MEDA 理念在高校化學實驗室安全管理中的應用

高文紅

（天津商業大學國有資產與實驗室管理處，天津 300134）

高校實驗室是進行人才培養和科學創新的重要基地，實驗室安全是平安校園的重要內容，是教學科研活動順利開展的重要保障[1-3]。隨著中國高校“雙一流”建設的開展，實驗室承擔的教學科研任務增多，實驗室硬軟件設施設備激增，同時實驗室的不安全因素也激增[4-5]。實驗室存在的不安全因素越多，發生嚴重事故的可能性越高。海恩法則認為每一起嚴重事故的背后必然存在29 起輕微事故、300 起未遂先兆、1 000起事故隱患[6]。安全事故的發生看似偶然，其實是各種影響因素積累交織后的必然結果[7-8]。任何重大事故的發生都是有先兆的，如果每次先兆未遂事件及輕微安全事故都得到人們的足夠重視，那么重大安全事故是可以避免的。

本文將MEDA（Maintenance Error Decision Aid）理念應用于實驗室安全管理中，通過全面分析實驗室先兆未遂不安全事件及輕微事故發生時組織層面及個人層面存在的缺陷，針對缺陷提出預防改進措施形成標準程序，將改進措施及標準程序應用于實驗室安全管理中并不斷修正。采用此種方法不斷完善實驗室安全管理制度、責任、流程、措施等，實現控制或消除安全隱患的目的，有效預防實驗室重大安全事故的發生。

1 MEDA 理念內涵

1.1 MEDA 理念簡介

MEDA 維修差錯判斷輔助分析法是由波音公司創建開發的，是用于調查已經發生的差錯的事故事后分析的方法[9]。此技術主張全面評價所有導致差錯的因素。

MEDA 理念的3 個原則為維修人員非故意造成維修差錯、差錯是由多方面的影響因素引起、差錯是可以控制和管理的[10]。基于MEDA理念的事故原因分析，目的不是追究不安全事故責任人的責任，而是找出事故過程中存在的問題，找到導致事故發生的所有誘發因素，剖析系統中各層面的潛在隱患，找到工作中的薄弱環節，提出相應預防控制措施，找出改進方法并將其反饋實施，從而有效預防同類事故再次發生[11]。

1.2 適用于高校實驗室安全管理的MEDA 理念

MEDA 理念關于飛機維修差錯事故調查的流程[12]為：發生差錯、進行決斷、事件調查、預防措施和結果反饋。本文在MEDA 理念原有基礎上進行改進，得到適用于高校實驗室不安全事件的調查流程，如圖1 所示。

圖1 基于MEDA 理念的實驗室不安全事故調查流程

事故致因“2-4”模型如圖2 所示。本文利用事故致因“2-4”模型[13-14]、結合高校實驗室實際情況，對不安全事件影響因素進行全面分析。“2-4”模型將事故發生的原因分為組織層面和個人層面[15]，組織層面分為根源問題和根本問題，個人層面分為間接原因和直接原因。根源問題即組織內的安全文化，根本問題即組織內安全管理體系，間接原因為個人安全知識、意識、習慣、心理、生理，直接原因為不安全動作及不安全物態。

圖2 事故致因“2-4”模型

2 MEDA 理念在實驗室不安全事件中的應用

根據TSG 21—2016《固定式壓力容器安全技術監察規程》要求，使用單位應當在壓力容器定期檢驗有效期屆滿前的1 個月以前向檢驗機構申報定期檢驗，以檢驗在用壓力容器的安全狀況。某高校實驗室特種設備壓力容器發生超期未檢不安全事件，下面以此事件為例，使用MEDA 模型對不安全事件進行案例分析。

2.1 不安全事件描述

某實驗室特種設備壓力容器高壓滅菌鍋，超期未進行特種設備壓力容器定期檢驗，特種設備監管平臺發出報警，安全管理人員進實驗室進行安全檢查，教師正在使用超期未檢驗特種設備壓力容器進行實驗。

2.2 不安全事件調查

此高校實驗室特種設備壓力容器定期檢驗工作委托第三方專業公司代辦。具體流程為學校與第三方公司簽訂委托代辦協議，公司代辦人與壓力容器安全責任人在檢驗有效期內根據實驗進展情況協商具體辦理事宜。該特種設備壓力容器應在7 月中旬進行定期檢驗，第三方代辦公司6 月初提醒安全責任人需辦理特種設備定檢，安全責任人考慮近期正在進行密集實驗，與第三方約定實驗結束后安全責任人聯系第三方公司代為辦理定檢。事后，壓力容器安全責任人由于忙于教學及科研工作忘記定檢事宜，導致特種設備超期未檢不安全事件發生。

采用“2-4”模型對不安全事件組織層面及個人層面致因因素進行調查分析，發現存在的問題如表1 所示。

表1 實驗室不安全事件致因分析

表1（續）

2.3 改進措施

2.3.1 全方位完善壓力容器安全管理體系

2.3.1.1 完善壓力容器安全管理制度

根據《中華人民共和國特種設備安全法》等法律法規文件，編撰出臺《實驗室特種設備壓力容器安全管理辦法》專門文件，對實驗室特種設備壓力容器的購置、安裝、注冊登記、管理、使用、人員培訓、定期檢驗檢查以及報廢等事項進行規范。編寫制定《實驗室特種設備壓力容器事故應急預案》，指導壓力容器安全事故應急處置工作，確保事故發生后可以及時、有序、科學地控制突發安全事故，最大限度減輕事故危害。

