服務(wù)需求視角下農(nóng)村精準(zhǔn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)研究

李桂芝，時(shí)慶云，孫 榮，張 麗*

（1.鄒平市人民醫(yī)院，山東 鄒平 256200；2.鄒平市好生街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，山東 鄒平 256200；3.濱州醫(yī)學(xué)院，山東 煙臺 264003）

國務(wù)院在2020 年印發(fā)的《關(guān)于促進(jìn)養(yǎng)老托育服務(wù)健康發(fā)展的意見》中明確指出，要深化醫(yī)養(yǎng)有機(jī)結(jié)合、促進(jìn)康養(yǎng)融合發(fā)展。在城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)背景下，農(nóng)村養(yǎng)老問題更加突出，家庭養(yǎng)老功能不斷弱化，患病、失能、半失能老人不僅需要養(yǎng)老服務(wù)，對醫(yī)療需求程度更高[1]。因此，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是解決農(nóng)村老人養(yǎng)老問題、實(shí)現(xiàn)“健康中國”的必由之路。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式[2]是醫(yī)療資源與養(yǎng)老服務(wù)之間相互平等融合的功能整合性服務(wù)體系，但目前，我國農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合尚處于初步發(fā)展階段，且“醫(yī)”與“養(yǎng)”之間的制度壁壘未完全打破，有限的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)資源與老年人服務(wù)需求之間的矛盾尤為突出。因此，合理配置并優(yōu)化現(xiàn)有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)資源，為農(nóng)村老人提供最需要、最便捷、最可及的服務(wù)是當(dāng)務(wù)之急。本研究立足服務(wù)對象需求視角，旨在分析老人對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的認(rèn)知特點(diǎn)，明確其服務(wù)需求，為相關(guān)部門優(yōu)化資源配置、提供精準(zhǔn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2021 年1—2 月，便利選取煙臺、濱州、淄博3 地163 名農(nóng)村老人為研究對象，進(jìn)行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60 歲；（2）本地居民，或在當(dāng)?shù)鼐幼? 年以上；（3）知情同意，自愿加入研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）交流障礙者；（2）精神障礙者；（3）對參與研究有顧慮者。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具（1）社會人口學(xué)資料：包括年齡、性別、婚姻狀況、子女?dāng)?shù)目、居住情況、文化程度、自理能力、月均收入等。（2）自評健康狀況及醫(yī)療負(fù)擔(dān)情況：包括自評健康等級、患慢性病種類、年均醫(yī)療費(fèi)用支出情況、負(fù)擔(dān)程度等。（3）對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式認(rèn)知和參與需求：認(rèn)知分為“沒聽說過”“聽說過，但不了解”“了解”“非常了解”4 個(gè)認(rèn)知等級；參與需求包括養(yǎng)老方式選擇傾向、參與意愿。（4）對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式服務(wù)的剛性需求：主要包括服務(wù)模式、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)費(fèi)用等。

1.2.2 調(diào)查方法 調(diào)查員由某醫(yī)學(xué)院校健康服務(wù)與管理專業(yè)3名四年級學(xué)生擔(dān)任，統(tǒng)一培訓(xùn)后，利用寒假時(shí)間，在戶籍所在地進(jìn)行入戶問卷調(diào)查，當(dāng)場檢查問卷填寫的完整性并收回。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

剔除無效問卷后，將有效數(shù)據(jù)雙人錄入SPSS 23.0 軟件，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 結(jié)果

因3 名調(diào)查員生源地均為農(nóng)村，受新冠肺炎疫情影響，本次被調(diào)查的對象均為生源所在地老人。共發(fā)放、回收180 份問卷，實(shí)得有效問卷163 份，有效率90.56%。

2.1 一般資料

性別：女性91 人（55.83%）、男性72 人（44.17%）；年齡分組：≥80 歲35 人（21.47%）、70～79 歲72 人（44.17%）、60～69 歲56 人（34.36%）；文化程度：初中及以下110 人（67.48%）、高中/中專46 人（28.22%）、大專/本科及以上7 人（4.29%）。其他一般資料見表1。

