內外引流腎盂減壓治療急診輸尿管結石梗阻性尿膿毒血癥的效果比較

彭業平 馮振華 黃 強 梁 浩 陳先國

廣東省高州市人民醫院泌尿外科，廣東高州 525200

在泌尿外科臨床工作中，輸尿管結石梗阻合并尿膿毒血癥[1]是常見的急癥，致死率較高，如果得不到及時、有效的治療，可發展為感染性休克，危及生命，尤其是發生在糖尿病、高齡、腫瘤惡病質患者[2]。 其發生的機制為輸尿管結石梗阻引起腎盂內壓力增高[3]，導致腎盂內感染性尿液入血而發生尿膿毒血癥，故治療的關鍵是使腎盂內的感染性尿液排出，降低腎盂內壓力。 經皮腎穿刺造瘺術（percutaneous nephrostomy，PCN）外引流與經尿道輸尿管內支架管置入術（ureteral stenting，US）內引流是泌尿外科最常用的兩種急診腎盂減壓方式，但目前關于這兩種手術方式的研究文獻報道較少。本研究回顧分析高州市人民醫院收治的102 例輸尿結石梗阻引起尿膿毒血癥患者的臨床資料，比較外引流與內引流兩種腎盂減壓的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2021年3月高州市人民醫院收治的102 例急診輸尿管結石梗阻合并尿膿毒血癥患者作為研究對象，采用簡單隨機化法分為外引流組（52 例）與內引流組（50 例）。 兩組患者術前的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。 本研究所有入選患者均知情同意，且通過醫院相關醫學倫理委員會批準。 納入標準：①完善臨床相關檢查[血尿常規、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、尿細菌培養、超聲、腹部平片（kidney ureter bladder，KUB）或CT 等]，確診輸尿管結石梗阻合并尿膿毒血癥的患者；②術前1 周內未使用過抗生素的患者；③依從性較高、自主簽署同意書的患者。排除標準：①存在輸尿管結石嵌頓、輸尿管石街、輸尿管狹窄或閉鎖的患者；②合并腎腫瘤患者；③凝血時間指標嚴重異常，無法耐受手術患者；④有精神疾病不能配合研究者；⑤免疫力缺陷、肝腎功能不全、嚴重心腦血管疾病的患者。

表1 兩組患者術前一般資料的比較

1.2 方法

外引流組采用PCN 術將腎盂尿液直接引流出體外，患者取側臥位或俯臥位，使用超聲掃描患側腎臟情況，避開腎臟血管區域，確定目標腎盞，利多卡因10 mg 局部麻醉下用18 G 穿刺針經腎穹隆穿刺[4-5]，穿刺成功后留取尿液或膿液進行細菌培養，擴張通道后留置F8 或F10 造瘺管外引流。

內引流組采用US 術將腎盂尿液引流入膀胱內，再經尿道排出體外。 患者取膀胱截石位，尿道黏膜采用奧布卡因麻醉10 min，輸尿管鏡在電視監控下從尿道進入，采用滴液灌注保持術野清晰，經患側輸尿管口置入超滑導絲，見混濁尿液從輸尿管口噴出，術中結合腎臟超聲檢測，確定導絲進入腎盂，經導絲留置F6 輸尿管內支架。 對于導絲不能進入腎盂的患者，改腰硬聯合麻醉或全身麻醉，輸尿管鏡在滴液灌注下進入，導絲通過結石進入腎盂，沿導絲留置F6 內支架，術后復查腹平片或CT。

兩組患者術后使用左氧氟沙星（山東齊都藥業有限公司，批號：8B21032305）或哌拉西林他唑巴坦（瀚暉制藥有限公司，批號：21029800）抗菌藥物抗感染，尿細菌培養結果回報后按藥敏結果使用敏感藥物抗感染治療。 對于合并休克者，應給予充分液體復蘇治療，使用高級碳青霉烯類亞胺培南西司他丁（瀚暉制藥有限公司，批號：20015321）抗感染治療。 所有患者術后2 h 及術后每天進行血尿常規、PCT、肝腎功能等檢查，及時處理并發癥，觀察并記錄兩組患者的體溫、血壓、心率、腎造瘺管引流量等。 患者感染控制、復查尿培養無菌2 周后返院進一步行經皮腎鏡碎石取石術或輸尿管軟鏡碎石術。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者腎盂減壓手術方式的感染控制效果及安全性情況。 ①手術后尿膿毒血癥控制效果：包括腎盂減壓成功率（輸尿管內支架管及腎造瘺管成功進入腎盂，引流出尿液），體溫、血白細胞計數（white blood cell，WBC）、C 反應蛋白、PCT 等恢復正常的時間以及感染控制住院天數。 ②手術安全性和術后生活質量情況：從腎盂減壓后2 h 感染進展、輸尿管或腎盂穿孔、腎出血等方面進行比較，評價手術安全性；從術后腰疼、睡眠生活質量等方面進行比較，評價術后生活質量。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據分析， 符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t 檢驗；計數資料用率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者腎盂減壓術后相關指標的比較

兩組患者的腎盂減壓成功率、 體溫恢復正常時間、 血WBC 恢復正常時間、C 反應蛋白恢復正常時間、PCT 恢復正常時間、術后住院天數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組腎盂減壓術后相關指標的比較（±s）

