運動康復對維持性血液透析患者營養狀態及疲乏綜合征的影響

蔡國梅 胡靜雯 王全蕊 高 運 馮 超 武文斌 常玲玲 柴春香

1.山東省濰坊市益都中心醫院腎內科，山東濰坊 261000；2.山東省聊城市人民醫院腎內科，山東聊城 252000；3.山東省濰坊市益都中心醫院兒內科，山東濰坊 261000；4.山東省濰坊內分泌與代謝病醫院腎內科，山東濰坊 261000；5.山東省壽光和信醫院腎內科，山東濰坊 261000；6.濰坊醫學院附屬醫院免疫風濕科，山東奎文 261000

終末期腎病（end-stage renal disease，ESRD）是臨床較為常見的一種嚴重疾病，目前臨床治療該種疾病的手段主要包括血液透析、腹膜透析、腎移植。雖然腎移植的臨床效果顯著，但由于腎源有限，以及技術、資金等方面的問題，國內外臨床治療仍然以透析為主[1]。維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者常常合并有貧血、鈣磷代謝紊亂、營養不良等問題，由于生理及心理機能等多方面的原因， 以及認識不足，導致患者常常處于運動不足的狀態[2]。在透析的過程中，MHD 患者的身體狀況逐漸惡化，這也就意味著逐漸喪失了身體的部分功能及運動的動力[3]。 多項研究表明，運動訓練可以改善MHD 患者的血壓、血糖、血脂、生理功能、心肺耐力、肌肉蛋白代謝、心理狀態等多方面健康指標，從而對MHD 患者的身體健康產生有利的影響[2]。此外，日本腎臟康復學會指南強烈建議對透析患者進行運動訓練[4]。但是，目前國內所進行的實驗數量仍然有限，關于運動康復對患者營養狀態及疲乏綜合征影響的研究甚少。本研究旨在觀察運動康復對于患者營養狀態及疲乏綜合征的影響，為改善患者身心健康提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2020年10月濰坊醫學院附屬醫院及益都中心醫院收治的88 例維持性血液透析患者作為研究對象， 按照隨機數字表法分為運動組（n=44）和對照組（n=44）。運動組中，男24 例，女20例；原發病構成：糖尿病腎病16 例，高血壓腎病12 例，慢性腎小球腎炎9 例，原發性腎病綜合征4 例，多囊腎3 例；平均年齡（52.21±10.29）歲；透析齡（16.72±6.53）個月；家庭年均收入（57 837.38±1135.49）元。 對照組中，男22例，女22 例；原發病構成：糖尿病腎病15 例，高血壓腎病13 例，慢性腎小球腎炎11 例，原發性腎病綜合征3例，多囊腎2 例；平均年齡（51.50±11.35）歲；透析齡（15.84±7.53）個月；家庭年均總收入（60 126.64±973.73）元。 兩組患者的疾病組成、年齡、性別、透析齡、經濟收入等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經過濰坊醫學院附屬醫院及益都中心醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者及家屬均知情同意。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①使用頭靜脈-橈動脈內瘺（cephalic vein radial artery fistula，RCF） 穩定血液透析時間5～24 個月；②年齡18～65 歲。

排除標準：①有風濕性疾病病史者；②意識不清無法配合治療者；③因身體原因無法完成運動康復及人體成分分析者，如有肢體殘缺、腦血管后遺癥、關節病變、 體內置有心臟起搏器或其他金屬物質等者；④體力不支無法配合運動康復者；⑤不愿意配合本研究者；⑥患有急性心腦血管疾病者；⑥既往有腫瘤、風濕性疾病病史，且1 個月內急性感染；⑦先天性肌肉骨骼系統疾病及急性肌肉系統損害；⑧納入研究前有健身習慣，服用增肌粉等保健品；⑨使用鎮靜催眠劑等藥物。

