非對稱區域折射多焦點人工晶狀體治療白內障的 視覺質量研究

何呂福，王曉華，湛麗莎

(綿陽市第三人民醫院·四川精神衛生中心，四川 綿陽 621000)

0 引言

隨著MIOL 技術的成熟與發展，白內障手術已向屈光手術方向發展。為了使白內障患者術后獲得全程視力，眼科領域已經研發出多種MIOL[1,2]，最近，一種新型設計的非對稱區域折射MIOL 已廣泛應用于臨床。LentisMplus (Oculentis GmbH，Berlin，德國) 是第一個商用非對稱區域折射MIOL，很多研究闡述了它的性能、優缺點[3-7]。Venter JA 等發現非對稱區域折射MIOL 提供了一個良好的遠、中和近視力[8]。

非對稱區域折射MIOL 在視近區通過折射原理實現變焦。它包括視遠區、視近區以及兩者之間的過渡區。由于非對稱區域折射MIOL 的設計特點，植入時需考慮視近區位置。非對稱區域折射MIOL可以置于不同位置，這與以前由一系列同心環組成、旋轉對稱的MIOL 設計不同。因此，以前MIOL的位置變化對其性能無影響。當植入非對稱區域折射MIOL 時，推薦視近區植入偏鼻下方；然而，非對稱區域折射MIOL 視近區置于不同的位置對視覺效果無顯著影響。De Wit DW 等[9]發現視近區置于顳上方耐受性良好，以及其他研究發現視近區置于顳上方能減少光暈。

除了非對稱區域折射MIOL 的位置，由于LentisMplus IOL 視 近 區 包 含+1.50D、+2.00D、+3.00D 近附加屈光度，植入時需選擇合適的屈光度。低度數近附加MIOL 能提供良好的遠、中距離視覺，但近視力差[10]。另一項研究發現，主導眼附加低度數聯合另一眼附加高度數能提供良好的視力和生活質量[11]。有研究表明植入非對稱區域折射MIOL 正常位置的變化，以及聯合高、低近附加屈光度能提供良好的術后效果；然而，這類研究甚少。

因此，本研究旨在探討白內障患者主導眼植入LentisMplus LS-313 MF15 IOL( 視近區位于顳上方)，另一眼植入LentisMplus LS-313 MF30 IOL(視近區位于鼻下方)后的臨床效果和視覺相關的生活質量。

1 對象和方法

1.1 對象

前瞻性病例研究。選取2016 年1 月至2017年12 月在我院診斷為單純性白內障，并行白內障超聲乳化聯合非對稱區域折射MIOL 植入術的患者84 例168 眼為研究對象。由同一個眼科醫生進行白內障手術。其中男32 例，女52 例，平均年齡(63.24±10.19)歲。患者入選標準：單純性白內障；排除標準：曾有角膜病變、活動性葡萄膜炎、青光眼或視網膜脫離、黃斑病變、視神經疾病等影響術后視功能疾病，期望值過高、不愿意或不能回答問卷調查的患者。該研究遵循了《赫爾辛基宣言》的原則，并經綿陽市第三人民醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書，并告知可能的手術風險和可能需要進一步激光屈光手術。

1.2 方法

1.2.1 評估患者

所有患者術前評估全眼。包括既往史、角膜曲率、角膜地形圖及主覺驗光，裂隙燈檢查，眼壓檢查，散瞳眼底檢查，光學相干斷層掃描。IOLMaster(Carl Zeiss, 德國) 測量角膜曲率、前房深度、眼軸長度以計算IOL 屈光度。IOL 屈光度用RK/T 公 式 計 算。 術 前、術 后1m、3m、6m 行UDVA、UIVA、UNVA( 分 別 為5m、70cm、40cm)、CDVA、DCIVA、DCNVA、BVA、眼壓、ECD 及NEIVFQ-25 評分。視力檢查(GB 11533-1989《標準對數視力》表)采用小數計數法，使用十進制方法轉化為LogMAR(最小分辨角對數)。

1.2.2 人工晶狀體

Venter JA 等[8]闡述了非對稱區域折射MIOL是包括視遠區、視近區以及兩者之間過渡區的雙非球面非對稱區域折射型MI0L，其視近區占42%。非對稱區域折射MIOL 直徑11.0mm，其光學區6.0mm。它是一種親水性丙烯酸材料，具有中性像差特性。當光線通過過渡區時，視軸區光線發生反射，防止干涉或衍射的疊加。LentisMplus LS-313 IOL 視近區包含+1.50D、+2.00D、+3.00D 近附加屈光度。本研究中，主導眼選擇+1.50D，另一眼選擇+3.00D。