表1 調(diào)查對象一般資料[n（%）]

2.2 個(gè)人健康狀況及醫(yī)療負(fù)擔(dān)情況

老人自評健康狀況：107 位（65.64%）老人認(rèn)為自己健康狀況“較差”或“非常差”，47 人（28.83%）認(rèn)為“較好”，僅9 人（5.52%）認(rèn)為自己“非常健康”。慢病患病種類：慢病患病率76.07%（124 人），其中17 人（13.71%）同時(shí)患≥3 種慢病，37 人（29.84%）患2 種，70 人（56.45%）患1 種。自理程度：115 人（70.55%）完全自理，43 人（26.38%）部分自理，5 人（3.07%）完全不能自理。年均醫(yī)藥費(fèi)支出：95 人（58.28%）＜3 000 元，42 人（25.77%）為3 000～5 999 元，20 人（12.27%）為6 000～9 999 元，6 人（3.68%）≥10 000 元。醫(yī)療負(fù)擔(dān)水平：23 人（14.11%）認(rèn)為支付現(xiàn)在的醫(yī)療費(fèi)用“很困難”，15 人（9.20%）表示“完全不能負(fù)擔(dān)”。除基本醫(yī)療保障外，僅21 人（12.88%）有補(bǔ)充商業(yè)險(xiǎn)。

2.3 對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的認(rèn)知與參與需求

認(rèn)知等級：70 人（42.94%）表示“沒聽說過”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式，62 人（38.04%）“聽說過，但不了解”，27 人（16.56%）“了解”，只有4 人（2.45%）“非常了解”。養(yǎng)老方式傾向：108 人（66.26%）選擇居家養(yǎng)老，42 人（25.77%）選擇社區(qū)養(yǎng)老，僅13 人（8.00%）傾向于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。參與意愿：122 人（74.85%）愿意參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式。

2.4 對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的剛性需求

服務(wù)模式：最受老人歡迎的是“互聯(lián)網(wǎng)+”居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式，占46.02%；25.15%認(rèn)為醫(yī)院與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作模式較好；12.88%則更信賴公立醫(yī)院，希望二級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心能夠提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)；15.95%希望養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在原有養(yǎng)老服務(wù)的基礎(chǔ)上，增加醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)服務(wù)。服務(wù)項(xiàng)目：163 位老人對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式排在前3 位的需求分別是基本醫(yī)療服務(wù)（87.12%）、疾病健康指導(dǎo)（84.15%）和基本生活照料服務(wù)（71.17%）。其次是臨床護(hù)理服務(wù)（63.80%）、康復(fù)護(hù)理服務(wù)（55.83%）。另外，33.74%的老人希望能夠提供心理咨詢和指導(dǎo)服務(wù)。服務(wù)費(fèi)用：56.44%的老人每月僅能負(fù)擔(dān)不超過1 000 元的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用，32.52%的老人能負(fù)擔(dān)每月1 000～1 999 元，僅11.04%的老人可承受每月2 000 元及以上醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用的支付標(biāo)準(zhǔn)。

3 討論

3.1 深化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的推廣和宣傳，提高公眾認(rèn)知

3 地農(nóng)村老人對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式認(rèn)知水平低，較撫州市[3]、長治市[4]的調(diào)查結(jié)果樂觀，但較臨朐縣[5]的研究結(jié)果更嚴(yán)峻。說明當(dāng)?shù)匾验_展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的宣傳和啟動(dòng)工作，但力度和廣度不夠，加之老人總體文化水平低、信息接收能力弱，約30%的老人生活自理或部分自理，以居家為主，且外出不便、信息相對閉塞，更便于接收入戶信息。建議政府相關(guān)部門繼續(xù)深化對國家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、康養(yǎng)融合養(yǎng)老政策的宣傳力度，針對農(nóng)村實(shí)際，充分考慮老人特征，通過集市或社區(qū)、村莊集中宣講、發(fā)放宣傳單及循環(huán)播出電視新聞，流動(dòng)宣傳車入村等方式進(jìn)行多元化宣傳，幫助其理解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的內(nèi)涵、本地開展的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的具體形式和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)等，通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）和村衛(wèi)生室向前來就診的老人和家屬宣傳等，用老人喜聞樂見、可接受的方式進(jìn)行推廣，將上門送醫(yī)送藥與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策相結(jié)合，提高其對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的認(rèn)知水平，使有需要的老人能得到醫(yī)養(yǎng)雙重保障，改善健康狀況。

