專科護士主導的MMC 管理在2 型糖尿病患者自我管理中的應用效果

王曉靜 趙文穎 董 歡 李愛華 張媛媛 柯 靜 趙 冬

首都醫(yī)科大學附屬北京潞河醫(yī)院內(nèi)分泌代謝與免疫性疾病中心，北京 101149

糖尿病作為代謝性疾病，已經(jīng)成為威脅全球的主 要公共衛(wèi)生問題之一[1-2]。2021 年國際糖尿病聯(lián)盟發(fā)布的糖尿病地圖顯示，預計到2045 年全球患有糖尿病的人數(shù)將達到7.83 億，我國2 型糖尿病的患病率已達12.8%[3-4]，患病例數(shù)位居世界首位，成為繼美國之后花費最多的國家[5]。面對糖尿病患者人均壽命縮短、并發(fā)癥發(fā)生率提高等問題[6]，如何有效管理患者血糖變得尤為重要。良好的自我管理能夠有效控制血糖，降低并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展進程[7]。國外多項研究證實[8-9]，糖尿病患者自我管理水平影響其血糖控制且仍有待提高。糖尿病專科護士在糖尿病防治中承擔重要角色，是糖尿病管理中的重要的專業(yè)人才之一[10]。但臨床實踐中，糖尿病專科護士對患者的指導仍以電話隨訪或者專科門診隨訪為主，這種管理模式缺乏疾病治療和管理上的連續(xù)性[11]。國家標準化代謝性疾病管理中心（Metabolic Management Center，MMC）平臺是由中國醫(yī)師協(xié)會發(fā)起，基于物聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)的一站式、標準化的綜合管理平臺，為臨床診療及患者管理提供指導，為代謝性疾病患者數(shù)據(jù)體系建設與連續(xù)性隨訪管理提供強大支持[12]。本研究探討以專科護士為主導的基于MMC 管理平臺在2 型糖尿病患者自我管理中的應用，為今后糖尿病患者教育管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法選取2021 年8 月至10 月首都醫(yī)科大學附屬北京潞河醫(yī)院內(nèi)分泌科門診就診的121 例2 型糖尿病患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為干預組61 例，對照組60 例。納入標準：①符合《中國2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》中2 型糖尿病診斷標準[13]；②年齡18 歲以上；③能獨立使用智能手機并具備良好學習能力；④語言表達正常，溝通無障礙；⑤生活能夠自理。排除標準：①患有其他嚴重身體疾患或精神疾病、存在認知障礙；②已經(jīng)參與其他糖尿病教育管理項目；③不愿參加本研究；④妊娠期。121 例患者均配合完成全部研究內(nèi)容，無剔除患者。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審查[（2017）臨倫審第（42 號）]。患者均已簽署知情同意書。兩組性別、年齡、文化程度及病程等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 對照組

對照組給予常規(guī)MMC 平臺管理，對進入MMC 平臺的患者，均按照MMC 標準操作規(guī)范（standard operation procedure，SOP）指導下對患者進行登記、就診、檢查和隨訪等流程。患者資料均納入MMC 平臺的數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)，院內(nèi)實現(xiàn)與醫(yī)院信息系統(tǒng)/實驗室信息管理系統(tǒng)的對接，實時采集患者的個人病史資料和各項檢測數(shù)據(jù)。院外則通過建立互聯(lián)網(wǎng)平臺，患者可通過患者端APP 或小程序?qū)⒀恰⒀獕汉筒綌?shù)等資料輸入MMC 系統(tǒng)，使其同步到中心數(shù)據(jù)庫形成，醫(yī)護人員可通過醫(yī)療端APP 及時關注患者信息，從而實現(xiàn)對患者健康狀況的全程管理。

1.2.2 干預組

干預組給予專科護士主導的MMC 平臺開展的糖尿病患者管理，管理主導者為專科護士，負責所有患者建檔、收集、整理及匯總，與醫(yī)生及時溝通患者的隨訪計劃及其管理重點。

