基于系統動力學的北京市基層醫療衛生機構組織績效提升路徑研究

崔成森 莊 囡 孟 開

1.首都醫科大學公共衛生學院，北京 100069；2.中國醫學科學院北京協和醫學院，北京 100730

基層醫療衛生機構是醫療衛生服務體系的基礎，以促進全人群健康為目標，為居民提供經濟、方便、安全、有效的基本衛生保健服務[1]。作為衛生服務體系網底，基層醫療衛生機構的組織績效決定了我國能否實現“健康中國2030”的戰略規劃。雖然新醫改以來我國實施一系列措施以提高基層醫療衛生機構的能力與績效，但政策實施效果并不理想[2]。2009—2019 年，中國基層醫療衛生機構診療量占比從61.81%下降至51.96%，而北京市則從33.18%下降至32.30%。因此，如何有效提高社區衛生服務中心的績效成為國內外學者研究的焦點。

組織能力理論認為，組織能力能夠為機構帶來持續的競爭優勢，從而造成組織間績效的不同[3-4]。國內外不同學者對組織能力與組織績效的關系進行了較為廣泛的研究，并證實了組織能力能夠正向影響組織績效。雖然現有文獻能夠證明加強組織能力對提高組織績效具有重要作用，但是基層醫療衛生機構系統較為復雜，其外部既受到社會、經濟、人口、文化、環境等因素的影響，又受到政府、上級醫院、患者、醫保部門等利益相關者的影響，因此將基層醫療衛生機構組織績效提升問題融入組織整體環境中進行分析是極其必要的。基于此，本研究通過構建基層醫療衛生機構系統動力學模型，進行政策實驗提出政策建議，為加強我國基層醫療衛生機構組織績效提供科學依據。

1 研究方法

1.1 方法學與資料來源

系統動力學是以反饋控制論為基礎，研究和分析系統內部結構和外部行為的辨證關系，并使用Dynamo語言借助計算機進行仿真試驗的一種定性定量相結合的研究方法[5]。

本研究以北京市基層醫療衛生機構為研究對象，以基層診療為重點，排除醫學人才培養等因素，聚焦患者診療過程，使用Vensim 8.0 軟件建立系統動力學模型。本研究中數據資料來源于《北京市衛生機構年報明細表》《北京市衛生統計資料（匯編）》《北京市衛生統計年鑒》。訪談資料來源于北京市衛生行政主管部門、基層醫療衛生機構醫務人員、管理者、患者及系統動力學專家、衛生領域內專家。

1.2 因果回路圖構建

基于前期研究，本研究在構建基層醫療衛生機構反饋回路時將城區與郊區居民人口及就醫需求區分開，同時基層診療效用受到政府基層投入和基層診療等待時間的影響，基層醫療衛生機構上轉人數受到基層診療人數和上轉率的影響，收入待遇為影響基層醫務人員離職意愿的主要因素。因此，構建以下反饋回路：基層診療效用→基層首診率→基層診療人數→基層醫生人均診療人次數→基層診療等待時間→基層診療效用。

在建立基層診療因果反饋回路圖的基礎上，通過基層醫療衛生機構轉診行為連接到上級醫院反饋回路，形成分級診療因果回路圖：醫院診療效用→基層醫療衛生機構上轉率→基層醫療衛生機構上轉人數→醫院診療人數→醫院醫生人均診療人次數→醫院診療等待時間→醫院診療效用。

1.3 系統流圖構建

通過查閱相關文獻及本研究對相關變量的定義，對選取的各變量指標進行關系梳理，運用系統動力學建模技術，篩選出模型的重要變量共38 個。參考前人研究并增補大量資料基礎上，經課題組咨詢系統動力學專家及統計學專家討論得出主要函數關系，確定主要函數關系及初始值（表1）。流圖中的變量主要分為流位變量（存量）、流率變量（流量）、輔助變量與常量。其中存量是累積量，其數學意義是積分，可用以下公式表達：

