中國乳腺?？漆t(yī)師培訓的探索與實踐

殷雪東，張 翔

（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，重慶 400016）

1 中國乳腺專科醫(yī)師培訓

?？漆t(yī)師是指具有本科以上學歷（高等學校醫(yī)學專業(yè)），取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并完成注冊，同時經(jīng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓并考核合格后，對相應專業(yè)方向進行基本理論和臨床專業(yè)實踐培訓，考核合格后經(jīng)注冊的臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師。一般認為，專科醫(yī)師分為兩類：普通?？漆t(yī)師和亞?？漆t(yī)師[1-2]。?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓是指醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生在完成第一階段的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓后接受的以提高臨床技能和職業(yè)素養(yǎng)為主的系統(tǒng)性規(guī)范化培訓過程，通過培訓使培訓對象掌握獨立從事相關(guān)臨床專業(yè)實踐的基本理論和實踐技能，是其成長為?？漆t(yī)師的必經(jīng)之路和重要階段[3]。此階段不僅是我國醫(yī)學生畢業(yè)后醫(yī)學教育的重要環(huán)節(jié)之一，也是我國對當前醫(yī)學生培養(yǎng)的新的探索和實踐[4]。2016年1 月我國頒布了《關(guān)于開展?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓制度試點的指導意見》，提出首批?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓制度試點工作率先在神經(jīng)外科、呼吸與危重癥醫(yī)學及心血管病學3 個?？茊覽5]。隨后于2018 年，我國新增了重癥醫(yī)學、老年醫(yī)學、新生兒圍產(chǎn)期醫(yī)學、口腔頜面外科學、小兒麻醉學等6 個?？?，開展專科醫(yī)師規(guī)范化培訓。這標志著專科醫(yī)師規(guī)范化培訓制度在我國初步形成并持續(xù)發(fā)展。乳腺腫瘤?？谱鳛橐粋€年輕的學科，雖然近年來取得了長足的進步，但是由于我國醫(yī)療資源的不均衡性，各地區(qū)之間乳腺癌的診療水平存在巨大差異，許多新技術(shù)無法得到開展和普及，部分地區(qū)乳腺癌診療欠規(guī)范。而對于乳腺專科年輕醫(yī)生的培養(yǎng)，缺乏有效的機制和規(guī)范化的方案。這些都嚴重制約了我國乳腺?？频陌l(fā)展和乳腺癌診療水平的提高。因此，積極探索并試點乳腺腫瘤相關(guān)的?？漆t(yī)師培訓已成為現(xiàn)階段我國乳腺?？瓢l(fā)展的一個重要課題。

2 乳腺?？漆t(yī)師培訓的發(fā)展及我國乳腺?？漆t(yī)師培訓的需求

目前，腫瘤已成為人類健康的頭號威脅，?？苹\療是應對腫瘤威脅的重要策略之一。在一些西方發(fā)達國家已建立了系統(tǒng)的腫瘤?？茰嗜胫贫?，腫瘤?？漆t(yī)師需經(jīng)過嚴格的專業(yè)技能培訓和臨床思維培訓后才能獨立診療惡性腫瘤患者[6]。腫瘤專科醫(yī)師準入制度，不僅使惡性腫瘤的治療更加標準、規(guī)范，讓有限的醫(yī)療資源得到高效利用，也使惡性腫瘤患者得到更專業(yè)、更有針對性的治療。眾所周知，乳腺癌已成為全球范圍內(nèi)女性最常見的惡性腫瘤之一，給女性健康帶來了嚴重威脅。同其他惡性腫瘤一樣，建立嚴格的乳腺?？漆t(yī)師準入制度，對提升我國基層地區(qū)乳腺癌的早期診斷率、降低乳腺癌患者的死亡率、改善乳腺癌患者的生存質(zhì)量具有重要意義。綜觀全球，歐美等發(fā)達國家的乳腺?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓制度已相對完善。例如，美國腫瘤外科協(xié)會（Society of Surgical Oncology，SSO）為幫助部分外科醫(yī)師成長為可以獨立從事乳腺腫瘤診療的乳腺腫瘤?？漆t(yī)師，批準了46 家醫(yī)學中心以跨學科乳腺進修的方式進行專科培訓。要求培訓結(jié)業(yè)的醫(yī)療人員掌握全部的乳腺疾病的診療知識與技術(shù)，同時能夠提供綜合性的管理措施。而歐洲在2007 年就發(fā)布了《乳腺癌診療相關(guān)專業(yè)醫(yī)療人員培訓標準指南》，歐洲乳腺癌?？茖W會（European Society of Breast Cancer Specialists，EUSOMA）主張建立“專業(yè)的乳腺中心”，并強調(diào)每個乳腺中心的核心團隊應由經(jīng)過乳腺癌專業(yè)培訓的醫(yī)療專業(yè)人員組成，同時也確定了乳腺癌的培訓標準。無論是以跨學科乳腺?？七M修為代表的美國乳腺?？漆t(yī)師培訓制度，還是以建立“專業(yè)的乳腺中心”為代表的歐洲乳腺?？漆t(yī)師培訓制度，都為乳腺癌診療規(guī)范化、標準化發(fā)揮了積極的作用。

