蟾雄膏外敷治療血瘀熱毒型胃癌癌痛的臨床效果

徐張迎 黃凌鷹 高月求 周新東 薛育政

1.江蘇省無錫市錫山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院消化科，江蘇無錫 214194；2.上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院臨床免疫研究所，上海 201203；3.江南大學附屬醫(yī)院消化科，江蘇無錫 214062

胃癌（gastric cancer，GC）為消化道惡性腫瘤中最為常見的疾病，其因發(fā)病率高、多轉移、難根治的特性，在臨床診治中較為棘手[1]。中晚期的GC 患者多存在癌痛癥狀，多數(shù)患者癌痛自我效能感評分及生活質量評分處于較低水準[2]。中醫(yī)藥治療GC 癌痛存在巨大優(yōu)勢，在充分辨證的基礎上靈活選擇合適的中醫(yī)外治法能對癌痛治療起到協(xié)同增效的作用[3]。中藥外敷無口服藥物之消化道負擔，作用穩(wěn)定，易于被患者接受且治療依從性好[4]。蟾雄膏作為外敷膏藥的一種，其具有活血消腫、解毒止痛的作用，對于各類癌性疼痛亦有較好的臨床療效[5]。筆者運用蟾雄膏外敷治療血瘀熱毒型胃癌癌痛，觀察其臨床效果，為臨床治療策略提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2021 年7 月江蘇省無錫市錫山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科和消化科收治的符合血瘀熱毒型GC 的中重度癌痛患者72 例作為研究對象。依據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各36 例。兩組年齡、性別、病程、入院時卡氏功能狀態(tài)評分、病理分型比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 ①GC 診斷依據(jù)《中國臨床腫瘤學會（CSCO）胃癌診療指南2020》[6]進行診斷；②癌痛診斷依據(jù)《江蘇省成人癌癥疼痛診療規(guī)范（2020 年版）》[7]進行診斷。

1.2.2 中醫(yī)辨證分型 參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]對患者進行中醫(yī)辨證分型，將血瘀證合并胃熱證者定義為血瘀熱毒分型并納入本研究治療范疇。

1.3 納入標準

①符合血瘀熱毒型GC 癌痛患者，自愿簽署知情同意書；②年齡18～75 周歲，神志正常，能夠自我表述疼痛情況，患者疼痛程度為中重度疼痛；③入院卡氏功能狀態(tài)評分>40 分[9]。

1.4 排除標準

①伴有心肝腎功能、凝血功能嚴重受損的嚴重疾病；②局部皮膚有破潰出血；③對阿片類等控制疼痛藥物過敏；④存在精神病與認知障礙；⑤納入研究前1 個月內，對原發(fā)腫瘤使用放/化療或疼痛部位使用疼痛阻斷治療。

1.5 治療方法

對照組按三階梯治療原則，予口服鹽酸羥考酮緩釋片（廠家：萌蒂制藥有限公司，批號：215102，規(guī)格：10 mg/片）。若患者出現(xiàn)爆發(fā)痛，給予短效的鹽酸嗎啡注射液皮下注射或鹽酸嗎啡片口服，基礎劑量根據(jù)阿片類藥物滴定及調整原則進行增減。

觀察組在對照組的基礎上，使用蟾雄膏外敷治療。蟾雄膏的制作與貼敷：蟾雄膏由江蘇省無錫市錫山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院藥物制劑科加工制作，其組成為：蟾酥、雄黃、冰片、鉛丹、芒硝各30 g，乳香、沒藥、血竭各50 g，硇砂10 g，麝香1 g，大黃100 g。藥物研細末，以米醋調和，使用時取7 g 均勻涂于8 cm×10 cm 桑皮紙，厚度為2 mm。清潔患者局部皮膚后貼敷于患者描述疼痛發(fā)作處。1 次/d，8 h/次，觀察1 周。

1.6 觀察指標

①疼痛緩解起效時間：患者開始用藥到疼痛緩解的時間；疼痛緩解持續(xù)時間：患者從疼痛緩解到再次感到疼痛的時間[患者自覺疼痛加劇/減輕時按下床邊計時器并按鈴喚醫(yī)師評估數(shù)字分級評分法（numeric rating scale，NRS）評分][10]。②爆發(fā)痛次數(shù)：臨床觀察過程中患者發(fā)生爆發(fā)痛的次數(shù)。③中醫(yī)證候積分：對血瘀熱毒型GC 癌痛患者所表現(xiàn)的胃脘灼痛或刺痛（0 分：無癥狀；1 分：胃脘隱有熱/刺痛感，偶爾出現(xiàn)；2 分：胃脘時有灼熱/刺痛感，尚可忍受；3 分：胃脘明顯灼熱/刺痛感，難以忍受）、大便秘結（0 分：無癥狀；1 分：偏硬，1 次/d；2 分：硬結，便難，大便每2～3 天1 次；3 分：硬結，伴腹脹，難解異常，3 d 以上大便1 次）、口干口苦（0 分：無癥狀；1 分：偶覺口干口苦；2 分：時覺口干口苦；3 分：明顯口干口苦，持續(xù)不解）、舌體瘀斑（0 分：無癥狀；1 分：舌暗紅，有瘀斑；2 分：舌紫暗，有瘀斑、瘀點；3 分：舌青紫或舌下靜脈粗張）、脈弦（0 分：無癥狀；1 分：脈較軟；2 分：脈彈性一般，如按緊繃琴弦；3 分：脈硬，緊張度高）的輕重程度進行評分。④實驗室指標：以5-羥色胺（5-hydroxytryptophan，5-HT）、β-內啡肽（β-endorphin，β-EP）作為檢測指標。取患者治療前后空腹靜脈血5 ml，室溫15 min 自然凝固，3000 r/min 4℃離心10 min，取上層清液，使用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測5-HT、β-EP。

