改良直腸黏膜袖狀切除腸壁折疊術治療直腸脫垂患者的效果及安全性分析

羅義賀

舞鋼市人民醫院普通外科，河南舞鋼 462500

直腸脫垂（RP）臨床發病率較低，多見于經產婦、老幼體弱者，數據顯示，在肛腸疾病中，其發病率約為0.4%～2.1%［1］。目前，對于RP患者，臨床以外科手術治療為主，常用入路包括經腹入路、經會陰入路，但創傷較大，導致患者術后恢復時間較長。直腸黏膜袖狀切除腸壁折疊術（Delorme術）為經會陰入路的微創術式，能最大程度切除脫垂直腸，折疊腸肌、縮短腸壁，有效穩定直腸正常解剖部位，但其復發率、并發癥較多［2］。為提高治療效果，臨床對Delorme術進行改良，如基于Delorme術聯合實施肛管后方修補術、肛提肌成形術進行治療，但學者對其在臨床應用價值方面的研究較少。基于此，本研究選取舞鋼市人民醫院收治的78例RP患者，通過分析圍術期情況、肛門直腸壓力、復發率等指標變化，探討改良Delor?me術的治療效果，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年6月—2019年5月舞鋼市人民醫院收治的78例RP患者作為研究對象，經醫院醫學倫理委員會審核批準，依照隨機數表法分為兩組，每組各39例。對照組女17例，男22例，年齡48～73歲，平均年齡（60.59±6.04）歲，病程3個月～6年，平均病程（3.11±1.08）年，脫垂長度3～11cm，平均長度（7.05±1.64）cm；觀察組女19例，男20例，年齡48～74歲，平均年齡（62.13±5.80）歲，病程3個月～6年，平均病程（3.42±0.96）年，脫垂長度3～11cm，平均長度（7.71±1.45）cm。兩組患者一般資料（性別、年齡、病程、脫垂長度等）具有可比性（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標準

納入標準：均經臨床診斷為RP，并經病理檢查確診；表面黏膜存在同心環皺襞；擬行手術治療并符合手術指征；脫出部分表現為兩層腸壁折疊，且觸診較厚；肛門、脫出腸管間存在環狀深溝；知情本研究并簽署同意書；血液、免疫功能正常。排除標準：肛周膿腫；陰部神經性病變；肛瘺；肛門手術史；肝腎功能障礙；合并嚴重心腦血管疾病。

1.3 方法

兩組患者術前均完善電子結腸鏡等相關檢查，并于術晨使用溫肥皂水清潔灌腸。對照組接受經腹直腸脫垂懸吊固定術，觀察組接受改良Delorme術。

1.3.1經腹直腸脫垂懸吊固定術在全麻的情況下，于骶骨水平處剖開腹膜，至對側腹膜，游離直腸，至尾骨尖，在不切斷側韌帶情況下提起直腸，在骶骨前筋膜處用絲線固定直腸后壁，縫合如下：骶骨中部雙側縫1針、下縫1針、上縫2針，鉗起子宮膀胱腹膜，并于垂直中線處切開，高位封閉直腸側壁腹膜，橫向折疊直腸、乙狀結腸前側，縫合，共3排，4針/排，排間距為3 cm，術畢。術后患者呈頭低足高臥床位，常規使用抗生素預防感染，由流質食物向軟質食物過度，排便控制4～5 d，臥床時間為2周。

1.3.2改良Delorme術術前常規備皮，取膀胱截石位，行硬膜外麻醉，用組織鉗將脫垂組織牽拉至肛門外，消毒清洗脫垂黏膜，然后注射1∶2 000 000腎上腺素生理鹽水，以剝離黏膜、減少出血；用電刀環形向下剖開距離齒狀線1 cm處的黏膜，至脫垂頂點，環形切除剝離后的黏膜，止血；對稱鉗夾遠近端黏膜，使用可吸收縫合線（2-0）縫合，進針點為遠端黏膜，并在肌層折疊下縫合4～5針，出針點為近端黏膜，完成黏膜斷端吻合；在貼附肛門后方作7 cm切口，剖開皮膚、皮下組織，游離肛提肌、肛門內外括約肌，肛提肌、肛門外括約肌使用2-0可吸收縫合線重疊縫合，肛門內括約肌使用3-0可吸收縫合線折疊縫合，關閉切口，術后處理同對照組。

1.4 觀察指標

（1）圍術期情況，包括手術及住院時長、術中失血量、住院花費。（2）術前、術后1年肛門直腸壓力，包括最大靜息壓、最大收縮壓、直腸感覺容量。（3）術前、術后1年便秘情況，采用Longo便秘評分（0～40分）評估，共8個條目，0分表示肛門功能正常，40分則表示嚴重便秘［3-4］。（4）術前、術后1年失禁情況，采用Wexner失禁評分（0～20分）評估，共8個條目，0分表示肛門功能正常，20分表示完全失禁［5-6］。（5）并發癥。（6）術后1年復發率。以患者再次出現臨床癥狀為復發標準。（7）治療滿意度。術后1年使用自制滿意度調查表隨訪治療滿意度，評估內容包括肛門恢復情況、治療效果、疼痛程度等，總分100分，＜70分為不滿意，70～89分為滿意，≥90分表示非常滿意。總滿意包括滿意、非常滿意。