從《中國腫瘤登記年報》最新的統(tǒng)計數(shù)據(jù)可以看出，我國乳腺癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢，乳腺癌已成為威脅女性健康的“頭號殺手，我國乳腺癌的防治面臨巨大的壓力。長期以來，我國乳腺專科發(fā)展不均衡的問題突出、各地區(qū)之間乳腺癌診療水平差異明顯、廣大基層地區(qū)乳腺專科人才十分缺乏，究其根源，是因為我國目前尚未形成統(tǒng)一規(guī)范的乳腺?？漆t(yī)師培訓制度。這些問題已嚴重制約我國乳腺?？频陌l(fā)展，廣大乳腺癌患者的就醫(yī)需求更是無法得到充分滿足。因此，積極探索并試點符合我國國情的乳腺?？漆t(yī)師培訓制度，全面培養(yǎng)乳腺?？迫瞬牛统蔀槲覈F(xiàn)階段乳腺專科發(fā)展的迫切需求。因此，可以通過借鑒他國的經(jīng)驗和體系，并在此基礎(chǔ)上探討、建立符合我國國情的乳腺專科醫(yī)師培訓體系。

3 對美國和歐洲乳腺?？漆t(yī)師培訓制度的借鑒

3.1 對美國乳腺?？漆t(yī)師培訓制度的借鑒

美國乳腺?？漆t(yī)師培訓制度的核心是跨學科乳腺專科進修，由SSO 批準的46 家醫(yī)學中心承擔乳腺專科醫(yī)師培訓任務(wù)。培訓主要包括3 個方面：臨床實踐培訓、教學活動實踐及個人能力提升。臨床實踐培訓是美國乳腺專科醫(yī)師培訓的核心，在這一階段，參培學員需經(jīng)過嚴格的跨學科科室輪轉(zhuǎn)計劃，包括乳腺外科、腫瘤內(nèi)科、放射影像科、病理科、放療科、?？谱o理科等[7]。同時要參與乳腺疾病多學科診療模式的培訓，進而對患者實現(xiàn)全程管理，即術(shù)前評估、圍手術(shù)期準備、術(shù)后干預及術(shù)后患者隨訪、預防性手術(shù)管理等。除此之外，臨床實驗研究也是該階段培訓的重要環(huán)節(jié)，學員需接受實驗對象的保護措施、醫(yī)學統(tǒng)計學、倫理審查程序和申請要求、數(shù)據(jù)庫管理、實驗假設(shè)與研究目的設(shè)計、研究設(shè)計評價等多方面的系統(tǒng)培訓。在教學活動實踐及個人能力提升方面，學員在培訓期間需參加各種教學類活動，包括大查房、多學科聯(lián)合討論會、致殘致死討論會、醫(yī)學期刊討論會、臨床研究小組討論會、基于臨床實踐的學習等。目的是通過參與教學活動進一步系統(tǒng)化鞏固培訓成果。值得一提的是，美國?？漆t(yī)師培訓同時注重個人能力的提升，特別是溝通能力、專業(yè)性能力、交流合作能力、演講技巧、教育素材準備等能力的培養(yǎng)。