1.7 療效判定標準

依據(jù)《疼痛程度數(shù)字評估量表》[11]對患者治療前后疼痛癥狀進行評估。完全緩解：完全無疼痛（NRS 為0 分）；部分緩解：疼痛減輕明顯，睡眠無影響（NRS 為治療前的25%～50%）；輕度緩解：疼痛稍有緩解，影響睡眠但患者可以忍受（NRS 為治療前的＞50%～75%）；無效：疼痛無緩解（NRS 無變化）。患者疼痛完全緩解與部分緩解認為臨床有效。

1.8 統(tǒng)計學方法

運用SPSS 22.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組34 例完成觀察，脫落2 例（1 例因需接受化療退出，1 例為自愿退出）；對照組33 例完成觀察，脫落3 例（1 例因轉院進一步治療退出，2 例自愿退出）。

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較（例）

2.2 兩組疼痛緩解起效時間、持續(xù)時間及爆發(fā)痛次數(shù)比較

治療后，觀察組疼痛緩解起效時間、爆發(fā)痛次數(shù)均少于對照組（P ＜0.05）；觀察組疼痛緩解持續(xù)時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組疼痛緩解起效時間、持續(xù)時間及爆發(fā)痛次數(shù)比較（）

表3 兩組疼痛緩解起效時間、持續(xù)時間及爆發(fā)痛次數(shù)比較（）

2.3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較

治療前，兩組中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。治療后，觀察組中醫(yī)證候積分均較治療前降低，且觀察組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，）

表4 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，）

2.4 兩組治療前后血清5-HT、β-EP 含量比較

治療前，兩組血清5-HT、β-EP 含量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。治療后，兩組血清5-HT 含量降低，且觀察組低于對照組；兩組β-EP 含量升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表5。

表5 兩組治療前后血清5-HT、β-EP 含量比較（）

表5 兩組治療前后血清5-HT、β-EP 含量比較（）

注 5-HT：5-羥色胺；β-EP：β-內啡肽

2.5 安全性評估

本研究過程中觀察組有2 例患者治療后出現(xiàn)貼敷處瘙癢、輕度水腫癥狀，予青黛散外敷后癥狀消失。對照組患者未見明顯不良反應事件發(fā)生。

3 討論

目前，癌痛的發(fā)生機制尚未明確，不同階段GC導致癌痛的原因亦難把控，臨床患者通過三階梯治療有效獲益率未有顯著提高[12]。相比急性疼痛，GC 爆發(fā)性癌痛以患者在足量阿片類藥物治療下可耐受的慢性癌痛為基礎，其發(fā)病迅速（NRS 評分≥7 分），且無明顯征兆，對患者情緒有顯著影響[13]。目前，醫(yī)護人員對于癌性爆發(fā)痛尚缺乏專業(yè)認知，以至對患者癌性爆發(fā)痛的管理處于較低水準[14]。

GC 癌痛屬于祖國醫(yī)學“胃脘痛”“胃積”范疇，中醫(yī)藥對其治療能夠發(fā)揮積極作用，中晚期GC 多伴有瘀血、癌毒等病理產(chǎn)物。隨著病程進展，患者不僅因久病耗傷陰液，虛熱癥狀亦逐漸體現(xiàn)，且癌毒進一步與體內痰濁、瘀血相互搏結，阻礙氣血津液運行，長此以往郁久化熱，灼傷津液、血液形成積聚，壅堵經(jīng)絡，形成癌痛[15]。亦如《素問·舉痛論》所云：“血氣稽留不得行，宿昔而積成矣。”

中藥外敷治療時藥物透過皮膚直達治療靶區(qū)，可減輕胃腸道負擔。臨床醫(yī)家發(fā)現(xiàn)，中藥外敷治療不僅能夠緩解癌痛，而且能夠很好地緩解腹脹與便秘癥狀，提高患者生存質量[16]。現(xiàn)代藥理研究表明，蟾酥消腫止痛、祛瘀散結，可抑制炎癥反應，誘導腫瘤凋亡減輕壓迫起到鎮(zhèn)痛作用[17]；雄黃解毒殺蟲、燥濕祛痰，可抑制腫瘤微血管形成，進而抑制腫瘤生長[18]；麝香活血通經(jīng)、消腫定痛，其活性成分可增強機體免疫，介導腫瘤細胞自噬[19]；乳香與沒藥皆可行氣理血、消腫化瘀，研究亦表明其存在調節(jié)MAPK 通路、緩解癌性疼痛的機制[20]；大黃不僅可以清熱瀉火解毒而且可逐瘀通經(jīng)起到蕩滌氣血、推陳出新的作用，現(xiàn)代研究表明其富含的大黃素可減弱腫瘤侵襲能力[21]；硇砂與芒硝均有軟堅消腫作用，可緩解炎癥反應，臨床亦常用于腫瘤導致的局部腫脹與疼痛[22-23]。

5-HT 作為惡性消化道腫瘤疼痛傳導過程中的重要介質，下調其在血清中的含量，可以起到抑制疼痛的作用[24]。β-EP 為內源性阿片肽，當受到急性損傷時由下丘腦與垂體合成用于結合中樞及外周阿片類受體，抑制疼痛信息的傳遞，起到鎮(zhèn)痛作用[25]。本研究顯示，蟾雄膏外敷不僅能夠改善患者主觀疼痛耐受，而且能調節(jié)5-HT、β-EP，繼而緩解疼痛介質傳遞，其對長期用藥后導致的血瘀熱毒中醫(yī)證候存在確切療效，值得臨床推廣。