非ST段抬高型心肌梗死并發(fā)肺炎臨床危險因素分析

靜 亮,彭 希,李大勇,祝 偉

(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院 1.急診-重癥醫(yī)學(xué)科；2.神經(jīng)內(nèi)科,湖北 武漢430000)

非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)的病理機制是不穩(wěn)定斑塊破裂或糜爛，伴發(fā)血栓形成，從而導(dǎo)致心肌嚴(yán)重持續(xù)性缺血壞死。肺炎是NSTEMI常見、難治并發(fā)癥，與NSTEMI互為因果：一方面，急性心肌梗死引起肺動脈高壓、肺水腫而易誘發(fā)肺炎；另一方面，炎癥介質(zhì)及炎性因子使冠狀動脈粥樣斑塊不穩(wěn)定而加重急性心肌梗死程度及范圍[1]。因此，NSTEMI合并肺炎的防治關(guān)鍵在于早期識別有危險因素的患者，加以預(yù)防。以往雖有關(guān)于急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)并發(fā)肺部感染危險因素的報道，但大多圍繞治療中后期的臨床指標(biāo)探討，不利于早期發(fā)現(xiàn)有肺炎傾向的NSTEMI患者[2]。鑒于此，本研究采用回顧性隊列研究，從患者入院首日各項臨床指標(biāo)中篩選NSTEMI合并肺炎的危險因素，旨在為NSTEMI患者肺炎并發(fā)癥的防治提供臨床依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對象

采用回顧性隊列研究，選擇2020年1月-2021年1月經(jīng)同濟醫(yī)院確診的67例NSTEMI患者為對照組，NSTEMI合并肺炎者50例為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥25歲，病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有心肌梗死病史；(2)合并血液疾?。?3)合并先天性心臟病者；(4)合并其他部位感染者；(5)有腦卒中病史；(6)肝腎功能嚴(yán)重不全。本研究為回顧性隊列研究，通過我院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)NSTEMI符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會《非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南(2016)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。肺炎符合《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018年版)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.3 研究方法通過病歷信息系統(tǒng)收集患者一般臨床資料，包括年齡、性別、心率、收縮壓、白細(xì)胞計數(shù)(white blood cell,WBC)、血小板計數(shù)(platelet count,PC)、血小板分布寬度(platelet distribution width,PDW)、中性粒細(xì)胞計數(shù)(Neutrophil count,Neu)、空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1c)、總膽固醇(total cholesterol,TC)、總甘油三酯(total glyceride,TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)等一般臨床資料。收集患者入院當(dāng)天首次實驗室指標(biāo)，指標(biāo)的檢測由醫(yī)學(xué)檢驗中心完成。根據(jù)患者入院時年齡、心率、血壓、血清肌酐(serum creatinine,Scr)、心力衰竭Killip分級、入院時是否有心臟停搏、ST段偏離、心肌酶等8項指標(biāo)計算全球冠脈事件登記(Global Registry of Acute Coronary Events,Grace)評分。比較這些指標(biāo)在兩組間的差異，分析篩選NSTEMI合并肺炎的危險因素并評價其診斷價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用 SPSS25.0及R(版本3.6.3，https://www.R-project.org)進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，偏態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)[M(P25-P75)]表示。用 R判斷計量資料是否呈正態(tài)分布并行方差齊性檢驗。正態(tài)分布資料兩組間的比較采用獨立樣本t檢驗，偏態(tài)分布資料兩組間的比較采用非參數(shù)秩和檢驗。采用Lasso回歸篩選影響因素，Logistic多因素回歸分析危險因素，受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve,ROC) 評價氨基末端B型利鈉肽前體(amino-terminal pro-B-type natriuretic peptide,NT-proBNP)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)對NSTEMI合并肺炎的診斷價值，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料本研究共納入117例，其中對照組67例，觀察組50例。對照組患者年齡、心率、平均血小板體積(mean platelet volume,MPV)、NT-proBNP、D二聚體、CRP、血尿酸、血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、Scr、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)與觀察組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；除LVEF高于觀察組外，其余指標(biāo)均顯著低于觀察組(P<0.05)。單因素分析結(jié)果顯示：兩組之間有10個變量(年齡、心率、MPV、BNP、D二聚體、CRP、血尿酸、BUN、Scr、LVEF)有差異，見表1。