表2 兩組腎盂減壓術后相關指標的比較（±s）

注 WBC：白細胞計數；PCT：降鈣素原

組別 例數 腎盂減壓成功（例）外引流組內引流組χ2/t 值P 值52 50 51 47 1.560 0.294體溫恢復正常時間（h）血WBC 恢復正常時間（d）C 反應蛋白恢復正常時間（d）28.5±4.8 29.8±1.8 1.868 0.065 4.6±1.4 5.0±1.3 1.722 0.080 5.0±0.8 5.1±1.0 0.228 0.820 PCT 恢復正常時間（d）5.8±0.9 6.0±0.8 0.776 0.439術后住院天數（d）5.6±0.9 5.9±0.8 2.168 0.053

2.2 兩組患者腎盂減壓術安全性和術后生活質量的比較

兩組患者的腎盂輸尿管支架穿孔、腎出血發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。 內引流組的術后腰痛、睡眠障礙發生率低于外引流組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 內引流組的術后2 h 感染進展率高于外引流組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組腎盂減壓術安全性和術后生活質量的比較（例）

3 討論

尿膿毒血癥常因輸尿管結石梗阻引起， 起病急，死亡率高[6]，好發于老年女性、糖尿病、惡性腫瘤化療、長期服用激素治療免疫力低下的患者[7]。本研究中，女性的發病率高于男性，且合并糖尿病患者的發病率較高[8]。近年來，尿源性膿毒血癥的死亡率隨著醫療技術水平的提高而有所下降[9]，及早診斷、及早治療是關鍵，病因治療[10-11]在臨床治療過程中為重中之重。

輸尿管結石合并尿膿毒血癥病因治療的基礎是引流腎盂內感染的尿液，降低腎盂內壓。 在臨床治療中，急診常采用PCN 手術外引流或US 手術內引流將腎盂內尿液引出體外。本研究結果顯示，兩種腎盂減壓方式均能成功引流出腎盂內感染尿液， 結合術后抗感染治療，術后7 d 均能控制感染，體溫、PCT、C-反應蛋白、血WBC 均能恢復正常，提示兩種腎盂減壓方式均是有效的。 然而，無論是內引流還是外引流手術，均有其自身條件優勢，也會有技術方面的不足和操作方面的短板。

US 手術是臨床中最早用于治療輸尿管結石梗阻合并尿膿毒血癥的手術方式之一，因其經自然腔道置入支架引流，無體表創傷，無腰部引流管，術后生活質量明顯優于經皮腎穿刺外引流手術，同時可避免腎穿刺出血的風險。但尿道黏膜表面麻醉下經尿道輸尿管內支架管置入時，因未能確切看到導絲是否通過結石進入腎盂集合系統，用力過度時容易引起輸尿管或腎盂穿孔，導致感染性尿液進入血液，進一步加重感染病情[12]，尤其在輸尿管結石嵌頓[13]、輸尿管迂曲的情況下。 本研究中，內引流組2 例出現輸尿管穿孔均是在這種情況下發生。改為全身麻醉或硬膜外麻醉后，采用輸尿管鏡進入輸尿管探查，理論上可使導絲在直視下通過結石梗阻部位進入腎盂，但輸尿管管腔內手術空間狹小，為了使手術視野清晰，輸尿管鏡檢查時需進行液體灌注，但液體灌注水壓和流量控制不當會進一步使腎盂內壓增加，從而導致感染風險加重[14]，嚴重時可進展危及生命，甚至死亡[15]。這也是內引流腎盂減壓術后2 h 感染指標較外引流組升高的原因之一。因此，行內引流腎盂減壓手術的醫生一定要嚴格、精準控制術中液體灌注的水壓和流量， 盡可能使用滴液灌注，避免使用高壓力、高流量灌注泵進行輸尿管內灌注。

PCN 手術外引流腎盂減壓對手術醫生的穿刺技術水平要求較高，若穿刺不當，可出現腎出血[16]、腸管損傷、肝脾損傷等一系列并發癥，尤其在腎臟畸形及腎積液較少的情況下，更容易出現腎出血。 對于少量的出血，可予以血凝酶止血保守治療，但大量出血時常需要選擇腎動脈造影檢查和介入栓塞治療[17]。因術后腰部有外置引流管道， 會引起患者不適， 術后腰痛，睡眠時生怕引流管道意外脫落，存在刻意保護腎造瘺管等情況，進而影響睡眠質量。 然而外引流腎盂減壓[18]手術對麻醉要求較低，只需要腰部局部麻醉即可完成，能在床邊操作，避免椎管內麻醉或全身麻醉以及腔內器械操作不當引起腎盂、 輸尿管穿孔等；同時因其使用F8～F10 腎造瘺管等外引流，相較于F6輸尿管支架而言，較大的管道有利于腎盂感染尿液的引流，尤其在腎積膿的情況下，能將膿液很好地引流出體外，且可以通過體表觀察，更容易發現管道堵塞情況。 此外，經皮腎造瘺術后有利于術后擇期行經皮腎鏡碎石取石手術或輸尿管鏡碎石取石術。

綜上所述，在輸尿管結石合并尿膿毒血癥的急診手術處理過程中， 兩種腎盂減壓手術均是有效的方式，應依據醫生的經驗、習慣以及患者具體病情等綜合決定選擇合理的腎盂減壓方式，確保兩種手術方式的成功率達到100%。 在兩種手術方式均許可的情況下，筆者認為PCN 手術外引流有一定優勢。 若術前檢查考慮存在輸尿管結石嵌頓、輸尿管迂曲應直接進行PCN 手術，以免加重病情。因本研究為回顧性研究，研究對象的資料存在選擇性偏倚，故本研究結論仍需要前瞻性、隨機對照研究進一步檢驗。