3.2 以家庭醫(yī)生為抓手，開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式

“互聯(lián)網(wǎng)+”居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)最受老人歡迎，需求率高于孫霞等[6]的研究。可能與不和子女同住（85.89%）、獨(dú)生子女的老人占比較大（20.86%）、部分自理和完全不能自理的老人比重較大（29.45%）有關(guān)。該群體絕大多數(shù)居家養(yǎng)老，獨(dú)自外出就醫(yī)、復(fù)診、康復(fù)非常不便，老人更希望享受居家服務(wù)。“互聯(lián)網(wǎng)+”的優(yōu)勢在于可充分利用現(xiàn)有資源，突破時(shí)空限制，為老年人提供線上線下優(yōu)質(zhì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)，但其大多需要通過電話、網(wǎng)絡(luò)或智能手機(jī)等設(shè)備提前預(yù)約，或在居住區(qū)域內(nèi)建立智慧社區(qū)，使用智慧養(yǎng)老裝備，因而其利用率受到一定客觀條件限制。建議相關(guān)部門在考慮當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)條件、網(wǎng)絡(luò)發(fā)展、老人意識水平、智能設(shè)備使用水平的基礎(chǔ)上，廣開思路，研發(fā)最適宜的網(wǎng)絡(luò)服務(wù)方式，重點(diǎn)圍繞如何提供基本醫(yī)療服務(wù)、疾病健康指導(dǎo)、基本生活照料服務(wù)，探索切實(shí)可行、可利用率高的“互聯(lián)網(wǎng)+”服務(wù)，避免流于形式。如開設(shè)24 小時(shí)電話服務(wù)專線，與家政公司合作，提供電話預(yù)約網(wǎng)上購物、保潔、陪伴、家政等日常生活服務(wù)。另外，在普及智能通信設(shè)備的基礎(chǔ)上，充分利用相關(guān)App 預(yù)約上門護(hù)理、康復(fù)、中醫(yī)、心理咨詢與疏導(dǎo)服務(wù)等。

《山東省創(chuàng)建全國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范省工作方案》（2018 年）對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)100%覆蓋率提出了明確要求，家庭醫(yī)生是老人健康的“明白人”，對老人健康狀況十分熟悉。因此，突出老年重點(diǎn)人群、強(qiáng)化簽約服務(wù)吸引力、完善簽約服務(wù)的政策支持[7]、優(yōu)化家庭醫(yī)生服務(wù)模式是開展農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的“助推器”。建議建立績效工資動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)保支付范疇，以更快推進(jìn)分級診療，提高老人的遵醫(yī)、遵護(hù)行為，提高其簽約積極性、實(shí)效性。

3.3 以需求為導(dǎo)向，優(yōu)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)資源配置

老人多元化的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)需求滿足程度受到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療、養(yǎng)老總資源的制約，其中人才缺乏是最主要的制約因素，但國家在高校、職業(yè)院校均未設(shè)置醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專業(yè)，現(xiàn)有人才主要由基層的臨床醫(yī)生、全科醫(yī)生、中醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)師、公共衛(wèi)生醫(yī)師、社會工作者轉(zhuǎn)型或兼任。若想解決此問題，一是以縣域醫(yī)共體為框架，加強(qiáng)各級醫(yī)院現(xiàn)有人才尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)、康、護(hù)人員的培養(yǎng)和專業(yè)培訓(xùn)，使其獲得相應(yīng)資質(zhì)，盡快成功轉(zhuǎn)型，重點(diǎn)解決慢病醫(yī)護(hù)、健康教育、生活護(hù)理三大模塊問題，并從待遇、職稱晉升、子女入學(xué)等方面給予鼓勵(lì)和支持政策，充實(shí)、壯大醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才隊(duì)伍，構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合團(tuán)隊(duì)，解決人才短缺的燃眉之急。二是從源頭上解決，構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專業(yè)人才培養(yǎng)體系。碩士階段積極開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合科學(xué)研究；本科階段在高校公費(fèi)醫(yī)學(xué)生中開設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專業(yè)或?qū)I(yè)方向，畢業(yè)后定向服務(wù)于基層崗位；職業(yè)院校則主要培養(yǎng)面向基層的養(yǎng)老服務(wù)與管理人才，形成科研、臨床促進(jìn)互補(bǔ)且可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才隊(duì)伍。