1.2.2.1 成立專科護士為主導的MMC 管理團隊 包括糖尿病專科護士、內(nèi)分泌代謝醫(yī)生、營養(yǎng)師、眼底篩查師在內(nèi)的專業(yè)管理團隊，明確各崗位職責。團隊成員根據(jù)患者病情，有針對性地給予檢測、診療、用藥、宣教，制訂專業(yè)化、個性化診療管理計劃。

1.2.2.2 專科護士主導的MMC 管理平臺教育管理內(nèi)容（1）專科護士制訂血糖管理目標：根據(jù)年齡、病程、合并癥、并發(fā)癥、患者意愿等因素，參考《中國2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》[13]制訂綜合管理目標：糖代謝指標控制目標：空腹血糖4.4～7.0 mmol/l，餐后2 h 血糖＜10 mmol/l，糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）＜7%；體重指數(shù)目標：＜24 kg/m2；飲食目標：結合患者的代謝控制目標，在控制總能量與合理均衡分配各種營養(yǎng)素的基礎上制訂個性化飲食方案；運動目標：成人2 型糖尿病患者每周至少150 min中等強度運動。

（2）專科護士依據(jù)制訂的管理目標，利用MMC 平臺，將管理任務分為3 個階段實施：強化控制血糖階段、血糖目標達標階段、鞏固維持血糖階段。①第1 階段為強化控制血糖階段：此階段主要針對飲食、運動等生活方式管理及血糖強化監(jiān)測，專科護士利用“MMC控糖助手”小程序中的“食譜模塊”，基于患者MMC專屬檔案的健康數(shù)據(jù)評估計算得出每天的平衡膳食，要求患者定時進餐、定量而食，并倡導患者在微信群內(nèi)打卡飲食、專科護士給予相應指導；“運動模塊”制訂運動目標為每日至少6000 步，要求患者規(guī)律運動，群內(nèi)打卡分享，達到激勵他人的效果；“監(jiān)測模塊”強化患者監(jiān)測血糖，專科護士根據(jù)上傳血糖數(shù)據(jù)圖譜給予個性化監(jiān)測方案指導。②第2 階段為血糖目標達標階段：根據(jù)第一階段監(jiān)測血糖水平，確定患者血糖達標情況。對于未實現(xiàn)第一階段目標的患者，專科護士針對患者存在的主要問題，制訂新的教育管理目標，鼓勵患者完成目標。③第3 階段為血糖鞏固維持階段：此階段是專科護士基于“MMC 醫(yī)家APP”實時查看患者院內(nèi)及院外監(jiān)測數(shù)據(jù)，實現(xiàn)在線病情交流；通過關鍵指標動態(tài)曲線展現(xiàn)，對患者病情一目了然；對于血糖監(jiān)測預警人群，糖尿病專科護士及時給予在線指導，必要時電話隨訪患者，評估患者情況，建議患者門診就診。

1.3 觀察指標

①血糖控制水平：HbA1c；②糖尿病知識量表，該量表由孫勝男[14]翻譯為中文版，該量表的Cronbach’s α系數(shù)＞0.70，內(nèi)容效度＞0.60，總分為23 分，評分結果如下：＞20 分為好，15～20 分為一般，＜15 分為差。③自我管理能力：采用糖尿病自我管理行為量表-6（summary of diabetes self-care activities-6，SDSCA-6）[15-16]，該量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.88，內(nèi)容包括飲食、運動、血糖監(jiān)測、監(jiān)測頻率、足部護理、用藥6 個維度，反映糖尿病患者過去7 d 內(nèi)自我護理活動情況，每個條目分值為0～7 分，量表總分0～42 分，得分越高，說明自我管理行為越好。評估兩組患者入組前后的HbA1c、糖尿病知識掌握水平、糖尿病自我管理情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料符合正態(tài)分布的采用均數(shù)±標準差（）表示，比較采用獨立樣本t 檢驗；不符合正態(tài)分布的采用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后HbA1c 比較

干預前，兩組HbA1c比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。干預后，兩組HbA1c低于干預前，且干預組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預前后HbA1c 比較（%，）

表2 兩組干預前后HbA1c 比較（%，）

注 HbA1c：糖化血紅蛋白

2.2 兩組干預前后糖尿病知識評分比較

干預前，兩組糖尿病知識評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。干預后，兩組糖尿病知識評分高于干預前，且干預組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預前后糖尿病知識評分比較（分，）

