血清和肽素聯合Marshall CT 分級對嬰幼兒顱腦創傷預后的評估價值

余雄武 李世富 丁志勇 熊良君 李傳峰 李彩芬 王朝紅 董 赟

1.云南省曲靖市婦幼保健院小兒外科，云南曲靖 655000；2.云南省曲靖市婦幼保健院綜合辦公室，云南曲靖 655000；3.云南省曲靖市婦幼保健院醫學影像科，云南曲靖 655000；4.云南省曲靖市婦幼保健院新生兒科，云南曲靖 655000；5.云南省曲靖市婦幼保健院麻醉科，云南曲靖 655000

顱腦損傷是導致患者殘疾和死亡的常見病因，因兒童缺乏自我保護意識，顱腦損傷的發生更為突出[1]。建立有效的預后評估體系有助于臨床治療策略的制訂，改善患兒預后。影像學檢查是顱腦創傷診斷的首選，CT 可清晰辨識顱內結構改變和創傷程度，CT 評分系統與顱腦損傷患者預后密切相關[2]。Marshall CT分級是根據CT 掃描基底池和腦實質結果進行評價的顱腦損傷分類方法，可較為敏感地評估顱內高壓和患者死亡的風險[3]。研究顯示，Marshall CT 分級與格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分密切相關，在顱腦外傷后死亡率預測方面有較高價值[4]。和肽素是一種內源性應激標志物，在體內分布穩定，半衰期長，與腦損傷嚴重程度密切相關[5-6]。本研究探討血清和肽素聯合Marshall CT 分級在嬰幼兒顱腦創傷預后中的評估價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年2 月至2020 年6 月云南省曲靖市婦幼保健院收治的110 例顱腦損傷患兒，其中男60 例，女50 例；年齡0.1～3.0 歲，平均（1.39±0.53）歲；體重3～16 kg，平均（6.13±1.54）kg；致傷原因：高空墜落傷50 例，交通事故傷35 例，打擊傷25 例。納入標準：①經頭顱CT/MRI 證實腦損傷；②年齡≤3 歲；③住院時間＞7 d。排除標準：①伴有腦外傷史、癲癇、顱內腫瘤等疾病；②伴有急慢性感染，自身免疫性疾病。本研究獲得云南省曲靖市婦幼保健院倫理會批準。

1.2 資料收集

收集患兒年齡、性別、體重、致傷原因，入院時GCS 評分、心率、呼吸、體溫、治療方式（保守治療，手術治療）等臨床信息。GCS 從運動反應、睜眼反應及語言反映評估患者昏迷程度[7]，滿分15 分，12～15 分為輕型昏迷，7～＜12 分為中型昏迷，＜7 分為重型昏迷。

1.3 血清和肽素檢測

患兒入院后24 h 內采集靜脈血3 ml 注入干燥試管，待血液凝固后取上層離心（4℃，3000 r/min 離心15 min，離心半徑為10 cm）后取血清，-80℃保存，采用酶聯免疫吸附試驗法檢測血清和肽素水平，試劑盒購于武漢博士德公司（批號：180534），使用儀器為ALISEI 全自動酶標儀（意大利SEAC 公司）。

1.4 Marshall CT 分級

所有患兒入院24 h 內進行Marshall CT 分級[8]評估，Ⅰ級：無明顯異常，記1 分；Ⅱ級：基底池和腦實質密度正常，中線結構偏移≤5 mm 和/或體積≤25 ml 的混雜高密度影，伴或不伴骨髓片護異物，記2 分；Ⅲ級：基底池受壓明顯，但中線結構偏移≤5 mm，混雜高密度影體積≤25 ml，記3 分；Ⅳ級：中線結構偏移＞5 mm，混雜高密度影體積≤25 ml，記4 分；Ⅴ級：無須外科手術處理的病灶或已清除的病灶，記5 分；Ⅵ級：混雜高密度影體積＞25 ml，需外科手術治療，記6 分。

1.5 預后及分組

根據患兒住院28 d 內存活情況分為生存組和死亡組。

1.6 統計學方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件進行數據分析，K-S法檢驗計量資料擬合優度，符合正態分布計量資料用均數±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗；不符合正態分布的采用中位數（M）和四分位數（P25，P75）表示，組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗。計數資料用例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。嬰幼兒顱腦創傷死亡的危險因素采用logistic 回歸分析，受試者操作特征曲線評價和肽素聯合Marshall CT 分級預測嬰幼兒顱腦創傷預后的價值，曲線下面積（area under the curve，AUC）比較采用Z 檢驗。以P <0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料及臨床資料比較

兩組損傷類型、出血量、GCS 評分比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）；兩組年齡、性別、體重、致傷原因、心率、呼吸、體溫、治療方式比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料及臨床資料比較

2.2 兩組血清和肽素水平、Marshall CT 評分比較

死亡組血清和肽素水平、Marshall CT 評分高于存活組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組血清和肽素水平、Marshall CT 評分比較（）

