體外沖擊波結合康復治療對膝骨性關節炎的療效研究

陳義乾，龐宇，趙偉，鄭遵成

(泰安市中心醫院，山東 泰安 271000)

0 引言

膝骨性關節炎(Knee Osteoarthritis，KOA)已經成為中老年人高發疾病，是最常見的一種骨關節炎(Osteoarthritis，OA)。本病在老年人群中最為常見，男女均可發病。患者往往伴隨著疼痛不適、活動受限，嚴重者甚至會造成膝關節畸形，嚴重降低患者的生活質量，給患者帶來極大的痛苦。膝骨關節炎是以關節軟骨退變、破壞及伴有相鄰軟骨下骨板、關節邊緣骨質增生、骨贅形成為特點的一種退行性疾病[1]，從而引起膝關節疼痛、腫脹、關節僵硬變形進而導致功能障礙，對患者的生活質量造成了嚴重的影響[2]。在臨床中，康復治療是膝骨關節炎保守治療的主要手段，能夠控制臨床癥狀、改善關節功能、提高生活質量[3]。骨關節炎的根本病變是軟骨的退變，因此治療骨關節炎的目標是能阻止和減緩軟骨退變，延緩骨關節炎進展成為廣大學者的關注熱點。如何改善骨關節炎癥狀，延緩其進展，改善患者運動功能和生活能力已成為亟待解決的問題。目前骨關節炎的治療尚未達到理想的效果，我科近年來采用體外沖擊波結合康復治療膝骨關節炎80例，療效滿意，總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2020年1月至2021年6月于泰安市中心醫院康復科就診的膝骨關節炎病人80例，隨機分為沖擊波組和對照組各40例。其中，男性 37例，女性43例；年齡40~75歲，平均年齡61.3歲。診斷符合2007年中華骨科與風濕免疫科共同修訂的《骨性關節炎診治指南》中膝骨性關節炎的診斷標準，且自愿接受本研究治療方法。兩組間一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.1.1 診斷標準

①近1個月內反復出現膝關節處疼痛；②X線片(站立位或負重位)提示關節間隙變窄、軟骨下骨硬化或囊性變、關節邊緣骨贅形成；③關節液檢查符合骨關節炎(清晰、粘稠、WBC＜2×109/L)；④年齡＞40歲；⑤晨僵＜30min；⑥關節活動時出現骨摩擦音。滿足①+②條或①+③+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條這即可診斷為膝關節骨性關節炎。

1.1.2 納入標準

①符合上述臨床診斷標準；② 影像學檢查見膝關節間隙變窄、出現軟骨下骨硬化、囊性變或骨贅形成，kellgren-lawrence分級Ⅱ或Ⅲ級(0級：正常；I級：關節間隙無變窄，可疑骨贅或微小骨贅；Ⅱ級：關節間隙可疑變窄，有明顯的輕度骨贅；Ⅲ級：關節間隙明顯狹窄，骨質有硬化性改變，中度多發骨贅形成；Ⅳ級：關節間隙明顯狹窄，嚴重硬化性改變及明顯關節畸形，有大量骨贅形成)； ③自愿接受體外沖擊波治療及綜合康復治療的患者，并能夠嚴格按療程治療；④治療期間未進行其他治療項目或口服其他相關藥物。

1.1.3 排除標準

①合并風濕、類風濕性關節炎，有膝關節外傷、手術史者；②膝關節嚴重畸形，需手術治療者；③有原發或繼發肌肉、神經疾病；④精神異常、無自主能力，不能配合者。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法

對照組采用綜合康復治療，包括：理療、運動療法訓練、藥物治療、針灸推拿等，15天為1療程，治療2個療程。沖擊波組在康復治療的基礎上，配合體外沖擊波治療。應用體外沖擊波(英國BTL公司，型號：BTL-5000SWT)，定位于膝關節痛點(多處痛點患者采用多部位復合治療)，調整沖擊波能流密度為 0.2~0.25 m J/mm、沖擊頻率為 6~8 Hz、治療能量選擇為3 bar，每個部位沖擊2000 次，每周1次，共治療4次。治療前后應用WOMAC骨關節炎評分表進行膝關節功能狀態評估。