在解決人才資源短缺的基礎(chǔ)上，積極探索二級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作的新形式，建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，醫(yī)院為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老人開辟綠色通道，打通健康和生命通道。如定期派醫(yī)生、護(hù)士在醫(yī)療機(jī)構(gòu)坐診、查房、巡視，為老人提供疾病醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的最主要形式。還應(yīng)改變觀念，充分利用鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）現(xiàn)有資源，將部分閑置床位設(shè)置為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合病區(qū)，為需要住院治療的老人提供醫(yī)、養(yǎng)、康、護(hù)綜合服務(wù)。縣域衛(wèi)生健康部門需出臺鼓勵(lì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合積極性的政策，探索長期照護(hù)險(xiǎn)制度，發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，增加養(yǎng)護(hù)型、醫(yī)護(hù)型養(yǎng)老床位，提高養(yǎng)老服務(wù)的有效供給。多措并舉，從資源配置、待遇調(diào)控等方面予以適當(dāng)傾斜，實(shí)現(xiàn)資源配置最優(yōu)化、利用最大化。

3.4 以老人為中心，開展整體化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)

在老人的服務(wù)需求中，除基本醫(yī)療服務(wù)、疾病健康指導(dǎo)、基本生活照料服務(wù)外，臨床護(hù)理服務(wù)（63.80%）、康復(fù)護(hù)理服務(wù)（55.83%）、心理咨詢和指導(dǎo)服務(wù)（33.74%）的需求也不可忽視，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)呈現(xiàn)多元化的特征。建議由醫(yī)生（含中醫(yī)）、護(hù)士、康復(fù)師、公共衛(wèi)生醫(yī)師、養(yǎng)老護(hù)理員、心理咨詢師、社會工作者、志愿者等共同組成團(tuán)隊(duì)，以居住地為背景，在居家、社區(qū)、機(jī)構(gòu)三大養(yǎng)老模式下，以慢性病預(yù)防、診療、康復(fù)、護(hù)理、用藥安全、健康教育為重點(diǎn)，開展系列義診、巡診、健康教育講座等送健康服務(wù)。對高齡、獨(dú)居，尤其是部分自理、完全不能自理等高需求群體，充分發(fā)揮醫(yī)院延續(xù)護(hù)理服務(wù)的優(yōu)勢和志愿服務(wù)團(tuán)隊(duì)的特色，定期與不定期送醫(yī)、送藥、送護(hù)上門，提高老人對疾病的科學(xué)認(rèn)知水平，提升遵醫(yī)囑意識水平，改善生存質(zhì)量。

身心疾病密不可分，建議在二級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心增設(shè)心理咨詢科和中醫(yī)科，制定合理的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，納入醫(yī)保范疇。及時(shí)發(fā)現(xiàn)老人心理問題，對高危群體建檔立卡、主動(dòng)追蹤、有效陪伴、及時(shí)疏導(dǎo)和干預(yù)，改善其心理健康狀況。

總之，調(diào)查對象對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式認(rèn)知度低、參與意愿高，需求呈現(xiàn)多元化特征，慢病相關(guān)需求尤其突出，期待豐富、可及的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)。建議相關(guān)部門重視服務(wù)對象的實(shí)際訴求，優(yōu)化現(xiàn)有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)資源配置，因地制宜，開展老人既需要又付得起的精準(zhǔn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)，改善老人健康狀況，助力實(shí)現(xiàn)健康老齡化。