3.2 對歐洲乳腺專科醫(yī)師培訓制度的借鑒

基于專業(yè)乳腺中心開展的乳腺癌診療相關(guān)專業(yè)醫(yī)療人員培訓是歐洲乳腺?？漆t(yī)師培訓制度的核心。2000 年5 月，EUSOMA發(fā)布了一份指南，確定了專業(yè)乳腺中心的要求。其中，最主要的強制性要求便是每個乳腺中心必須具備一個由多學科醫(yī)療專業(yè)人員組成的核心團隊，除常規(guī)培訓之外，還需經(jīng)過乳腺癌專業(yè)培訓。該核心團隊的成員主要來自乳腺外科、腫瘤內(nèi)科、病理科、放射影像科、放療科、專科護理科等。同時，為確保達到最佳的專業(yè)培訓效果，EUSOMA 還邀請了歐洲各學科的頂級專家來制訂標準。進而在專業(yè)核心團隊的帶領(lǐng)下按照培訓標準開展規(guī)范化的乳腺專科培訓工作，并對培訓合格的學員進行相關(guān)學科專業(yè)資格認證?？傮w來講，EUSOMA 希望通過規(guī)范化的乳腺專科醫(yī)師培訓達到以下目標：通過理論和實踐培訓規(guī)范并提高乳腺癌領(lǐng)域?qū)I(yè)醫(yī)療人員的診療能力；為歐洲乳腺癌診治領(lǐng)域篩選及儲備專業(yè)醫(yī)療人員；長遠目標是提高歐洲整體的乳腺診療及護理水平。

4 我國乳腺?？漆t(yī)師培訓的實踐及初步經(jīng)驗

為促進我國乳腺專科的學科發(fā)展和人才培養(yǎng)，結(jié)合我國乳腺?？瓢l(fā)展實際，并在借鑒國際乳腺專科醫(yī)師培訓先進實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，由中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會（CBCS）發(fā)起并制訂了《中國乳腺?？漆t(yī)師培訓方案（試行方案）》，建議中國乳腺?？漆t(yī)師培訓分兩個階段進行，第一階段為中國乳腺專科醫(yī)師項目培訓。該階段由中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會主導（外科部分聯(lián)合中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會乳腺外科醫(yī)師委員會，CSBC），以模塊化的方式開展培訓工作，該階段根據(jù)乳腺癌診療過程中的各個環(huán)節(jié)共設(shè)置11 個培訓模塊。第二階段為中國（乳腺）專科醫(yī)師培訓。按國家?？漆t(yī)師培訓計劃和方案實施，與我國?？漆t(yī)師培訓制度接軌。

4.1 中國乳腺?？漆t(yī)師項目培訓（第一階段）

（1）中國乳腺專科醫(yī)師項目培訓的模塊設(shè)置。根據(jù)我國乳腺癌診療現(xiàn)狀及需求，項目培訓以模塊化的方式在全國多家培訓中心/培訓基地進行，該階段共設(shè)置11 個培訓模塊：①乳房腫瘤整形與重建；②外科治療（包括根治性手術(shù)和保留乳房治療）；③前哨淋巴結(jié)活檢；④多學科討論（MDT）；⑤內(nèi)科治療；⑥放射治療；⑦乳腺病理；⑧放射診斷；⑨臨床研究；⑩全程管理；11?？谱o理（包括醫(yī)療部分及護理部分）。項目培訓的模塊設(shè)置基本涵蓋了目前乳腺癌診療及護理的全部內(nèi)容，針對性及專業(yè)性強。通過規(guī)范化、專業(yè)化的培訓，以提升我國基層地區(qū)醫(yī)護人員的乳腺癌規(guī)范化診療水平和護理能力。模塊設(shè)置不僅注重醫(yī)護人員個人能力的提高，同時注重醫(yī)護診療及護理團隊的建設(shè)。項目培訓采用理論授課、示范查房、遠程會診、多學科討論、手術(shù)示范、手術(shù)視頻學習、示范閱片等多種形式，不僅強化了參培學員的理論基礎(chǔ)，同時使學員的臨床實踐能力得以提升。

（2）中國乳腺?？漆t(yī)師項目培訓的培訓對象。根據(jù)項目培訓各模塊的特點和具體內(nèi)容，將參培學員分為不同的層級，分別接受相應的規(guī)范化培訓。第一層級為基礎(chǔ)培訓，針對完成國家規(guī)定的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓并獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、有意向成為乳腺?？漆t(yī)師的參培學員，培訓內(nèi)容為各模塊的基礎(chǔ)理論和實踐；第二層級為提高培訓，針對有一定專科基礎(chǔ)的乳腺?？漆t(yī)師，如主治醫(yī)師或工作3 年及以上的乳腺專科醫(yī)師，對特定的專業(yè)技術(shù)理論和實踐進行系統(tǒng)學習和提高訓練。分層級培訓模式針對性強、覆蓋面廣，符合我國乳腺癌診療實際，也是該模式在我國的初步探索。