表1 兩組一般資料比較[例

2.2 非ST段抬高型心肌梗死并發(fā)肺炎的影響因素篩選

本研究納入117例患者(對照組67例，觀察組50例)，屬于小樣本數(shù)據(jù)，因此采用Lasso回歸篩選影響因素，以濾除不重要的變量。經(jīng)Lasso回歸，22個因素精簡為6個較重要的影響因素(年齡、心率、NT-proBNP、CRP、BUN、LVEF)，因其在Lasso回歸模型中的系數(shù)不等于0。選擇Lambda.min為最佳λ值，篩選出的6個因素與表1單因素分析結(jié)果相吻合，提示其是NSTEMI患者并發(fā)肺炎的早期臨床影響因素，見圖1。

圖1 Lasso回歸模型篩選NSTEMI并發(fā)肺炎的影響因素

2.3 非ST段抬高型心肌梗死并發(fā)肺炎危險因素的Logistic多因素回歸分析

以是否并發(fā)肺炎(對照組、觀察組)為自變量，以Lasso篩選出的6個因素(年齡、心率、NT-proBNP、CRP、BUN、LVEF)為因變量，納入Logistic多因素回歸模型。結(jié)果顯示NT-proBNP、CRP、BUN的OR值均大于1，但BUN的P值>0.05，無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，最終確定NT-proBNP、CRP是NSTEMI患者并發(fā)肺炎的獨立危險因素，見表2。

表2 NSTEMI并發(fā)肺炎危險因素的Logistic多因素回歸分析

2.4 NT-proBNP、CRP對非ST段抬高型心肌梗死并發(fā)肺炎的診斷價值

NT-proBNP臨界值901.24 pg/mL，約登指數(shù)0.72，敏感度87.50%，特異度84.85%；CRP臨界值12.11 mg/L，約登指數(shù)0.48，敏感度71.87%，特異度75.26%。NT-proBNP、CRP對NSTEMI并發(fā)肺炎均有一定診斷價值，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 NT-proBNP、CRP對NSTEMI并發(fā)肺炎的診斷價值

3 討論

急性冠狀動脈綜合征是導(dǎo)致全球中老年人死亡的主要原因之一[5-6]。近年來，盡管監(jiān)護新設(shè)備與技術(shù)取得長足發(fā)展，但隨著人口老齡化，中老年人在ACS患者中的比例逐年增加[7]。NSTEMI介于不穩(wěn)定型心絞痛與ST段抬高型心肌梗死之間，病情重且進展快，患者住院期間容易繼發(fā)肺部感染、心律失常等并發(fā)癥而危及生命[8]。常方圓[1]等研究表明，慢性阻塞性肺疾病、侵入性操作、心功能Killip分級(Ⅲ-Ⅳ級)、左室射血分?jǐn)?shù)低、多壁心肌梗死是NSTEMI并發(fā)肺部感染的獨立危險因素。本研究采用回顧性隊列研究方法，重點圍繞NSTEMI患者入院首日臨床指標(biāo)展開探討，分析NSTEMI患者并發(fā)肺炎的危險因素。

根據(jù)患者入院后是否并發(fā)肺炎，收集67例NSTEMI為對照組，50例NSTEMI并發(fā)肺炎者為觀察組。首先采用單因素分析比較兩組之間入院首日年齡、性別、心率、收縮壓、MPV、NT-proBNP、D二聚體、CRP、血尿酸、BUN、Scr、LVEF等臨床資料的差異。結(jié)果顯示：除LVEF高于觀察組外，其余指標(biāo)均顯著低于觀察組(P<0.05)。單因素分析結(jié)果顯示：兩組之間有10個變量(年齡、心率、MPV、NT-proBNP、D二聚體、CRP、血尿酸、BUN、Scr、LVEF)有差異，表明患者入院首日的臨床指標(biāo)在NSTEMI與入院后并發(fā)肺炎患者之間存在差異。此結(jié)果與程慕蓉[2]等的報道有相似之處，其對ACS患者醫(yī)院感染相關(guān)危險因素的回顧性病例對照研究中發(fā)現(xiàn)，ACS患者住院期間的感染率為13.8%，感染部位以呼吸系統(tǒng)為主。

