再輸血例數比較，差異無統計學意義（χ2=0.517，P=0.472）。

3 討論

隨著老年人口的增多，股骨粗隆骨折已位居老年性疏松性骨折數量之首[12-13]，治療上困難大、功能恢復差。PFNA 的應用為老年人股骨粗隆區骨折提供了一種較好的治療手段[14-17]。該技術的要點在復位、開口和鎖釘3 個方面，針對A2 型骨折，大部分牽引床閉合復位均可良好復位，影響手術進程的主要是進針點定位開口。李景光等[18]提出，沒有在理想的入針點開口，骨隧道極容易偏離。王全金等[19]提出，對于難復性股骨粗隆區骨折，可以選擇正確的開口插釘后復位，以上研究都強調了正確開口的重要性。夏洪剛等[20]通過對不同進針點置入的髓內釘進行有限元分析，認為固定主釘與頭頸釘呈130°的髓內釘入釘點在大粗隆頂點，頭頸釘位于股骨頸中下1/3 時，髓內固定較為理想。部分A2 型骨折，外側壁菲薄，大粗隆粉碎，大粗隆頂點定位標志不明確，加之有些患者臀部肥大，術中快速定位到理想進針點成為難題，有時不得不延長切口，反復試插導針[21]，延長了手術時間。反復開口對大粗隆骨折會有破壞，開口點往往不能避開大粗隆骨折線，容易導致髖內翻、外側壁皮質破壞[22]。最近研究表明，外側壁＜21 mm，外側壁破壞率達到68%[23]。加大手術難度，有時不得不選擇比標準釘更短更細的主釘插入，短釘雖然更便于插入，但是有學者研究其術后療效并不令人滿意[24]。如何準確快速進針，鐘俊敏等[25]通過術前3D 打印模型確定進針點，可以簡化操作流程。而在實踐中很難完全模擬體外操作的入針點。準確、快速置入導針，是臨床需要解決的課題。

我院自制的PFNA 進針導向器可以做到快速進針，手指進入切口觸摸到梨狀窩后，確定大粗隆進針區域，沿著手指方向放入導向器，導向器頂端的4 個限位齒固定在進針處，通過“幾”字形手柄內收并下壓導向桿，使導向桿與股骨干軸線一致，在導向器導引下能夠準確快速地置入導針。目前該進針導向器已經獲批國家實用新型發明專利。本研究分析運用自制導向器能準確置入導針的原因主要有以下4 個方面：①A2 型股骨粗隆區骨折在大轉子近端2 cm 處切開皮膚，軟組織切開分離后，手指很容易觸摸到梨狀窩的外側緣，入針點就在手指下，且導向桿體積小，遠端直徑僅有6 mm，導向桿沿著手指放到入針點比較容易；②導向器的遠端有4 個限位齒便于把持在大轉子的入針點區域，不會出現入針點打滑；③導向桿向近端移行逐漸增粗為擴張桿，并連接“幾”字形把手，在入針點確定后，便于調整導向桿方向與股骨干軸線一致，助手順著導向孔順利打入導針；④導向桿向擴張桿移行并外偏6°，符合股骨近端的生理解剖，方便導針插入，不會因為植入時再偏離。一般調整1～2 次導針就順利進入股骨近端髓腔，克服了多次調整導針方向的缺點，手術出血明顯減少，手術時間縮短。該導向器不同于部分廠家提供的蜂窩導向器，蜂窩的設計主要通過調整蜂窩來定進針點，沒有設計外偏角，多孔導桿體積偏大，故在3～4 cm 的切口下無法用手指引導，初次不容易很快定位到理想的位置，往往要多次調整，稍微肥胖患者操作更加困難。本研究提示，自制進針導向器在股骨粗隆區骨折的微創治療上具有一定的優勢。

股骨粗隆區骨折治療中良好的斷端皮質骨正性支撐復位[26-28]，有效的內固定是老年股骨粗隆區骨折治療的基本要求。本研究結果顯示，在此基礎上應用導向器微創手術，減少手術時間、減少術中出血量、促較小，具有較大的臨床意義。目前本研究的樣本量較小，隨訪時間較短，還需要以后大樣本、長時間隨訪，進一步證實該方法的優勢。