表1 模型主要函數關系

流率變量是流位變量的凈改變率、導數，可以用微分公式表示：

通過文獻研究發現組織能力能夠對組織績效產生正向影響，因此在本模型中將此關系簡化為基層醫療衛生機構組織能力→基層診療增加，由基層診療增加作為組織競爭優勢的結果。此外本模型將醫聯體效果簡化為基層醫療衛生機構與上級醫院上下轉診行為，激勵效果簡化為基層醫務人員收入增加。通過以上分析，建立了本研究系統動力學模型（圖1）。

2 結果

2.1 模型檢驗

模型以2016 年為起始年，選取2016—2019 年的數據代入模型，擬定仿真時間為2016—2030 年。由于2020 年后基層醫療衛生機構各項運營指標受到新型冠狀病毒肺炎疫情影響較大，數據不宜納入統計模型中進行模擬，因此設定2016—2019 年為歷史年，2020—2030 年為未來年，仿真步長為1 年。選擇醫院診療人數、基層診療人數、醫院醫生人數以及基層醫生人數代入模型進行真實數據檢驗，結果顯示，所有數據誤差率均＜0.30%，表明擬合度較高，模型具有科學性及有效性[6]。

2.2 模型仿真結果

系統動力學模型仿真結果顯示，如果在不采取任何外部政策措施的情況下，基層醫務人員將逐漸流向大醫院，但隨著居民患病率增加及基層首診率的提升，基層就診人數及醫院就診人數均呈上升趨勢。由于基層醫療衛生機構需求端的上升和供給端的減少，勢必將造成基層診療壓力快速上升（圖2～4）。

2.3 政策靶點干預

2.3.1 組織能力靶點干預 在建立基層醫療衛生機構系統動力學模型后，如何通過政策實驗提升基層醫療衛生機構組織績效是本研究的核心問題。前期文獻研究及訪談調研中發現，目前制約基層醫療衛生機構能力的因素主要包括醫務人員數量、醫務人員收入、政府財政投入等方面[7]，因此本研究將政策調節點設置為組織能力、基層醫療衛生機構投入及基層醫生收入，從而探索基層醫療衛生機構提高組織績效的最佳路徑。首先將組織能力作為靶點進行政策干預，從圖5 中可以看出，將機構組織能力水平分別設置為30%、60%及90%的情況下，北京市基層診療人數、基層首診率、醫院診療人數、醫院下轉人數均逐漸提升。

2.3.2 政府對基層醫療衛生機構財政投入靶點干預新醫改以來，雖然全國基層醫療衛生機構財政補助收入整體增加，但政府基層財政投入相對大醫院仍然較低，政府財政投入資金用于基層醫療衛生機構基礎設施建設和醫療設備配置的政府投入比例偏低[8]。基于此將基層醫療衛生機構的政府投入作為靶點進行政策干預，從圖6 中可以看出，將基層醫療衛生機構投入水平分別設置為50%、100%及150%的情況下，北京市基層診療人數、基層首診率、基層醫生年收入、基層醫院醫生收入差距均得到提升，但不同年份的提升效果不同。

2.3.3 基層醫生收入靶點干預 提高基層醫療衛生機構能力建設的重點是加強基層人才隊伍建設，而建立合理的激勵機制提高基層醫務人員的薪酬待遇是有效手段。目前在基層醫療衛生機構中普遍存在醫務人員工作積極性不高、工作效率較低、人才流失等現象。相關研究顯示，目前基層醫務人員的薪酬待遇亟須提高，并對其工作穩定性及離職意愿有顯著性影響[9-10]。基于此，將基層醫生收入直接作為靶點進行政策干預，2016—2019 年北京市基層醫生工資收入年均增長率為14.71%，將基層醫生收入增長率分別設置為該增長率的1 倍（100%）、1.5 倍（150%）和2 倍（200%），也就是在基層醫生收入年增長率分別為14.71%、29.42%和44.13%的情況下，北京市基層診療人數、基層醫生增加人數、基層醫生人均診療人次數、基層醫院醫生收入差距均得到不同程度優化（圖7）。