1.2.3 手術方法

手術均由同一位經驗豐富的眼科醫師操作。手術均采用表面麻醉，2.75mm 主切口置于最陡子午線，減少術后角膜散光；連續環形撕囊、直徑約5.0mm，博士倫公司Stellaris PC 超聲乳化儀吸出晶狀體核，主導眼LentisMplus LS-313 MF15 IOL視近區置于顳上方, 另一眼LentisMplus LS-313 MF30 IOL 視近區置于鼻下方。

1.2.4 NEI-VFQ-25

為了評價白內障患者術后滿意度，采用NEIVFQ-25 調查問卷。該量表的效度、信度是可靠有效的。該量表包含25 項，其中一般健康狀態1 項、總的視覺情況1 項、眼痛2 項、近距離工作3 項、遠距離工作3 項、社交功能2 項、精神健康狀態4 項、社會角色限制2 項、獨立性3 項、駕駛2 項、色彩視覺和周邊視野各1 項[12,13]。

在征求單純性白內障患者知情同意的情況下，調查問卷表填寫方法以口頭詢問的方式向低視力者提問，然后依據患者的回答在問卷表的相應位置作答; 對于視力＞0.3 (標準對數視力表，小數計數法)的非低視力單純性白內障患者可以讓其自行完成調查問卷，但無論何種形式均要求被調查的單純性白內障患者根據自己的主觀感受選擇與自己情況最相符合答案，認真回答、填寫。

調查問卷表評分方法依據自己的主觀感受程度分成5 級回答問題并記分。每一題分別計為0~4 分。0，1，2，3，4 分別代表患者在該項所能達到的能力即分別表示該患者可以完成該項工作的0%(由于視力低下無法完成) ， 25%(非常困難) ，50%(中度困難) ，75%(輕微因難) ，100% (無困難) 的程度。最后將各題得分進行累加，得分越高者，說明患者能獨自完成的程度越高，反映患者的生活質量越好。

1.2.5 統計學分析

使用SPSS 22.0 統計軟件處理實驗數據，本研究中數據資料經W 檢驗呈正態分布，計量資料以“±s”，不同時間點臨床數據的比較采用重復方差分析SNK-q 檢驗及Dunnett-t 檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 屈光狀態

白內障患者術前平均球鏡、柱鏡、SE 分別為-1.71±0.28 D、-0.69±0.08D、-2.05±0.31 D，植入非對稱區域折射MIOL 后其屈光度變化均有顯著性統計學意義(F 值分別為19.236、20.859、21.740，P＜0.05)(表1)，其屈光度都明顯降低。與術后1m 相比，術后3m、6m 球鏡、柱鏡、SE 屈光度變化均有統計學意義(F 值分別為14.126、9.516、17.850，P＜0.05)，其屈光度都降低。

2.2 視力

與術前相比，白內障患者植入非對稱區域折射MIOL 后UDVA、UIVA、UNVA、CDVA、DCIVA、DCNVA、BVA 變化均有顯著性統計學意義(F 值分別為146.010、154.545、169.701、112.533、105.481、127.321、133.082，P＜0.05)( 表2)，其 術 后 隨 訪期間視力明顯提高；沒有患者術后BCVA、BVA比其術前差。療效指標( 術后6m UDVA/ 術前CDVA)1.61。安全性指標( 術后6m CDVA/ 術前CDVA)為1.88。

2.3 眼壓和ECD

白內障患者術前平均眼壓為(14.19±2.30)mmHg (范圍：10.0-19.0 mmHg)。術后1m、3m、6m 平均眼壓分 別 為 (14.14±2.30)mmHg、(14.24±2.27)mmHg、 (14.10±2.35)mmHg，與術前相比，術后眼壓變化無 統 計 學 意 義(F 值 為0.120，P=0.95)( 表3)；術前ECD 為(2769.21±247.91)/mm2，與 術 前 相比，術后ECD 變化有統計學意義(F 值為3.328，P=0.019)(表3)。白內障患者植入非對稱區域折射MIOL 后眼壓無明顯變化，ECD 減少。

表1 白內障患者術前、術后屈光狀態 (D)(±s) 變化

表1 白內障患者術前、術后屈光狀態 (D)(±s) 變化

屈光狀態 術前 術后1m 術后3m 術后6m F 值 P 值球鏡 -1.71±0.28 -0.62±0.05 -0.38±0.03 -0.36±0.02 19.236 ＜0.05柱鏡 -0.69±0.08 -0.40±0.05 -0.25±0.03 -0.18±0.02 20.859 ＜0.05 SE -2.05±0.31 -0.82±0.06 -0.50±0.04 -0.45±0.03 21.740 ＜0.05

