基于風險管理視角下公立醫院強化內控管理探討

朱雅皓

近年來，公立醫院的補償機制、管理機制等發生變革，其經營、發展所依托的內部和外部環境也隨之變化。以前，國家過于關注大型公立醫院的資源配置，導致這類醫院缺乏競爭意識，粗放管理，醫療事故、資源浪費等現象頻發，面臨的風險也日益凸顯，內部控制存在重大缺陷。對此，公立醫院應結合現存情況，以風險管理為導向，以防范風險和醫療事故為目標，制定一套完善、有效的內控體系，從源頭規避風險，提升經營質效。

一、公立醫院的獨特性及風險分析

1.公立醫院的獨特性。公立醫院作為救死扶傷、保障公眾健康的服務性機構，關乎著國計民生。作為一種特殊性的組織形式，公立醫院具有以下特點：第一，經營目標公益性。作為國家基本醫療服務體系的中堅力量，公立醫院的使命是為公眾的生命健康保駕護航。和其他的企業不一樣，公立醫院始終將社會效益放在首位，在制定重大決策時不以價值補償為依據，也不會過分追求經濟效益。第二，經營管理風險高。公立醫院所提供的醫療服務關系著社會公眾的健康，不斷變化的病情，以及公眾對疾病的不正確認知，勢必會增加醫療風險，造成醫患糾紛。第三，經營活動受限制。由于公立醫院資產屬于國有，長期受到政府主管部門管控的歷史原因。雖然新醫改明確公立醫院獨立法人地位，但許多公立醫院的院長還是徒有獨立法人之名，實際上公立醫院自主經營權和發展權受到政府主管部門的限制，醫院在開拓大的經營活動時須報請政府主管部門的同意。

2.公立醫院的風險分析。在公立醫院的經營和發展中，風險管理為其提供動力，風險管理的重點也會隨著內部結構、外部風險不斷調整。下面從內部、外部兩個方面對公立醫院面臨的風險進行分析。第一，內部風險。所謂內部風險，是指公立醫院由于內控制度缺陷或未落到實處而引發的風險。主要包括：①醫療風險。指在公立醫院為患者服務中，醫患雙方需要面對的不安全的情況。醫療過失或醫療失誤，都會損害到患者的健康，在醫療目的外的事件，都屬于醫療風險，貫穿接診、治療、診斷等整個過程。②財務風險。公立醫院的可持續發展，和財務運作息息相關。然而在實際工作中，財務工作易受其他因素影響，而存在風險性。具體來講，財務風險是指在不確定因素的作用下，財務運作和預期目標相偏離，給醫院帶來經濟損失。舉例，受“病種定額付費”、“藥物零差價”等政策影響，運營成本升高，導致公立醫院在市場競爭中不再具備優勢，增加資金壓力。③管理風險。在公立醫院中，管理風險體現在重視效益、效率，忽視風險管理；強調未來發展，忽視增長風險。第二，外部風險。所謂的外部風險，是指公立醫院在實施管理措施前，在外界產生的風險。包括：①政策風險。醫改背景下，醫藥政策不斷變化，給公立醫院的經營帶來了很多的不確定性，使其逐步缺失競爭優勢，為各類風險的發生創造了機會。②媒體風險。現階段，各大媒體為吸人眼球，所報道的內容大多缺失公平性，特別是和醫療服務機構相關的內容，只站在患者的角度。這種行為，不僅會放大公立醫院的問題，還會助長患者向醫院索賠的心理，激化患者和醫院的關系。③市場風險。市場經濟環境下，醫療市場不斷開放。多元化的醫療市場，加大了公立醫院的競爭壓力，再加上市場的不確定性，給公立醫院帶來諸多的管理風險。

二、公立醫院內控管理的意義

1.改善醫患關系，提升服務水平。伴隨著內部控制制度的日益完善，其對公立醫院的醫療服務質量管理、思想作風建設等方面的風險問題，具有明顯的凈化作用。在思想作風建設中，內部控制制度對其提出了嚴格的要求，極大的凈化了公立醫院的作風問題，加之該制度對醫療服務質量的監管，從某種程度上提升了公立醫院的服務水平和社會名譽。由此一來，醫院和患者的關系也能得到改善，使緊張、嚴峻的醫患關系得以緩解。

2.提高風險管理意識，提升管理水平。對于公立醫院而言，合理、系統的內部控制制度一方面可以提高風險管理意識，減少風險的發生。另一方面，能夠提升經營管理水平。現階段，越發完善的內部控制制度，使公立醫院的管理層對經濟形勢有了一定的了解，開始著手轉變管理理念和模式。隨著管理層認知的不斷深化，也就越發重視現有的風險問題，從而提升風險管理意識。另外，隨著對經營理念和模式的轉變及完善，對管理手段也會優化，立足于實際情況制定有助于提升經營管理水平的措施。

3.完善醫療管理體系，促進醫院發展。內部控制制度的制定和實施，彌補了公立醫院在風險管理方面的不足，促使其在現代醫療管理體系上邁出了一大步，推動了可持續發展。在公立醫院現代醫療體系的建設中，需要解決各種風險問題，而內部控制制度可以很好地解決風險問題，幫助公立醫院掃清現代醫療體系的建設障礙，加快建設速度。