表3 兩組干預前后糖尿病知識評分比較（分，）

2.3 兩組干預前后糖尿病自我管理行為評分比較

干預前，兩組自我管理行為評分各維度得分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。干預后，兩組自我管理行為評分各維度得分優(yōu)于干預前，且干預組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組干預前后糖尿病自我管理行為評分比較[分，M（P25，P75）]

3 討論

3.1 專科護士主導的MMC 管理模式能更好地控制2 型糖尿病患者血糖水平

本研究結果顯示，專科護士主導的MMC 管理組患者在干預3 個月后的HbA1c水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。設定血糖目標的方式已廣泛應用于糖尿病患者的管理中，可調(diào)動患者自我管理的積極性，顯著提高了患者代謝指標控制水平[17-20]。本研究中，糖尿病專科護士基于MMC 管理平臺對MMC 患者制訂專屬檔案，制訂個性化血糖管理目標，采用血糖控制、血糖達標、血糖鞏固三階段為主導制訂、實施、追蹤患者的血糖管理目標，利用MMC 平臺智能化管理工具（MMC 管家APP、MMC 醫(yī)家APP、MMC 控糖助手）實現(xiàn)護患高效聯(lián)動，專科護士及時督促指導，患者定期復診，達到持續(xù)關注患者血糖變化的目的，取得了顯著的治療效果。

3.2 專科護士主導的MMC 管理模式更有效提高2 型糖尿病患者的糖尿病知識水平

發(fā)達國家專科護士實踐證實專科護士在慢性疾病的健康管理及延續(xù)護理中發(fā)揮著巨大的作用[21]。我國專科護士雖然還在初步發(fā)展階段，但國家的政策導向已指明專科護士主導的院外延伸護理是護理事業(yè)發(fā)展的重要方向。本研究中的干預組在對照組基礎上應用以專科護士主導的MMC 管理模式，干預3 個月后的糖尿病知識得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。提示專科護士通過MMC 管理平臺充分評估患者的健康管理狀況，社會背景及生活習慣，邀請患者共同參與，制訂貼合患者需求及喜好的個性化飲食、運動、藥物等治療方案，按照個性化“每日食譜”進行飲食、運動打卡，督促完成“未閱讀的健康知識”、實時進行健康指導，調(diào)動了患者主動參與疾病管理的積極性，有效提高患者糖尿病知識掌握水平。

3.3 專科護士主導的MMC 管理模式更有效提高2 型糖尿病患者的自我管理能力

糖尿病患者自我管理能力在病情的控制、健康狀況的改善、生活質(zhì)量的提高等方面起著舉足輕重的作用[13]。糖尿病專科護士在患者自我管理中，對于如何激勵患者、接受教育指導、配合執(zhí)行計劃起到關鍵作用。本研究中，干預組管理后的自我管理能力較對照組顯著提高，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。研究[22-23]顯示，糖尿病專科護士在患者遠程血糖管理過程中發(fā)揮主導作用[24]，專科護士積極協(xié)調(diào)管理團隊中成員與患者互動，全程主導個性化的管理執(zhí)行路徑，有效提升了患者自我管理技能。本研究通過MMC 平臺專科護士可以快速整合患者檔案，快速、精準地評估患者在生活方式中存在的問題，實時給予健康指導，利于提升患者主動學習及管理疾病能力，有效提升了之前醫(yī)院門診短時間內(nèi)對于患者諸多綜合內(nèi)容的管理，且國內(nèi)外專家一致認為可以通過專業(yè)的護理服務對慢病管理過程起主導作用，在改善患者預后中專科護士發(fā)揮著重要作用[25-28]。

綜上所述，本研究結果顯示，專科護士主導的MMC 管理可以整體提高糖尿病患者的疾病管理質(zhì)量，有利于提高患者的糖尿病知識及自我管理能力水平，更有效地控制患者血糖。今后需要擴大樣本量、延長干預時間觀察以專科護士為主導的MMC 管理模式的管理效果，為2 型糖尿病患者管理提供臨床實踐依據(jù)。