2.3.4 綜合靶點干預 以上政策干預效果顯示，組織能力與基層醫生收入作為靶點干預效果較好，所以此部分選擇這兩項因素作為靶點進行聯合干預，結果顯示北京市基層首診率、基層醫生人均診療人次數、基層診療增加量、基層診療效用均得到不同程度提升（圖8）。

3 討論與建議

3.1 基層醫療衛生機構應加強組織能力，同時多措并舉提高績效

本研究通過構建基層醫療衛生機構系統動力學模型并進行政策模擬，結果顯示組織能力、政府基層醫療衛生機構補助投入和基層醫務人員收入的提升能夠帶來基層醫療衛生機構組織績效的提升。但不同政策措施所帶來的績效改變不同，且在綜合靶點干預下組織績效的提升則更為明顯。因此，對于“強基層”來說應該多方面措施綜合發力，投入、醫保、人才培養、基本藥物等政策并行，采用多種政策工具提高基層醫療衛生機構組織績效[11]。企業管理研究認為組織能力是一個組織獲得和發展競爭優勢的主要能力和源泉，本研究結果進一步在醫療衛生領域驗證了組織能力理論。隨著組織能力從30%提高到90%，基層診療人次數提高618.16 萬人次，基層首診率提高5.5%，接受上級醫院下轉人數提高40.18 萬人次。因此，各基層醫療衛生機構應對本機構組織能力進行考核評價，確定亟須提高的能力維度，從而有針對性的加強改進[12]。醫聯體建設對于加強醫療機構組織績效具有重要作用。基層醫療衛生機構應加強與核心醫院的轉診、培訓幫扶、信息化建設、科研項目等各項合作，全方位提高本機構組織能力[13-15]。

3.2 政府應發揮辦醫主體責任，加強基層醫療衛生機構財政投入

新醫改以來，雖然基層醫療衛生機構財政補助收入整體增加，但是2009—2016 年全國財政投入基層醫療衛生機構占比卻從11.90%下降到10.81%[16]。我國學者的研究發現基層財政資金使用效率低，基層醫療衛生機構補助標準明顯偏低，財政經費落實不到位，這些成為制約基層醫療衛生機構發展的關鍵問題[17-19]。本研究系統動力學模型政策靶點調節結果顯示，隨著基層醫療衛生機構政府投入的增加，基層醫務人員收入、基層醫生人數、基層診療人次數均呈明顯增長，并直接緩解基層診療壓力。因此，政府應繼續增加財政投入，合理劃分各級政府對基層醫療衛生機構的投入責任，充分發揮財政補償主渠道作用，政府財政衛生投入增長幅度應不低于當地當年財政支出增長幅度及醫院財政補助增長幅度，并在平穩的基礎上逐年適量增加[20]。

3.3 提高基層醫務人員收入，制定合理的績效分配政策

由于目前基層醫務人員薪酬待遇較低導致流失嚴重，同時也無法吸引高素質的醫學院校畢業生，因此基層醫務人員薪酬待遇問題也是制約基層醫療衛生機構發展的重要因素[21-23]。我國學者研究顯示工作滿意度與其離職意愿呈負相關，且收入報酬是醫務人員獲得滿意度的核心要素[24]。本研究在直接提高基層醫務人員收入后，顯示能夠有效吸引基層醫務人員，提高基層醫療診療人次數。因此，應該繼續加大基層衛生人力資源投入，逐步提高基層醫療衛生機構工作人員薪資待遇，解決其工作執業環境、發展晉升路徑及編制等問題，提高基層崗位的吸引力減少基層衛生人力資源流失[25]。此外在提高基層醫務人員收入的基礎上，機構應制定合理的績效管理分配制度，避免一刀切的政策是激勵機構員工的有效手段，制定科學的考核指標，從而最大化地調動醫務人員積極性，進一步提高我國基層醫療服務能力[26]。