三、公立醫院內控管理的現狀

1.內部控制環境薄弱。公立醫院內部控制制度的建立，從兩個層面進行考量。一是單位層面，包括內部崗位設置、信息系統、人員選擇等，二是業務流程層面。單位層面的內部控制，是業務流程內控的基礎，能夠為其提供優良的內控環境，同時也決定了業務流程內控的實施效果。公立醫院的特殊性，使管理層極少具備現代化管理理念，不重視內部控制，工作環境薄弱，各部門配合度差。另一方面，缺乏對內部方法、流程建設的正確認知，未將內部控制引入公立醫院的戰略發展規劃中。

2.內控制度不完善，管理不到位。公立醫院在實施內控管理措施時，最為主要的問題是內部制度不完善，相關舉措和流程未落到實處。分析公立醫院發現，由于它們并未借鑒先進化的經營管理經驗，加之本身就有問題，在制定內部控制制度時很少結合數據，導致最終形成的制度不完善，也不符合實際。而且，相關舉措制定后，未進行有效的管理，也沒有按照規定執行，增加內部控制制度的實施難度。

3.風險防控意識不足，關鍵業務存在缺陷。作為醫療衛生體系改革的核心，無論是公立醫院的經營管理，還是業務開展中，都面臨著風險擴大的問題。就單位層面而言，普遍存在組織機構不完善、崗位劃分不合理等情況。而在業務層面上，則面臨著采購、預算等風險。從當前來看，公立醫院普遍存在風險識別能力低，風險應對機制缺乏等問題，導致在關鍵業務開展期間，存在諸多不足和缺陷。比如，全面預算管理未得到運用，影響著預算管理作用的發揮；成本核算薄弱，分析運營情況時缺乏數據支持；招標采購管理缺乏規范和指導，采購制度不完善，藥品、設備等價格虛報；不重視資產管理，賬實不符，資源嚴重浪費等。

4.內部審計薄弱，缺乏內部審計機制。一方面，部分公立醫院雖然設置了單獨的內審機構，但是審計人員能力有限，缺乏監管意識，無法發揮出審計效用。另一方面，個別公立醫院的內部審計范圍受限，僅針對基建工程，并未開展經濟責任、全面預算、經濟效益等專項審計。舉例某公立醫院，在開展內控管理工作時，缺乏相對科學的審計機制進行配合，尤其是預算審計期間。財務預算方案制定時，發現該方案已超過計劃范圍，給其他財務資金的使用帶來嚴重影響，這就是不審計財務預算方案的后果。

5.內控監督考核機制不到位。在內控管理過程中，考核是非常重要的環節，但有不少公立醫院對于內控監督檢查出來的問題，通常持有從輕處罰或者不處罰的態度，考核執行不到位，起不到威懾作用。比如，對于內控管理工作發現的管理缺陷，未制定修改方案改進內控體系；未和管理層的績效考核掛鉤，問題得不到及時的解決，履查履犯；即便有的公立醫院設置了監督部門，配備了專業的監督人員，但仍存在監督檢查不到位、監督力量薄弱等問題，和工作要求不適應；監督考核人員知識不全面，無法有效開展監督、考核工作等。

四、基于風險管理視角下公立醫院強化內控管理的措施

1.風險管理和內控的關系。受陳舊管理理念、模式的影響，我國的公立醫院在資源配置的政策作用下，出現缺乏競爭意識，不重視現代化管理的現象，管理模式粗放，資源嚴重浪費，增加經營管理風險。在內部控制體系中，風險管理是非常重要的部分。可以理解為，內部控制是公立醫院用來防范風險的有效手段。通過建立內控管理制度，不僅能夠評估公立醫院潛在的風險因素，進行有效的防范，還能提升服務質量、管理水平，促使公立醫院更好、更快的適應外界環境。