表2 白內障患者術前、術后視力(logMAR)(±s) 變化

表2 白內障患者術前、術后視力(logMAR)(±s) 變化

視力 術前 術后1m 術后3m 術后6m F 值 P 值UDVA 0.68±0.57 0.14±0.13 0.10±0.11 0.12±0.09 146.010 ＜0.05 UIVA 0.70±0.55 0.15±0.10 0.14±0.10 0.14±0.09 154.545 ＜0.05 UNVA 0.72±0.54 0.14±0.10 0.14±0.10 0.16±0.09 169.701 ＜0.05 CDVA 0.43±0.46 0.05±0.01 0.04±0.07 0.04±0.06 112.533 ＜0.05 DCIVA 0.46±0.44 0.10±0.07 0.09±0.07 0.09±0.07 105.481 ＜0.05 DCNVA 0.47±0.41 0.09±0.07 0.10±0.07 0.11±0.07 127.321 ＜0.05 BVA 0.34±0.21 0.04±0.07 0.04±0.06 0.05±0.06 133.082 ＜0.05

表3 白內障患者術前、術后眼壓和ECD(±s) 的變化

表3 白內障患者術前、術后眼壓和ECD(±s) 的變化

參數 術 前 術后1m 術后3m 術后6m F 值 P 值眼壓 14.19±2.30 14.14±2.30 14.24±2.27 14.10±2.35 0.120 ＞0.05 ECD 2769.21±247.91 2698.40±234.29 2695.98±252.89 2716.24±232.20 3.328 ＜0.05

表4 白內障患者NEI-VFQ-25 評分及其中各視覺生活質量亞類情況的比較(±s，分)

表4 白內障患者NEI-VFQ-25 評分及其中各視覺生活質量亞類情況的比較(±s，分)

項目 n 術前 術后1m 術后1m 術后6m F 值 P 值一般健康(1) 84 2.86±0.78 3.29±0.55 3.33±0.57 3.48±0.59 15.120 ＜0.05總體視覺(1) 84 2.14±0.78 3.62±0.73 3.67±0.57 3.57±0.59 102.021 ＜0.05眼痛(2) 84 6.38±0.79 7.90±0.30 7.90±0.30 7.86±0.47 187.622 ＜0.05近距離工作(3) 84 6.71±1.68 11.90±0.30 11.95±0.21 11.95±0.21 766.741 ＜0.05遠距離工作(3) 84 8.81±1.85 11.90±0.30 11.90±0.30 11.86±0.47 208.130 ＜0.05社交功能(2) 84 6.43±1.01 7.90±0.30 7.95±0.21 7.95±0.21 159.587 ＜0.05精神健康(4) 84 10.67±2.43 15.71±0.89 15.81±0.67 15.71±1.08 260.809 ＜0.05社會角色限制(2) 84 4.57±1.30 7.90±0.30 7.86±0.47 7.86±0.47 412.256 ＜0.05獨立性(3) 84 8.86±1.53 11.90±0.30 11.95±0.21 11.95±0.21 316.176 ＜0.05駕駛(2) 24 8.83±2.24 12.67±0.48 12.50±0.51 12.33±0.48 56.532 ＜0.05色彩視覺(1) 84 3.19±0.67 4.00±0.00 4.00±0.00 4.00±0.00 123.644 ＜0.05周邊視野(1) 84 2.81±0.50 3.90±0.00 3.95±0.21 3.95±0.21 247.676 ＜0.05總分(25) 84 68.10±13.15 95.71±6.67 96.00±6.15 95.81±6.47 217.587 ＜0.05注：每個題目為4 分=最好的生活質量。小括號內的數字為這一亞功能對應的項數。n：患者人數。

2.4 NEI-VFQ-25 調查問卷評分

與術前相比，白內障患者術后NEI-VFQ-25 評分有顯著性統計學意義(F 值為217.587，P＜0.05)，其視覺生活質量各亞類均有顯著性統計學意義(P＜0.05)(表4)；植入非對稱區域折射MIOL 后，白內障患者視覺相關的生活質量得到明顯改善。

3 討論

以前，MIOL 是由一系列同心環組成并且旋轉對稱。最近幾年，制造商設計出一種新的非對稱區域折射MIOL，包括視遠區、視近區以及兩者之間的過渡區。非對稱區域折射MIOL 能改善白內障患者術后視覺質量[4,6,7,14,15]。由于非對稱區域折射MIOL 的設計特點，可以選擇視近區的位置和閱讀區近附加屈光度。植入非對稱區域折射MIOL 時，需考慮這些因素。很少有人研究這些因素是否影響白內障患者術后更好的滿意度。

