低體重先心病患兒圍術(shù)期集束化護(hù)理效果分析

趙瑞莉，翟晨迪，王淼

鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院·河南省兒童醫(yī)院·鄭州兒童醫(yī)院，河南鄭州 450000

先天性心臟病（簡(jiǎn)稱先心病）常合并低出生體重和營(yíng) 養(yǎng)不良，隨著心外科手術(shù)操作技術(shù)的進(jìn)步，低體重、低齡患兒數(shù)量呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，特別是在撤機(jī)前會(huì)出現(xiàn)呼吸困難、心功能不全、發(fā)育滯后等情況［1-2］。報(bào)道稱［3-4］，低體重先心病患兒術(shù)前往往存在肺功能改變的問(wèn)題，加上患兒肺結(jié)構(gòu)不成熟，存在肺淤血、肺水腫等癥狀，術(shù)中體外循環(huán)會(huì)加重肺損害，術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生較多，術(shù)后輔助呼吸會(huì)延長(zhǎng)通氣時(shí)間，心肺功能較難緩解，嚴(yán)重者會(huì)造成肺部感染，影響患兒預(yù)后。術(shù)后進(jìn)行有效監(jiān)測(cè)和護(hù)理是減少并發(fā)癥發(fā)生率，提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵所在。集束化護(hù)理是指將一系列有循證基礎(chǔ)的治療和護(hù)理措施集合在一起，達(dá)到干預(yù)護(hù)理作用，鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院采用集束化護(hù)理在低體重先心病患兒圍術(shù)期中取得了良好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月—2020年5月鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院收治的64例低體重先心病患兒作為研究對(duì)象，按不同護(hù)理方法分成對(duì)照組和研究組，每組各32例。對(duì)照組：男17例，女15例；年齡9～36個(gè)月，平均年齡（23.46±4.14）個(gè)月；體質(zhì)量3.5～5.4 kg，平均體質(zhì)量（4.16±0.37） kg；室間隔缺損20例、房間隔缺損12例。研究組：男19例，女13例；年齡8～35個(gè)月，平均年齡（23.25±4.09）個(gè)月；體質(zhì)量3.4～5.6 kg，平均體質(zhì)量（4.12±0.35） kg；室間隔缺損19例、房間隔缺損13例。兩組患兒在性別、年齡、體質(zhì)量、疾病類型等方面具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法

對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理，術(shù)前講解手術(shù)必要性、手術(shù)過(guò)程、注意事項(xiàng)等，指導(dǎo)禁食禁飲。手術(shù)中密切監(jiān)視生命體征，注意心電圖變化，確保患兒呼吸道通暢。術(shù)后囑平躺體位，和患兒保持互動(dòng)，分散注意力，密切注意切口、生命體征等變化。

研究組在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上予以集束化護(hù)理管理。具體護(hù)理措施分以下幾個(gè)部分。（1）術(shù)前護(hù)理。用水合氯醛鎮(zhèn)靜后集中檢查，如心臟超聲等；采用頭皮針經(jīng)橈動(dòng)脈采血，且采血禁食縮短為4 h；加強(qiáng)呼吸道感染，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果判定，存在肺動(dòng)脈高壓則給予低流量給氧，存在感染則給予先抗感染治療。（2）術(shù)后護(hù)理。監(jiān)測(cè)心功能，密切觀察體循環(huán)，記錄尿量、生命體征、中心靜脈壓等，要掌握藥物作用和不良反應(yīng)，加強(qiáng)巡視和檢查，密切注意心電圖變化。嚴(yán)格控制入出量，微泵輸液量要控制，防止低血容量或負(fù)荷過(guò)重；密切注意尿量變化，維持0.5～1 mL/kg·h尿量。強(qiáng)化呼吸道護(hù)理，防止感染，考慮先心病患兒肺泡彈性差，排痰力弱，故護(hù)士要從下至上、從外至內(nèi)拍背，霧化吸入促進(jìn)痰液排出，密切注意喉頭水腫。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，患兒蛋白質(zhì)合成少，能量不足，術(shù)后要以母乳或牛奶為主，防止嗆咳。（3）心理護(hù)理。定期對(duì)患兒拍背翻身，和患兒家屬交流，緩解其焦慮情緒。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患兒手術(shù)前、手術(shù)后4 d、手術(shù)后7 d營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)白蛋白、前白蛋白、總白蛋白水平變化情況。空腹抽取靜脈血，離心5 min取上層清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)［2］。（2）比較兩組患兒經(jīng)鼻喂養(yǎng)持續(xù)時(shí)間、呼吸機(jī)置管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、FLACC評(píng)分變化情況。FLACC評(píng)分包括表情、哭鬧、肢體運(yùn)動(dòng)、行為和可安慰性，總共10分，分?jǐn)?shù)越高，則疼痛越明顯。均以護(hù)理記錄單為準(zhǔn)。（3）比較兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況，指標(biāo)包括喂養(yǎng)不耐受、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、消化道出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)情況

