兒童肺炎鏈球菌腦膜炎臨床特征及MRI影像學分析

趙 盛，王睿君，王大鵬

(內蒙古醫科大學附屬醫院 影像診斷科，內蒙古 呼和浩特010050)

肺炎鏈球菌腦膜炎(PM)是一種嚴重的中樞神經系統感染性疾病，嚴重危害兒童的健康。在國內，肺炎鏈球菌(Spn)是非新生兒期腦膜炎最常見的病原體[1-4]。PM早期診治較為困難，病死率在8%左右，神經系統后遺癥發生率為25%-50%[5]。本文通過對內蒙古醫科大學附屬醫院2019年1月—2020年1月收治的PM患兒回顧性分析，研究PM不同的年齡段患兒的臨床特征和影像學表現，為臨床的早期診斷和治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年1月—2020年1月在內蒙古醫科大學附屬醫院兒科住院的100例PM患兒(男70例、女30例)資料進行回顧性分析。(1)納入一般情況：年齡、性別、出入院時間等；(2)主要的臨床表現：發熱、反應差、驚厥、頭痛嘔吐、前囟飽滿、肢體癱瘓、頸抵抗、喂養困難、呼吸道癥狀和消化道癥狀等；(3)輔助檢查：血常規、細菌培養、首次腦脊液結果、血常規、C 反應蛋白(CRP)、影像學檢查(病程2周內)。符合以下條件，定義為典型PM腦脊液改變：(1)白細胞(WBC)>500×106/L；(2)糖水平<2.2 mmol/L，或1-3 歲組和>3 歲組的患兒腦脊液/血清糖比值≤0.4，≤1 歲組患兒腦脊液/血清糖比值≤0.6；(3)微量蛋白水平≥1 g/L。排除標準：(1)早產患兒；(2)合并其他進行性神經系統疾病患兒；(3)顱內出血合并細菌感染患兒；(4)基礎疾病患兒(先天中樞系統發育畸形、腦腫瘤、先天免疫缺陷病和血液系統疾病等)。(5)住院前后未行頭顱磁共振成像(MRI)。

1.2 統計學處理

2 結果

2.1 一般情況

符合本研究共100例患兒，男70例、女30例。其中≤1歲患兒組65例、1-3 歲患兒組25例、>3歲患兒組10例，發病年齡段主要以≤1 歲患兒為主，占65%。各年齡段均以男性為主，性別各組間比較差異無統計學意義(χ2=0.013，P>0.05)，見表1。

表1 100例PM患兒各年齡段性別分布[例(%)]

2.2 癥狀和體征

100例患兒的神經系統表現為：發熱46例(46.0%)、反應差38例(38.0%)、驚厥50例(50.0%)、頭痛嘔吐20例(20.0%)、前囟飽滿6例(6.0%)、肢體癱瘓4例(4.0%)、頸抵抗8例(8.0%)。≤1歲患兒組驚厥發生率明顯高于1-3 歲患兒組和>3歲患兒組(P<0．05)；>3歲患兒組發熱、頭痛嘔吐、頸抵抗的發生率高于≤1 歲組和1-3 歲組(P均<0．05)，見表2。

表2 3 組PM患兒臨床表現比較[n(%)]

2.3 實驗室檢查

2.3.1外周血指標檢測 血白細胞[2.23-59.70(16.38±9.92)]×109/L，>3歲組外周血白細胞顯著高于≤1歲組及1-3歲組，差異有統計學意義(χ2=0.636，P=0.736，見表3)；血CRP4.02-350.31(130.25±80.83)g/L；1-3歲組顯著高于≤1歲組和>3歲組，差異有統計學意義(χ2=2.341，P=0.302，見表3)。

2.3.2腦脊液中白細胞、葡萄糖、微量蛋白檢測 腦脊液中白細胞[1-20300(973.28±282.36)]×108/L，葡萄糖0.00-4.25(1.69±1.05)mmol/L，微量蛋白0.32-4.52(1.56±1.06) g/L，上述各組指標間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。腦脊液呈不典型改變的發生率在各年齡段比較組間差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 3組PM患兒實驗室檢測比較