本研究共收集50例NSTEMI并發(fā)肺炎患者，如果將單因素分析得到的年齡、心率、MPV、NT-proBNP、D二聚體、CRP、血尿酸、BUN、Scr、LVEF10個因素作為因變量納入多因素回歸模型略顯不足。Lasso回歸又稱套索回歸，是在一般線性回歸基礎(chǔ)上加入正則項，使模型達最佳擬合狀態(tài)，同時簡化參數(shù)的一種變量選擇技術(shù)。本研究運用R軟件中g(shù)lmnet包，采用Lasso回歸篩選變量，去除不重要的因素，且保留系數(shù)不為0的因素。結(jié)果顯示：22個因素經(jīng)Lasso回歸篩選為年齡、心率、NT-proBNP、CRP、BUN、LVEF 6個重要的影響因素，將10個影響因素精簡為6個，與單因素分析結(jié)果相一致，且達到簡化參數(shù)的目的。

CRP是非特異炎癥標(biāo)志物，文獻[9-10]等報道NSTEMI患者動脈斑塊不穩(wěn)定與炎癥相關(guān)，機體處于免疫炎癥反應(yīng)狀態(tài)。楊淑霞[11]等對60例心力衰竭合并肺部感染患者的研究中，發(fā)現(xiàn)NT-proBNP與心力衰竭合并肺部感染患者心功能和感染指標(biāo)密切相關(guān)。本研究以Lasso篩選出的6個因素(年齡、心率、NT-PROBNP、CRP、BUN、LVEF)為因變量，是否并發(fā)肺炎為因變量，納入Logistic多因素回歸模型，結(jié)果顯示NT-proBNP、CRP是NSTEMI患者并發(fā)肺炎的獨立的危險因素，與以上研究部分吻合。

NT-proBNP是診斷和判斷心力衰竭預(yù)后的重要臨床生物標(biāo)志物[12-13]，由于心臟容積或壓力超負(fù)荷，心肌細(xì)胞壁應(yīng)力增加，NT-proBNP基因表達上調(diào)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)NT-proBNP的產(chǎn)生[14-15]。Yunhong[16]等探討NT-proBNP和BNP檢測對心力衰竭患者預(yù)后的影響，發(fā)現(xiàn)心力衰竭患者血漿NT-proBNP和BNP水平并不總是成比例升高，聯(lián)合檢測NT-proBNP和BNP對預(yù)測住院心力衰竭患者不良事件有一定的預(yù)后價值。Emil[17]等報道：在患有ACS合并2型糖尿病的患者中，BNP和NT-proBNP是患者死亡的有力預(yù)測因子。以上研究結(jié)果提示NT-proBNP影響NSTEMI患者預(yù)后。分析NT-proBNP影響肺炎發(fā)生的機制可能為：NT-proBNP增高患者的心功能低下，左室泵血能力降低引起肺部毛細(xì)血管受損，肺淤血水腫等，更容易導(dǎo)致肺部感染而影響患者的預(yù)后[18]。

本研究進一步觀察NT-proBNP、CRP對NSTEMI并發(fā)肺炎的診斷價值，結(jié)果顯示：NT-proBNP對NSTEMI并發(fā)肺炎ROC曲線下面積最大(AUC=0.782)。NT-proBNP臨界值869.80 pg/mL，敏感度66.00%，特異度79.10%；CRP臨界值15.11 mg/L，敏感度60.00%，特異度92.50%。提示入院早期檢測兩者對NSTEMI并發(fā)肺炎有一定的預(yù)測價值。