表2 兩組血清和肽素水平、Marshall CT 評分比較（）

2.3 嬰幼兒顱腦創傷死亡的危險因素分析

將損傷類型（賦值：0=硬膜外血腫、硬膜下血腫，1=腦挫裂傷），出血量、GCS 評分、和肽素、Marshall CT評分（連續性變量直接代入方程）納入回歸模型，向后逐步法排除無關變量（P ＞0.05 的變量），結果顯示和肽素、Marshall CT 評分是嬰幼兒顱腦創傷死亡的影響因素（P ＜0.05）。見表3。

表3 嬰幼兒顱腦創傷死亡的危險因素分析

2.4 和肽素、Marshall CT 評分預測嬰幼兒顱腦創傷死亡的診斷效能分析

和肽素、Marshall CT 評分聯合預測嬰幼兒顱腦創傷死亡的AUC 值高于兩指標單獨預測（Z=2.312、2.805，P=0.019、0.002）。見圖1、表4。

表4 和肽素、Marshall CT 評分預測嬰幼兒顱腦創傷死亡的診斷效能分析

3 討論

嬰幼兒天性好動，發生顱腦創傷概率較大，盡管神經外科、神經重癥醫學技術不斷提高，顱腦損傷預后有所改善，但是患兒死亡率仍較高[9-10]。GCS 評分是臨床應用較廣的預后評分，但是存在一定滯后性，且缺乏對意識狀態、肢體運動、生活質量等的評估[11]。神經影像學可直觀發現顱腦組織改變，損傷類型范圍、基底池狀態、蛛網膜下腔出血等征象，與患者預后有著密切聯系[12]。

Marshall CT 分級在成年和兒童顱腦創傷患者預后中具有較高的評估價值[8]。本研究結果顯示，死亡組Marshall CT 評分高于存活組；Marshall CT 評分是嬰幼兒顱腦創傷死亡的危險因素，且對嬰幼兒顱腦創傷預后具有一定的預測價值。但是Marshall CT 分級也存在一定局限性：首先，Marshall CT 分級受手術治療影響較大；其次，關于出血量界限的設置存在一定爭議性，有研究認為出血量>30 ml 或出血量>10 ml 或中線移位>5 mm 時應手術清除血腫[13]。第三，不同血腫類型預后差異較大，硬膜外血腫病死率為7%～12.5%，硬膜下血腫為40%～60%，腦挫裂傷為16%～72%[14]，但是Marshall CT 分級未進行血腫分類。第四，Marshall CT 分級根據入院早期顱內影像資料進行評估，由于病情不斷變化，影響其評估準確性。生物學指標檢測快速、便捷、可反復監測追蹤顱腦損傷病理生理過程，特異性反映顱腦損傷嚴重程度，一直是臨床研究的熱點和重點[15-16]。

和肽素是神經垂體分泌的精氨酸升壓素（arginine vasopressin，AVP）前體C-末端的糖基化多肽，AVP 是體液穩態的主要調節激素，在滲透壓或非滲透壓刺激后由垂體后葉分泌，發揮升高血壓、收縮血管、抗利尿循環等作用，維持血管系統穩態[17-18]。和肽素與AVP 同為升壓素原分解產物，病理生理作用相似，外周血和肽素濃度幾乎與AVP 水平一致，且和肽素穩定性更強。研究顯示，和肽素與腦梗死患者神經功能缺損程度[19]、動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者術后轉歸[20]、感染性疾病[21]等均有密切關系。本研究結果顯示，死亡組血清和肽素水平高于存活組，和肽素是嬰幼兒顱腦創傷后死亡的危險因素。張立等[22]發現腦梗死、顱內出血和蛛網膜下腔出血患者血清和肽素水平明顯升高，血清和肽素水平與美國國立衛生研究院卒中量表評分、Hunt-Hess 分級呈正相關。推測和肽素參與嬰幼兒顱腦創傷后死亡的機制為：顱腦損傷使機體處于持續而強烈應激狀態，刺激AVP 和和肽素分泌，AVP 發揮收縮腦血管作用引起血管痙攣，導致腦缺血和出血事件，加重神經損傷程度和死亡風險[23-24]。

本研究結果顯示，和肽素預測嬰幼兒顱腦創傷預后的AUC 為0.797，與侯丹等[25]研究結果接近。和肽素、Marshall CT 評分聯合預測嬰幼兒顱腦創傷預后的AUC 明顯高于兩指標單獨預測，在Marshall CT 分級評估顱腦創傷患兒創傷程度基礎上增加和肽素可更好地反映機體應激反應水平、神經損傷程度和死亡的風險。因此，診斷效能大大提高。

綜上，顱腦創傷患兒血清和肽素水平明顯升高，聯合Marshall CT 分級可提高腦創傷患兒預后預測效能。