1.3 方法

兩組患者均采用尼普洛株式會社生產的Sure-flux-150G 透析器（膜面積1.5 m2），超濾系數16 ml/（h·mmHg）(1 mmHg=0.133 kPa)，每周3 次血液透析治療，且均采用NIKKISO（DBB-07）型血液透析機，碳酸氫鹽透析液和低分子肝素抗凝。 透析用水均采用雙級反滲水， 每次治療時間4 h， 透析液流量500 ml/min，血流量230～250 ml/min，持續治療6 個月。

運動組在透析過程中進行運動康復， 每周3 次，主要使用床上腳踏車、握力器、沙袋、彈力帶來進行運動康復，其中上肢運動僅適用于非透析側，床上腳踏車在平躺狀態下進行。 根據患者個人狀況，分別進行不同的運動康復方式，于透析開始后1 h 開始進行。

由濰坊市益都中心醫院康復科醫生指導制訂個體化運動康復方法， 過程中有相關專業人員監督、指導。 運動共進行3 組，每組15 min，以出現輕度氣喘、疲乏及出汗為運動標準；運動時心率不超過最大心率的60%～70%，兩組運動中間休息10 min。沙袋用于患者的上肢非透析側及雙下肢，運動共進行3 組，每組15 次，單側或雙側同時進行，根據患者一般情況，選擇使用1、1.5、2 kg 沙袋，在平躺狀態下緩慢抬起至與床面呈90°，后緩慢落下，兩組運動中間休息10 min。虛弱患者 （如負重時無法完成上舉動作， 或極其吃力）可不負重進行該動作。 彈力帶用于非透析側，在平躺狀態下， 患者同側上肢及下肢纏繞同一根彈力帶，進行上肢上舉、下肢落下的動作，運動共進行3組，每組15 次，以感覺輕微費力為標準，兩組運動中間休息10 min。在以上干預中，如有任何不適，則停止運動。

在非透析日， 患者在家屬的監督下行散步、慢跑、太極拳、瑜伽等運動，且保證每日運動時間不低于30 min。對照組不進行任何特殊康復運動。持續6 個月，研究期間患者的降壓藥、骨化三醇、促紅素、鈣劑等根據自身情況及檢查結果進行調整。

1.4 觀察指標及評價標準

比較兩組患者干預前、6 個月后的臨床指標和體質相關因素變化。 其中，臨床指標于研究開始后第1次血液透析前、 干預6 個月最后1 次血液透析前空腹采血檢測血清白蛋白（albumin，Alb），血紅蛋白（hemoglobin，Hb），碳酸氫根（HCO3-）水平，并于透析過程中計算尿素清除指數（Kt/vurea，Kt/v）。

體質相關因素，包括①肱三頭肌皮褶厚度（triceps skinfold thickness，TSF）：為肩峰與尺骨鷹嘴中點上約2 cm 處皮褶厚度，使用SYNTEK 電子數顯脂肪測量鉗測定，測量3 次后取平均值；②上臂中部周徑（midupper arm circumference，MAC）、上臂中部肌圍（midarm muscle circumference，MAMC）：上臂中點，由軟尺測量3 次，取平均值；③握力（hand gripping strength，HGS）：使用WCS 100 握力計測量肌力，測量3 次，取平均值；④肌肉組織質量（lean tissue mass，LTM）及體重指數（body mass index，BMI）：使用韓國PLUS-II 多頻生物電阻抗人體成分分析儀測量肌肉質量，測量時脫去鞋襪，著單衣，站于測量儀電極板上，身體自然放松，直至測量儀面板顯示相應數據； ⑤填寫疲勞評定量表（fatigue assessment instrument，FAI），并計算FAI 評分[5]。

1.5 統計學方法

采用SPSS 26.0 統計學軟件進行數據分析， 計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后臨床指標的比較