制造商推薦非對稱區域折射MIOL 的視近區置于偏鼻下方。Venter JA 等發現LentisMplus IOL視近區植入偏鼻下方擁有良好的術后視覺效果[14]。然而，De Wit DW 發現非對稱區域折射MIOL 視近區的自然位置具有良好耐受性[9]，進一步發現視近區置入偏鼻下方和顳上方視覺效果無差異以及置入顳上方具有良好耐受性。其他研究發現視近區置于顳上方能減少光暈。PazoEE 等發現視近區置入顳上方能增加視遠區暴露在瞳孔區的表面積，提高主導眼的視覺效果[16]。因此，在明亮環境中，盡管瞳孔縮小，暴露大部分的視遠區能預防瞳孔區視近區引起的近視，患者仍擁有良好的遠視力。另外一個需考慮的因素就是選擇合適的近附加屈光度。McAlindenC 等發現主導眼選擇+1.50D，擁有良好的遠、中視力，另一眼選擇+3.00D，擁有良好的遠、近視力，也擁有良好的雙眼視覺[11]。

本研究中，白內障患者主導眼植入LentisMplus LS-313 MF15 IOL( 視近區位于顳上方)，另一眼植入LentisMplus LS-313 MF30 IOL( 視近區位于鼻下方)。白內障患者植入LentisMplus LS-313 IOL 后6m SE 從 術 前-2.05±0.31D 降 低到-0.45±0.03(P＜0.05)，其屈光度明顯降低，脫鏡率增高，與以前的研究結果一致[8]。與術后1m 相比，術后3m、6m 球鏡、柱鏡、SE 屈光度均降低(F值 分 別 為14.126、9.516、17.850，P＜0.05), 術 后6m 與3m 其 屈 光 度 無 明 顯 變 化(P=0.773、0.069、0.371)，這可能與術后角膜切口愈合及IOL 穩定需一定時間有關。屈光狀態是否長期穩定，需進一步大樣本長期隨訪。

本研究中，白內障患者植入LentisMplus LS-313 IOL 后6m 裸眼遠、中、近視力都等于或超過 術 前BCVA，沒 有 患 者 術 后BCVA、BVA 比其術前差。所有眼BCVA、BVA 等于或優于其術前一行或更多。術后6m 隨訪期間UDVA、UIVA、UNVA、CDVA、DCIVA、DCNVA、BVA 分別 為0.12±0.09(logMAR)、0.14±0.09(logMAR)、0.16±0.09(logMAR)、0.04±0.06(logMAR)、0.09±0.07(logMAR)、0.11±0.07(logMAR)、0.05±0.06(logMAR)，均較術前明顯提高(P＜0.05)。因此，白內障患者植入LentisMplus LS-313 IOL 后遠、中和近視力都明顯提高，與以前的研究結果一致[8]。療效指數和安全指數分別為1.61 和1.88。這些研究結果證明，非對稱區域折射MIOL 植入術治療白內障安全、有效。本研究需進一步與其他MIOL 比較。

本研究中，白內障患者植入LentisMplus LS-313 IOL 術前、術后6m 隨訪期間眼壓穩定。(F 值為0.120，P=0.95)；術后6m 隨訪期間ECD 明顯減少(F 值為3.328，P=0.019)，與以前的研究結果一致[17]。

視覺相關的生活質量是一種評價屈光手術效果的綜合性方法，已得到廣泛應用。本研究發現LentisMplus LS-313 IOL 植入后6m 期間NEI-VFQ一25 量表中的各視覺和生活質量相關評分較術前均有較大幅度提高(F 值為217.587，P＜0.05)，同時減少了患者日常生活中視覺損害帶來的困難以及精神心理負擔。白內障患者視覺相關的生活質量顯著改善,與以前的研究結果一致[18]。非對稱區域折射MIOL 植入治療白內障患者滿意。

本研究存在幾個限制因素。首先，樣本量少、隨訪時間短。其次，問卷調查是面對面的采訪。采訪者和患者之間可能存在溝通問題。最后，調查問卷的天花板效應(又稱高限效應)，即當要求被測試完成的調查問卷過于簡單，所有不同患者都獲得很好的結果，并且沒有出現什么差異的情況時，我們就說該實驗中出現了天花板效應。當我們采用一種主觀的評價工具時，應該采取多項措施來詢問患者對白內障患者植入LentisMplus LS-313 IOL后的療效，這樣就能克服天花板效應。

總之，白內障患者植入非對稱區域折射MIOL后不僅屈光不正得到矯正、短期內屈光穩定，遠、中、近視力及視覺相關的生活質量均明顯改善；術后眼壓穩定，隨訪期間無視力相關并發癥發生。