基于髕下脂肪墊理論針刀治療膝骨關節炎的臨床效果

葉喜喜 樊 沛 盧 迪 周 奕 李開平

1.溫州醫科大學附屬第二醫院，浙江溫州 325000；2.南京中醫藥大學，江蘇南京 210000

膝骨關節炎[1]（knee osteoarthritis，KOA）是以周圍軟組織慢性損傷以及膝關節的軟骨退變甚至破壞為特征，在機械性、代謝、炎癥和免疫等因素作用下而導致的骨關節病。此病常見于中老年人，以女性居多，這可能與絕經后雌激素減退對膝關節軟骨以及周圍肌肉韌帶產生影響有關[2]。針刀醫學認為膝關節軟骨退行性改變與髕韌帶、膝內側副韌帶、股四頭肌、鵝足肌腱等膝關節周圍肌肉以及韌帶的拉應力平衡失調密切相關，但對髕下脂肪墊研究較少。有研究表明[3-4]，髕下脂肪墊與膝骨關節炎的發生、疼痛、屈伸功能障礙以及愈后有著重要的聯系，臨床上發現針刀進一步松解髕下脂肪墊較單純松解周圍肌肉、韌帶治療膝骨關節炎的效果更佳。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年4 月至2021 年4 月溫州醫科大學附屬第二醫院骨傷科收治的KOA 患者70 例，按隨機數字表法分為試驗組和對照組，每組各35 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.1.1 診斷標準 按照參考中華醫學會風濕病學分會研究制定的《骨關節炎診斷及治療指南》[5]：①膝關節反復疼痛時間≥1 個月；②活動時有摩擦音或絞索感；③膝關節晨僵≤30 min；④≥40 歲的中老年人；⑤X 線片示：膝關節邊緣骨贅生成，關節間隙變窄。⑥符合KOA的關節液特征。根據臨床表現，符合①＋②＋③＋⑥，或①＋⑤，①＋②＋③＋④即可診斷為KOA。中醫診斷標準：參照《骨傷臨床疾病指南》[6]中的膝痹病擬定，寒濕阻滯證：膝部冷痛，沉重，畏涼肢冷，苔白滑，脈沉細。瘀血阻滯證：膝部刺痛，固定不移，舌紫，苔白，脈弦。

1.1.2 納入標準 ①符合以上診斷標準；②自愿接受4 周治療；③屬于KOAKellgren-Lawrence 分級Ⅲ～Ⅳ級[7]；視覺模擬評分法（visual analog scale，VAS）評分≥4 分；⑤簽知情同意書。

1.1.3 排除標準 ①局部皮膚或者膝關節感染；②合并有嚴重的基礎疾病以及嚴重精神病；③磁共振顯示關節軟骨破環嚴重、大量骨贅形成或呈骨性強直者；④有嚴重膝內、外翻畸形及患肢有血管、神經損傷史；⑤近半個月已接受其他治療[8]。

1.2 治療方法

1.2.1 試驗組 操作：①患者取仰臥位，充分暴露患側膝關節，屈曲45°～60°，膝關節后方墊枕頭。②體表定點：內、外膝眼的髕骨內、外支持韌帶點，髕骨上緣內、外側壓痛點（股內、外側肌肌腱與髕骨支持韌帶結合部），脛骨內側髁下方3～4 cm 鵝足壓痛點，脛腓側副韌帶壓痛點，髕上囊點（鶴頂穴）。③消毒：在施術部位15 cm 范圍，用碘伏消毒兩遍。④麻醉：用1%的利多卡因局部浸潤麻醉，每個點注射0.5 ml。⑤針刀治療：選用老宗醫牌針刀，型號為0.8 mm×75 mm 一次性針刀，刀口線與下肢縱軸方向一致，針刀體于皮膚垂直，嚴格按四步進針刀進行松解。①內外膝眼點。針刀經皮膚、皮下組織，當有堅韌感，到達髕骨支持韌帶，進行縱行松解三刀，再繼續深入經脂肪墊層，再次突破堅韌感（關節囊內側面）時，到達關節腔，再縱行松解一刀，再退針至脂肪墊層，向對側膝眼方向透刺，在近心端、平行、遠心端提插三刀，呈扇形松解髕下脂肪墊。②其余點按常規四步進針刀，到達病變組織行縱行松解三刀。⑥術畢后，拔出針刀，局部壓迫止血3 min，貼創可貼。一周一次，共治療4 次。

1.2.2 對照組 操作：步驟與試驗組相同，但治療時不對脂肪墊做松解。一周1 次，共治療4 次。

1.3 評價方法

1.3.1 主要觀察指標 VAS 評分[9]：一線段表示疼痛程度，該線段分為10 段，0 為無痛；1～3 為輕度疼痛；4～6 為中度疼痛；7～9 為重度疼痛；10 為極度疼痛。Lysholm評分[10]：包括疼痛25 分、跛行5 分、絞索15 分、不穩定25 分、支持5 分、上樓10 分、腫脹10 分、下蹲5 分，總共100 分。≥95 分為優；85～<95 分為良好，65～<85 分為尚可，<65 分為差。

分別在治療前，治療后1 周、3 個月進行評分。

1.3.2 療效評定標準 參考《中醫病證診斷療效評定標準》[11]：痊愈：膝關節局部疼痛、腫脹基本消失，活動功能無障礙，浮髕試驗陰性；顯效：膝關節局部疼痛明顯減輕，腫脹明顯減輕，活動功能改善明顯，浮髕試驗弱陰性；有效：膝關節疼痛減輕，活動有一定程度改善，浮髕試驗弱陽性；無效：膝關節局部疼痛、壓痛及活動功能障礙等癥狀體征均無改善。在治療后3 個月后進行療效評定。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；重復測量采用重復測量方差分析；計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時間點VAS 評分比較