1.5 統計學方法

數據采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期情況

觀察組術中失血量、住院花費較對照組少，住院時間較對照組短，手術時長較對照組長，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術期情況（±s）

表1 兩組患者圍術期情況（±s）

組別術中失血量（mL）手術時長（min）住院時間（d）住院花費（元）觀察組（n=39）對照組（n=39）t值P值124.82±40.39 153.71±50.28 2.798 0.007 152.67±15.89 123.76±14.01 8.523＜0.001 13.07±4.59 20.16±5.48 6.194＜0.001 14 591.06±4 782.34 21 058.17±5 171.90 5.734＜0.001

2.2 兩組患者肛門直腸壓力情況

術后1年，兩組患者肛門直腸壓力均得到改善，且與對照組對比，觀察組最大靜息壓、最大收縮壓較高，直腸感覺容量較低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者肛門直腸壓力情況（±s）

表2 兩組患者肛門直腸壓力情況（±s）

術后1年，觀察組失訪1例，對照組失訪2例，a表示與同組術前比較， P＜0.05。

組別觀察組（n=38）對照組（n=37）t值P值最大靜息壓（mmHg）術前42.59±5.80 44.37±6.31 1.297 0.199術后1年64.08±7.51a 55.13±6.09a 5.660＜0.001最大收縮壓（mmHg）術前83.16±4.58 84.37±5.12 1.100 0.275術后1年95.23±5.61a 88.49±5.30a 5.345＜0.001直腸感覺容量（mL）術前59.12±6.07 60.54±7.33 0.932 0.354術后1年30.29±5.18a 39.61±6.02a 7.193＜0.001

2.3 兩組患者便秘情況、失禁情況

術后1年，兩組患者Longo便秘評分、Wexner失禁評分均降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者便秘情況、失禁情況（±s）分

表3 兩組患者便秘情況、失禁情況（±s）分

術后1年，觀察組失訪1例，對照組失訪2例，a表示與同組術前比較， P＜0.05。

組別觀察組（n=38）對照組（n=37）t值P值Longo便秘評分術前12.37±1.56 11.80±1.71 1.538 0.128術后1年5.04±0.62a 8.49±0.71a 22.432＜0.001術后1年3.05±0.61a 5.63±0.69a 17.168＜0.001 Wexner失禁評分術前13.06±1.85 12.27±1.62 1.976 0.052

2.4 兩組患者并發癥發生情況

兩組患者并發癥發生率對比，觀察組（7.69%）較對照組（25.64%）低，差異有統計學意義（χ2=4.523，P＜0.05）。

2.5 兩組患者治療滿意度、復發率情況

術后1年，觀察組治療滿意度（92.11%）較對照組（72.97%）高，復發率（2.63%）較對照組（21.62%）低，差異有統計學意義（χ2=4.789、4.730，P＜0.05）。

3 討論

經腹直腸脫垂懸吊固定術為既往較為常用的術式，但其操作過程較為復雜，術后感染等并發癥發生率較高。Delorme術為近年微創術式，術中無需經腹腔進行操作，能有效減少手術創傷，減輕對機體的干擾，促進術后恢復，但其復發率較高，且不能有效解決患者術后肛門直腸解剖、功能方面的問題。有研究［7］指出，改良Delorme術治療RP患者，可取得可靠的遠期效果。RP患者臨床多存在不同程度的大便失禁、便秘等癥狀，經腹手術治療后，便秘患者仍然較多，而經會陰手術進行治療，可有效改善以上癥狀，提高治療滿意度。本研究結果提示，RP患者接受改良Delorme術治療，能減少術中失血量，促進術后恢復，改善肛門直腸壓力，提高治療滿意度，且花費少、并發癥發生率低，但手術時間較長。其主要原因為：經腹手術術中需游離直腸周圍組織，可損傷直腸神經，而改良后的Delorme術不僅經會陰進行操作，不必經過盆腔、腹腔，可有效減少術中失血量，且術中無需顯露骶前組織、盆腔側壁血管神經叢，能有效減少直腸神經損傷，降低相關并發癥發生風險，促進術后恢復，還能改善患者臨床癥狀，進而提高治療滿意度，此外，術中在黏膜下注射腎上腺素稀釋液，并用電刀進行游離，可有效減少出血；而手術時長較長主要與該術式將Delorme術與肛管后方修補術、肛提肌成形術進行聯合治療有關。另外，本研究結果表明，RP患者接受改良Delorme術治療，能降低復發率。本研究結果表明，RP患者接受改良Delorme術治療，還能改善便秘、大便失禁情況，可在一定程度上助力患者生活質量提高。

綜上所述，RP患者接受改良Delorme術治療，能減少術中失血量，促進術后恢復，改善肛門直腸壓力、便秘及大便失禁情況，降低復發率，提高治療滿意度，且花費少、并發癥發生率低，但手術時間較長。