2.4頭部MRI檢查 100例患兒中，均行頭部MRI檢查，85例異常，腦膜炎80例、硬膜下積液42例、腦水腫15例、腦積水10例。1-3 歲組患兒頭部MRI的異常率及腦膜炎改變明顯高于≤1 歲組、>3歲組，差異有統計學意義(P均<0．05)。硬膜下積液、腦積水的發生率在各年齡段比較差異無統計學意義，見表4。

3 討論

Spn是最常見的嗜神經電位性致病菌，嚴重危害著兒童的健康。高媛媛等[6]報道89例PM患兒中最常見的病原體也是Spn，是導致神經系統后遺癥的主要病原菌。Spn比其他細菌具有更強的致病能力，這是由于肺炎球菌的特殊毒力因子—莢膜所致[7]。莢膜是Spn毒力的主要決定因素，起到阻止Spn被中性粒細胞吞噬，避免細菌粘連在上皮細胞上。近年來隨著國內Spn疫苗的推廣接種，發病率逐年下降，整體預后也在改善，但仍維持較高的病死率，尤其是3 歲以下的兒童。

表4 各年齡段PM患兒頭部MRI檢查異常結果比較[例(%)]

PM在各年齡段的臨床表現各不相同，本研究發現，≤1歲患兒組驚厥發生率為80%，明顯高于1-3 歲患兒組和>3歲患兒組，可能是嬰兒期的髓鞘發育不全，雖然伴有感染，但實驗室檢查腦脊液常無異常改變，因此建議盡早腰椎穿刺避免漏診。>3歲患兒組發熱、頸抵抗、頭痛嘔吐分別為發生率17.4%、37.5%、45.0%,明顯高于≤1歲患兒組和1-3歲患兒組，與文獻報道相一致[8]。≤1歲的患兒由于前囟未閉合，骨縫可隨著顱內壓增高而裂開，所以表現出來的腦膜刺激征不明顯。本研究100例患兒中有7例出現前囟飽滿，可能與頸抵抗有關。

腦脊液或血清中的生物標志物有助于早期診斷腦膜炎及其類型。有學者認為當患兒>1歲腦脊液/血清糖水平比值≤0.4時，診斷PM的敏感性可以達到80%以上，特異性為98%；≤1歲組患兒腦脊液/血清糖比值較高，比值≤0.6時就可以判定為異常[9]。一些學者把腦脊液/血清糖水平的比值，作為協助診斷PM的重要指標之一[10]，也有學者認為血CRP值大于40 g/L時，就存在感染現象[11]。本研究中46例患兒，其中≤1歲組20例，20/65(30.8%)；1-3歲組18例，18/25(72.0%)；>3歲組8例，8/10(80.0%)腦脊液呈現不典型的PM改變。因此，當首次腦脊液呈不典型改變時，需短時間內復查腦脊液的變化情況，尤其是腦脊液/血清糖水平≤0.4時，警惕PM的可能性發生。

MRI可清楚顯示腦實質、蛛網膜下腔及腦室內的病變部位、范圍、性質及程度。腦膜炎的影像是最直接反映顱內感染的有力證據，本研究中≤1 歲組 50/65(76.9%)、1-3歲組24/25(96.0%)和>3歲組6/10(60.0%)有腦膜炎征象。1-3歲組患兒頭部MRI的異常率及腦膜炎改變明顯高于≤1歲組、>3歲組，差異有統計學意義(P均<0．05)。以往的臨床研究提示[12]：30%-60%的患兒會留下神經系統的后遺癥和并發癥，以硬膜下積液最常見。本研究中≤1歲組20/65(30.8%)、1-3歲組18/25(72.0%)、>3歲組4/10(40.0%)。

隨著MRI技術的發展，MRI中的FLAI序列可選擇性的抑制腦脊液，重點顯示水區域，從而顯示病變與腦脊液的對比[13]，對PM病變具有較高的準確性和敏感度，可對PM進行早期診斷[14-15]。如腦脊液/血糖水平的比值≤0.4；頭部MRI腦膜的強化或合并硬膜下積液；只要同時出現2項指標異常者，應警惕PM的可能性。