（3）中國乳腺?？漆t(yī)師項目培訓的培訓中心與培訓基地。項目培訓以乳腺專業(yè)中心和乳腺專業(yè)基地為核心開展跨學科乳腺專科醫(yī)師培訓。根據(jù)各參培單位的專科特色、規(guī)模、學科影響力及區(qū)域輻射力，設(shè)定乳腺?？漆t(yī)師項目培訓的培訓中心和培訓基地，并分別制訂各自的準入標準，培訓中心標準為：①培訓中心（單位）必須具有中國執(zhí)業(yè)醫(yī)師規(guī)范化培訓基地、中國?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓基地資質(zhì)及國家級或省級腫瘤?？漆t(yī)院；②培訓中心（單位）基本具有11 個模塊的相關(guān)專業(yè)；③新發(fā)乳腺癌手術(shù)量1 000 臺/年以上；④具備有影響力的學科帶頭人；⑤具有區(qū)域影響力和輻射力；⑥培訓中心（單位）有明確參與意愿。培訓基地標準為：①培訓基地必須具有中國執(zhí)業(yè)醫(yī)師規(guī)范化培訓基地、中國專科醫(yī)師規(guī)范化培訓基地資質(zhì)及國家級或省級腫瘤?？漆t(yī)院；②培訓基地必須至少具備11 個培訓模塊中的一項專項特色或乳腺癌?？铺厣怀銮以诒镜貐^(qū)有較強影響力的地區(qū)性醫(yī)院；③具備有影響力的學科帶頭人；④培訓基地有明確參與意愿。培訓中心與培訓基地相結(jié)合的培訓模式，充分整合了我國優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，并結(jié)合參培單位的優(yōu)勢學科和專業(yè)特長，使培訓質(zhì)量得到顯著提高。

（4）中國乳腺專科醫(yī)師項目培訓的培訓方式。中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會作為中國乳腺?？漆t(yī)師項目培訓的發(fā)起機構(gòu)，組織我國乳腺相關(guān)學科的權(quán)威專家成立項目培訓專家委員會。專家委員會從專業(yè)角度出發(fā)制訂并審核項目培訓各模塊培訓大綱，編寫統(tǒng)一的規(guī)范化培訓教材。各培訓中心或基地可根據(jù)自身實際，嚴格按照培訓大綱開展每個模塊的培訓工作，為保證培訓效果，模塊化培訓以小班的形式開展，每個培訓模塊每期培訓人數(shù)為15～20 人。這種基于規(guī)范化培訓大綱的小班化培訓模式，真正實現(xiàn)了專家與學員面對面培訓，讓每一位參加培訓的學員全面提高、進步，真正帶動了基層單位乳腺?？频陌l(fā)展。

4.2 中國乳腺專科醫(yī)師培訓（第二階段）

中國乳腺專科醫(yī)師項目培訓為我國乳腺?？漆t(yī)師培訓制度的建立進行了初步探索并積累了一定的經(jīng)驗。中國乳腺?？漆t(yī)師培訓的第二階段為國家級培訓，與我國專科醫(yī)師培訓制度接軌，該階段的培訓目前尚處于籌備階段。根據(jù)中國乳腺專科醫(yī)師培訓規(guī)劃，這一階段的培訓將按國家?？漆t(yī)師培訓計劃和方案逐步進行對接。中國乳腺?？漆t(yī)師培訓作為我國重要的亞?？漆t(yī)師培訓，將在我國?？漆t(yī)師培訓制度的指導下逐步完善，并全面開展。

5 結(jié)語

我國乳腺?？漆t(yī)師培訓方案是在借鑒美國和歐洲已成熟的乳腺專科醫(yī)師培訓制度的基礎(chǔ)上，并深入結(jié)合我國乳腺?？瓢l(fā)展實際的情況下提出的，目前仍處于探索階段。在這一過程中，創(chuàng)新性提出了分階段培訓模式，既符合我國乳腺?？瓢l(fā)展的特點，也配合國家專科醫(yī)師培訓的大政方針。但是，我國乳腺?？漆t(yī)師培訓的實踐時間尚短，培訓內(nèi)容與培訓標準、考核模式等多方面還需在實踐中不斷總結(jié)和改進。需進一步探索更科學、更完善的乳腺專科醫(yī)師培訓標準和方案，進而推動我國乳腺?？迫瞬排囵B(yǎng)體系不斷完善和乳腺癌診療水平不斷提升。