整體分析發現：組間比較、時間點比較及交互作用差異均有統計學意義（P ＜0.05）。進一步兩兩比較，組內比較：兩組治療后1 周及3 個月VAS 評分低于治療前，差異有統計學意義（P ＜0.05）。兩組治療后3 個月與治療后1 周VAS 評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。組間比較：治療后1 周及3 個月，試驗組VAS 評分均低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同時間點VAS 評分比較（分，）

表2 兩組不同時間點VAS 評分比較（分，）

注 與本組治療前比較，aP ＜0.05；與對照組同期比較，bP ＜0.05。VAS：視覺模擬評分法

2.2 兩組不同時間點Lysholm 評分比較

整體分析發現：組間比較、時間點比較及交互作用差異均有統計學意義（P ＜0.05）。進一步兩兩比較，組內比較：兩組治療后1 周及3 個月Lysholm 評分高于治療前，差異有統計學意義（P ＜0.05）。兩組治療后3 個月與治療后1 周Lysholm 評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。組間比較：在治療后1 周及3 個月，試驗組Lysholm 評分均高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組不同時間點Lysholm 評分比較（分，）

表3 兩組不同時間點Lysholm 評分比較（分，）

注 與本組治療前比較，aP ＜0.05；與對照組同期比較，bP ＜0.05

2.3 兩組臨床療效比較

試驗組療效優于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組臨床療效比較（例）

3 討論

現代醫學認為KOA 一旦發生，幾乎沒有辦法可逆轉其病理進程[12]。關于KOA 的治療，在《中國骨關節炎診療指南（2021 年版）》中[13]指出其目的是緩解、解除疼痛以及改善、恢復關節功能。目前在眾多保守治療中，針刀治療KOA 是一種行之有效的方法。臨床上針刀治療KOA 的最常見術式是[14]基于人體弓弦力學理論制訂的。胡國強等[14]采用此治療術式，針刀治療KOA 30 例，有效率為96.7%，可以明顯緩解關節疼痛及活動受限。本研究對照組也采用此方法治療KOA，近遠期取得不錯療效。而在治療后1 周、3 個月，試驗組VAS、Lysholm 評分均高于對照組，提示試驗組針刀針對髕下脂肪墊松解，是更加有助于緩解或消除KOA的疼痛、跛行、交鎖、不穩定、腫脹、上樓困難、下蹲受限等癥狀。試驗組治療后1 周的VAS、Lysholm 評分與治療后3 個月差異無統計學意義（P >0.05），說遠期效果穩定。此方法源自臨床醫生常針刺內外膝眼穴治療KOA，按其穴位局部解剖就是髕下脂肪墊。基于對髕下脂肪的研究及臨床觀察，筆者分析試驗組效果更佳的原因，有以下三點：①脂肪墊生物化學性。髕下脂肪墊[15]可分泌細胞因子及脂肪因子，并且兩者相互作用，共同調節膝關節的炎癥反應，以及參與KOA 的軟骨缺損、骨贅等基本病理變化[16-18]。臨床上發現KOA 患者的磁共振T2 加權上以及脂肪抑制加權下髕下脂肪墊可伴有不同程度的高信號，這提示了KOA都伴有不同程度髕下脂肪墊炎[19]。有實驗證明，KOA患者的脂肪墊相比正常可分泌更多的細胞因子和脂肪因子[20]，這些因子會導致軟骨的損傷，加速軟骨的退變。針刀通過對病變髕下脂肪墊的松解，可改善血液循環，調節細胞、脂肪因子，促進不良物質的吸收、代謝，減輕水腫反應，調節軟骨代謝。俞杰等[21]通過實驗研究揭示針刀療法能抑制關節液中炎癥因子白介素-1β、白介素-6、腫瘤壞死因子-α 水平的異常升高，可緩解KOA 的發生發展。②髕下脂肪墊的生物力學性。髕下脂肪墊[22]是膝關節纖維囊內，滑膜外的組織結構，能起到潤滑、襯墊的作用，同時也可以穩定膝關節，填充于多余空間的關節面，以防止膝關節過度活動，減少摩擦、刺激，并減輕震蕩。膝關節的慢性損傷可引起脂肪墊炎癥、粘連、攣縮，使髕股[23]關節不穩定、髕骨力線不正、髕骨傾斜或偏移、髕下脂肪墊壓力分布發生改變，以及膝關節高應力點的產生，引起軟骨退變、膝內紊亂。針刀可以松解脂肪墊的粘連、攣縮，調整生物力學。③針刺效應[24-26]：針刀能發揮針刺的疏通經絡、活血化瘀、調節陰陽的作用。《靈柩·雜病》曰：“膝中痛，取犢鼻（外膝眼），以員（圓）利針，發而間之。針大如牦，利膝無疑。”

在安全方面，若患者局部皮膚出現瘀青，這可能與髕下脂肪墊[27-28]周圍有密集血管區有關。但未出現膝關節疼痛、腫脹加重或功能障礙惡化等不良反應。針刀對髕下脂肪墊的扇形松解是一種有效且安全的方法。

目前關于在針刺或針刀干預下調節髕骨下脂肪墊分泌脂肪、細胞因子治療KOA 的基礎研究較少，其機制需進一步研究。其研究結果可以更清楚地解釋內外膝穴治療KOA 的原理。

綜上所述，針刀治療KOA 效果好、見效快、痛苦少、醫療費用少，且試驗組術式較對照組術式療效更佳，值得全面推廣。