兩組患者干預前后的Kt/v，HCO3-比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預前兩組患者的Hb，Alb 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，運動組的Hb，Alb 高于干預前，且高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），而對照組干預前后的Hb，Alb 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者干預前后臨床指標的比較

2.2 兩組患者干預前后體質相關因素的比較

兩組患者干預前后TSF 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。 干預前兩組患者的MAC、MAMC、HGS、BMI、LTM、FAI 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后運動組的MAC、MAMC、HGS，BMI、LTM 高于對照組，FAI 低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；干預后對照組的MAC、MAMC、HGS 低于干預前，FAI高于干預前；干預后運動組的HGS，BMI、LTM 高于干預前，FAI 低于干預前，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者干預前后體質相關因素的比較

3 討論

ESRD 已成為一個世界性健康問題，營養不良及疲乏綜合征幾乎出現在所有ESRD 患者，這嚴重影響了患者的身心健康，也增加了家庭社會負擔[6]。血液透析后的營養不良及長期的疲勞是影響患者預后的重要因素，這些患者的全因死亡率更高，也擁有更高的復合終點死亡率和住院率[4,7-10]。有研究發現，MHD 患者營養不良發生率為22.4%～75.0%，疲乏發生率為42%～97%[8]，并且發生率隨著透析年限的增加而增加[11]，這嚴重影響了MHD 患者的日常生活。

ESRD 患者出現營養不良及疲乏綜合征與許多方面的因素有關。 在營養不良方面，繼發性營養不良與體力活動水平、嚴重器官衰竭、炎癥、惡性腫瘤、鈣磷代謝紊亂或營養狀況惡化等疾病有關，營養不良不僅增加了死于缺血性心臟病的風險，還會隨著年齡的增長加速身體功能的下降，并顯著降低生活質量[12-13]。在疲乏綜合征方面，年齡偏大、C 反應蛋白水平較高、糖尿病、較高脂肪量及不運動的狀態容易導致疲乏的發生，而許多心理、社會因素如壓力、焦慮、睡眠障礙、藥物依賴和抑郁等也會導致疲乏出現[14-17]。 本研究未對以上指標進行考證，這是本研究的局限性。

在營養狀態方面，有研究發現，及時對腹膜透析患者進行5E 康復模式干預，可以使患者的營養狀態得到改善；透析內運動結合口服或胃腸外營養，可提高血液透析患者肌肉組織中氨基酸的吸收和蛋白質的含量，并且通過改善患者食欲而增加營養攝入[4,18-20]。在疲乏綜合征方面，有研究認為，有氧和/或阻力訓練模式，以及瑜伽訓練均可明顯改善透析患者的疲勞，而透析患者進行普拉提運動可以有效降低患者Piper 疲乏量表評分以及提高匹茨堡睡眠質量指數量表[14,21-22]。而本研究結果顯示，MHD 患者進行運動康復后，可以改善患者的Hb、Alb、MAC、MAMC、HGS、LTM、BMI、FAI，差異有統計學意義（P＜0.05），這與以往的研究結果相一致[4,14,18-22]。 此外，Bohm 等[23]經過薈萃分析后發現，增加MHD 患者運動干預的持續時間，會使運動帶來的益處增加，這為MHD 患者持續運動提供了依據。

綜上所述，MHD 患者出現營養不良及疲乏是多種因素共同作用的結果，本文通過對患者臨床指標及體質相關因素進行測量，發現MHD 患者營養不良及疲乏綜合征發生率較高， 而運動康復可以有效改善MHD 患者的營養狀態及疲乏綜合征。 因此， 建議對MHD 患者進行宣教， 在可承受范圍內增加患者運動的頻率及強度，改善患者透析充分性，并對患者家屬進行宣教，增加患者的依從性，從而改善患者生活質量，延長生存時間。 然而，本研究仍存在許多不足，如受試者人數較少、 無法對患者居家情況做到完全了解、以及部分患者因個人原因不愿配合等，這些都需要進一步完善。