2.3.1.2 建立壓力容器安全責任體系

編寫校級及院級《實驗室特種設備壓力容器安全責任書》，學校主管部門與學院、學院與安全責任人簽訂安全責任書。明確每臺特種設備的安全責任人，確保將實驗室所有特種設備壓力容器責任落實到人。明確學校主管部門、學院及壓力容器安全責任人各層具體安全責任，保障實驗室特種設備壓力容器安全。

2.3.1.3 建立管理使用人員安全準入機制

特種設備壓力容器管理及使用人員要取得特種設備管理人員證及特種設備作業人員證。未取得證書的人員不允許使用特種設備。充分利用實驗室教育與考試平臺對壓力容器管理、使用、檢驗等知識進行考核，考試通過后方能繼續使用特種設備壓力容器，保證特種設備管理及使用人員具備專業安全知識。

2.3.1.4 建立特種設備壓力容器檔案

學院需建立特種設備壓力容器臺賬及作業人員臺賬，保證壓力容器在監管部門有注冊登記且監督指導按期開展檢驗工作，保證作業人員均持證上崗。壓力容器具體安全責任人建立特種設備壓力容器技術檔案，包括壓力容器設計、制造、安裝等相關資料，以及安全閥、壓力表、容器年檢檔案，做好日常檢查、使用及維修記錄。編制定期檢驗計劃，明確具體檢驗時間。根據壓力容器產品說明定制具體操作流程，編制常見故障及處理方法。

2.3.1.5 加強壓力容器隱患排查

定期開展實驗室特種設備壓力容器安全隱患排查整改工作。制作特種設備壓力容器檢查表，明確壓力容器排查具體內容。每次排查后整理匯總隱患問題，逐一跟蹤整改，確保整改完成。

2.3.1.6 保證充足經費投入

投入充足的經費保證特種設備壓力容器的安全維護、維修、檢驗等工作順利開展。

2.3.2 加強安全文化建設

2.3.2.1 加強安全教育培訓演練

每年度開展壓力容器使用管理專業知識技能培訓，組織開展安全管理經驗交流會，開展實驗室安全文化周活動，加強對安全管理知識的宣傳交流，營造良好的實驗室安全氛圍。每年開展特種設備事故應急演練，保證特種設備管理及使用人員遇到突發事件時，能及時有序采取有效措施，保障人身財產安全。通過開展安全培訓、交流、宣傳及應急演練，提升實驗人員安全責任意識，降低實驗室特種設備壓力容器事故風險。

2.3.2.2 加強日常安全標識宣傳

應為實驗室特種設備壓力容器安全責任人建立壓力容器技術檔案，并在壓力容器附近明顯位置張貼警示標識、操作規程、常見故障處理方法、檢驗計劃等。通過一系列的安全文化標識規程的浸潤，使特種設備壓力容器安全責任人潛移默化地增強安全責任意識，保障實驗室特種設備壓力容器的安全。

2.4 建立閉環管理模式，形成年檢標準程序

為確保實驗室用壓力容器定期檢驗工作在有效期內順利完成，學校針對特種設備壓力容器定期檢驗采取閉環管理模式。實驗室安全管理部門每年年初根據特種設備監察網確定本年度實驗室用壓力容器定期檢驗的具體內容、時間，通過工作聯系函或明白紙的形式致函相關學院及第三方代辦公司，確保學院領導、特種設備安全責任人及第三方機構均知悉所有壓力容器需要檢驗的內容、時間等信息。特種設備壓力容器檢驗代辦完畢后，壓力容器安全責任人驗收，合格后簽字確認檢驗完畢，由第三方將檢驗完畢簽字確認表反饋給學校實驗室安全管理部門，管理部門在特種設備監察網進行核實，無誤后存檔。采用特種設備壓力容器定期檢驗閉環管理模式，可有效避免忘檢、漏檢不安全事件的發生。特種設備壓力容器定期檢驗閉環管理模式如圖3 所示。

圖3 特種設備壓力容器定期檢驗閉環管理模式

2.5 反饋與監督

將編制的安全管理制度、建立的責任體系及檢驗流程等反饋至學院及特種設備安全責任人，實施于壓力容器日常安全管理中。實驗室安全管理部門監督落實各項管理制度、體系及流程的實施情況，監督學院特種設備臺賬、安全培訓、應急演練、安全檢查等工作開展情況。學院及督導組監督檢查特種設備安全責任人建立壓力容器技術檔案的情況，及壓力容器警示標識、操作規程、定期檢驗計劃等重要內容落實上墻的情況。

3 結論

利用MEDA 理念形成對不安全事件調查的標準流程，通過事故致因“2-4”模型對不安全事件致因因素進行全面深入分析，不斷發現組織層面安全管理的缺陷和漏洞，完善相應安全管理制度、責任體系、流程等，形成各類風險源安全管理的標準程序，并應用于實驗室安全管理中，監督反饋實施效果并不斷修正。通過MEDA 理念及事故致因“2-4”模型在高校實驗室安全管理中的應用，有效提高了實驗室安全管理水平，預防和減少了實驗室安全事故的發生。