2.強化內控管理的措施。（1）夯實內控管理環境基礎。內控管理工作的開展，最為首先的一點是提高管理層的意識，在管理層的重視下全員部署，為內控管理工作的實施提供有力保障。考慮到內控管理具有全員參與、全程管控的特征，建議公立醫院通過意識引導、制度建設等手段，貫徹內控管理工作，將內控管理制度的建立健全和公立醫院的風險防范、廉政建設、醫療服務質量的提升等工作進行結合。總的來講，營造優良的內控管理文化，制定完善、嚴格的內控制度和章程，是公立醫院落實內控管理基礎的關鍵舉措。（2）建立健全內控管理體系。具備內控管理意識后，就要著手建設內控管理體系，這也是內控管理工作開展的必要途徑。依托COSO 管理框架體系，對內控管理體系進行完善和優化，包括風險評估、內控環境、內部監督、信息溝通等，不只需要管理層、負責人和員工參與，還要求業務部門、財務部門相互協調與合作，彼此監督，共同構建管理體系。同時，建立內控管理組織框架，明確各個層級的職責。由公立醫院的領導班子帶頭，設置內控管理團隊，負責內控制度的建立和實施；財務部門則和其他科室成立內控執行團隊，負責協調、組織內控工作的開展；審計部門要發揮出內部審計、控制和評價職能。（3）提升風險防控意識，加強業務環節的風險控制。第一，健全全面預算管理體系。全面預算管理工作的開展，對增強經濟管理，保障內部經濟平穩運行具有重要作用。公立醫院應制定全面預算管理體系，并貫徹落實，全程管理，全員參與，全面監管。同時，將全面預算管理歸入經營管理工作中，責任到人。制定預算目標，確保其和公立醫院的戰略規劃相統一。在預算編制工作中，既要科學的編制預算方案，保證預算方案執行的剛性，又要跟蹤、考核具體的執行情況，以便對公立醫院日后的經營進行預測。建立激勵機制，激發全體員工的工作熱情，保證全面預算管理落實到位，提高整體的管理水平。第二，強化醫療質量管理，規避醫療風險。在醫療事故中，雖然技術層面是一大因素，但也和工作人員的責任心、醫療安全問題分不開。舉例，浙江省某醫院一位工作人員在操作過程中，出現嚴重的違規現象，導致治療者感染HIV，造成嚴重的醫療事故。分析原因，該人員為了節約耗材違規重復使用某器材而感染，既反映了醫療質量監督方面的問題，也反映了資金流管理的問題。為防范醫療風險的發生，公立醫院應建立醫療質量安全制度，基于“三基三嚴”的要求，對醫護人員的醫德醫風進行規范，提高工作意識。制定完善的醫療安全管理體系，對醫療質量的管理流程和措施進行細化，強化醫療服務流程的監管，一旦發現不良醫療事件即刻通報。為進一步約束診療行為，提高服務質量，公立醫院可以建立醫療質量控制系統、醫院信息統計醫療質量監控系統、病案電子管理系統等，利用現代化的手段強化醫療質量管理，這樣能夠實時監控醫療行為，了解患者對醫療服務的滿意程度，并隨時調整。第三，創新管理手段，強化采購業務管理。數據報道，大多數公立醫院的藥品、衛生材料成本占總支出的一半左右，專用設備、辦公設備等每年的采購費用多則數億元，少則幾百萬，醫院每年的采購不僅需要花費巨大的金額，還存在很多的問題，需要強化采購業務管理，制定采購管理機制，設立專門的招標采購小組，規范相關流程。對于臨床試劑、易耗品等采購頻繁、品種多、信息不公開等問題，建立SRM系統，借助信息化手段強化公立醫院的運營管理，涉及內容有訂單、庫存、物料等。同時，強化關鍵環節的監管，比如供應商的選擇、采購合同等，借助SRM系統所具備的支出分析模塊，對公立醫院以往的采購支出、采購價格等數據進行分析，確保采購業務的可視化，實現控制采購成本，減少公立醫院總支出的目的。第四，強化資產管理，提高資產使用效益。強化資產管理，對公立醫院的未來發展具有重要意義。公立醫院應重視資產的管理，推行歸口管理，設置資產管理部門，明確財務部門及相關部門的職責，而且各部門還要設立相應崗位，對資產的入庫、領用、處置等工作負責。制定并落實資產盤點制度，確保資產臺賬與實物賬實相符，資產臺賬與財務賬賬賬相符。另外，考慮到公立醫院的大型設備回收期長、投資大，在采購時應結合醫院的實際情況，既要核算大型設備的成本，又要評估其績效，分析使用情況，防止重大資產閑置或浪費，這有助于改善大型設備使用率低的情況，提高公立醫院的整體效益。（4）完善內部審計機制。一是完善內部審計制度，包括內審制度、工作標準，保證內審工作有依有據；擴大內審范圍，逐步向內部執行、風險防范等方面延伸，全面監管經營活動、內部管理工作。二是定期評價內控管理的實施情況，編制內審報告，基于內控管理體系，建立相應的指標，真實、完整的反映內控制度的執行情況，為后續工作的開展給出意見。三是革新內審管理手段，工作人員通過HIS 管理系統、電子醫囑、臨床路徑管理系統等，實時了解內審信息，將人工控制轉為系統控制。（5）以考核為抓手，落實內部監督責任。一是落實崗位責任，明確崗位管理標準，通過制定和落實崗位責任書，固定責任人、獎罰形式，強化全體員工的責任意識。加大崗位源頭的管理力度，層層調查，找出潛在風險和問題，并對問題的形成原因進行分析，制定可行性的整改計劃，持續發揮內控管理工作的效應。二是建立健全考核機制，提高內部監督水平。基于內部監督的實際情況，制定考核指標，將其落實到每個崗位、每個環節，對于違反醫院規定的行為及時處罰，造成重大損失的問責，提高工作責任心。

綜上所述，在公立醫院向市場邁進的同時，難免會面臨各種各樣的風險。為提高公立醫院的經濟和社會效益，應樹立風險意識，了解風險防范、內控管理間的關系，采用各種舉措強化內控管理，比如夯實內控管理環境基礎、建立健全內控管理體系、加強業務環節的風險控制、完善內部審計機制等，減少風險問題帶來的不良影響，推動公立醫院進一步發展。