兩組患兒手術(shù)后4 d、手術(shù)后7 d在總白蛋白、白蛋白、前白蛋白含量上較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但研究組手術(shù)后4 d、手術(shù)后7 d以上指標(biāo)下降幅度顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)情況（±s）g/L

表1 兩組患兒營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)情況（±s）g/L

組別研究組（n=32）手術(shù)前手術(shù)后4 d手術(shù)后7 d總白蛋白白蛋白前白蛋白t值P值62.65±5.74 51.78±3.52 53.45±4.31 14.456 0 40.54±5.14 31.46±3.69 33.82±4.13 16.724 0 109.57±16.75 84.26±13.26 90.67±14.14 13.236 0對(duì)照組（n=32）手術(shù)前手術(shù)后4 d手術(shù)后7 d F值P值t值手術(shù)后4 d組間P值手術(shù)后4 d組間t值手術(shù)后7 d組間P值手術(shù)后7 d組間62.71±5.78 55.33±3.98 57.47±4.63 18.452 0 7.846 0 8.143 0 40.61±5.18 35.63±4.13 36.87±4.51 18.936 0 8.931 0 7.645 0 110.01±16.82 93.67±13.46 102.34±14.68 15.824 0 9.022 0 8.373 0

2.2 兩組患兒相關(guān)時(shí)間點(diǎn)情況

研究組經(jīng)鼻喂養(yǎng)持續(xù)時(shí)間、呼吸機(jī)置管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、FLACC評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒相關(guān)時(shí)間點(diǎn)情況（±s）

表2 兩組患兒相關(guān)時(shí)間點(diǎn)情況（±s）

組別研究組（n=32）對(duì)照組（n=32）t值P值經(jīng)鼻喂養(yǎng)持續(xù)時(shí)間（h）47.82±7.89 52.56±10.41 5.786 0呼吸機(jī)置管時(shí)間（h）42.56±5.78 47.89±9.46 7.857 0術(shù)后住院時(shí)間（d）10.67±1.97 13.34±2.46 8.571 0 FLACC評(píng)分（分）3.35±0.94 5.97±1.12 9.057 0

2.3 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況

研究組喂養(yǎng)不耐受、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、消化道出血發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

低體重先心病患兒因心臟結(jié)構(gòu)先天性畸形，常伴有充血性心衰、氣道阻力大、肺順應(yīng)性差等情況，影響患兒正常生長(zhǎng)發(fā)育。因患兒抵抗力差，術(shù)后容易并發(fā)呼吸道感染，反復(fù)感染造成心功能下降，形成惡性循環(huán)，故圍術(shù)期護(hù)理管理至關(guān)重要。集束化護(hù)理就是為了提高護(hù)理質(zhì)量，將一些護(hù)理措施捆綁，形成一個(gè)集束，共同實(shí)施，考慮患者耐受性差，病情變化快，術(shù)后及時(shí)準(zhǔn)確、科學(xué)細(xì)致，要嚴(yán)格控制出入量，維持內(nèi)外循環(huán)平穩(wěn)，要盡早予營(yíng)養(yǎng)支持。考慮低體重患兒肺發(fā)育不成熟，為避免術(shù)后呼吸道感染，術(shù)前要采用血?dú)夥治觥⒉轶w等評(píng)估病情，定期拍背，配合霧化、藥物治療等多種護(hù)理措施，促進(jìn)痰液排出［5-6］。

加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持是集束化護(hù)理重要舉措，報(bào)道［7］稱，間斷喂養(yǎng)會(huì)興奮迷走神經(jīng)，增加胃食管反流、呼吸暫停等風(fēng)險(xiǎn)性，而持續(xù)喂養(yǎng)則有助于營(yíng)養(yǎng)全面吸收。加強(qiáng)心理護(hù)理，通過(guò)安撫患兒和家屬，能有效減少喂養(yǎng)不耐受情況。結(jié)合報(bào)道［8-9］，原因是這些護(hù)理措施能促進(jìn)迷走神經(jīng)活性，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，釋放胃腸激素，加速胃排空。本研究結(jié)果表明，圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)波動(dòng)不大，患者可平穩(wěn)度過(guò)圍術(shù)期。且集束化護(hù)理能有效縮短療程，減輕患兒痛苦，改善患兒圍術(shù)期生活質(zhì)量。同時(shí)，集束化護(hù)理能減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，這和該護(hù)理模式要求護(hù)士執(zhí)行力強(qiáng)、需確保各項(xiàng)護(hù)理措施落實(shí)到位是密不可分的。

綜上所述，集束化護(hù)理應(yīng)用于低體重先心病患兒中，能提高患兒圍術(shù)期術(shù)后營(yíng)養(yǎng)，降低其并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，值得臨床推廣。