1.2.2 療效評定

按照《骨科疾病療效評定標準》[4]評定療效。臨床治愈：臨床癥狀消失，關節功能恢復正常，無痛。顯效：關節疼痛明顯減輕，腫脹基本消失，膝關節功能明顯改善。有效：疼痛、腫脹、膝關節功能好轉。無效：治療前后癥狀、體征無變化。兩組治療1月后評價療效。

1.2.3 觀察指標

應用WOMAC骨關節炎評分表進行膝關節功能狀態評估并記錄。WOMAC 骨關節炎指數評分：分疼痛、僵硬、身體功能三個方面，其中疼痛20分、僵硬8分、身體功能68分，總分96分，綜合評價KOA 患者的臨床癥狀、體征，評分越低表示功能狀態越好。

1.2.4 統計分析

采用 SPSS 13.0 統計學軟件進行分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料以±s表示，采用t檢驗。P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療1月后，沖擊波組患者臨床痊愈11例，顯效17例，有效9例，無效3例，總有效率 92.5%，對照組患者痊愈7例，顯效11例，有效14例，無效8例，兩組之間比較差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者療效比較(n,%)

2.2 兩組治療前后WOMAC評分比較

與治療前比較，沖擊波組、對照組治療后WOMAC評分均降低，差異有統計學意義(P均＜0.05)；治療后，沖擊波組治療后WOMAC評分低于對照組，兩組比較，差異有統計學意義(P均＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者WOMAC評分比較(±s，分)

表2 兩組患者WOMAC評分比較(±s，分)

組別 例數 治療前 治療后沖擊波組 40 45.3±8.8 31.3±5.4對照組 40 45.8±8.3 35.2±5.1

3 討論

膝骨性關節炎是臨床常見病、多發病，流行病學調查發現，膝關節骨關節炎的發病率隨老齡化的加劇而逐步增高，我國有50%的60歲以上人群患有骨關節炎，而在75歲以上的人群中患有骨關節炎的更是高達了80%。骨關節炎的病因包括年齡、性別、肥胖、損傷、過度使用和感染等，關節不穩與OA高度相關。骨關節炎的病因及發病機制復雜，目前還沒有明確，眾多環節尚未探索明晰[5,6]。通常認為OA是一種由軟骨退變和丟失引起的關節軟骨疾病。軟骨下骨改變也被認為與OA的進展有關，隨著OA進展，骨質吸收增加導致軟骨下骨容量減少，骨質硬化及關節周圍骨贅形成。目前，對于該病的保守治療效果已達到平臺期，缺乏進一步提高療效的治療手段。在臨床中，康復治療是膝骨關節炎保守治療的主要手段。主要治療方法包括藥物、功能鍛煉、局部理療和手術，其他如針灸治療、關節腔內注射、自我管理教育、體重控制等。隨著病理機制的研究進展，基于該病的病理核心是關節軟骨的退變、破壞，因此對于該病治療研究的熱點已經從改善癥狀轉移到如何促進軟骨修復為主[7,8]。

近年來，體外沖擊波治療(extracorporeal shock wave therapy，ESWT)已成為治療慢性肌腱病、長骨骨折骨不連和股骨頭早期缺血壞死、骨關節炎的重要治療方法[9,10]。ESW最開始被應用于泌尿系結石的治療，是一種非侵入性治療方法，隨后逐步擴展到骨骼疾病的治療，并展現出良好的應用前景。體外沖擊波近年來被廣泛應用于運動醫學領域，是一種對骨肌系統疾病安全有效的無創治療方式。由于體外沖擊波治療骨關節炎時，關節軟骨常常被暴露于沖擊波的治療范圍，因而沖擊波對關節軟骨的影響引起了人們的關注。作為一種生物力學刺激，體外沖擊比具有軟骨保護、延緩關節炎進展的作用，體外沖擊波作為治療骨關節炎的一種物理治療手段，它能提高軟骨修復能力、促進軟骨缺損修復。近年來國內外研究者的基礎研究和臨床觀察表明體外沖擊波能促進軟骨細胞增殖和細胞外基質的表達、減少軟骨細胞凋亡及改善軟骨下骨重塑[11-14]。目前已有多項研究發現，對于早期骨性關節炎，ESWT可以緩解疼痛并改善其功能。對于其改善疼痛的機制研究認為，沖擊波可使感覺性無髓鞘纖維失能，降低痛覺感受器表達的神經肽降鈣素基因相關多肽，從而降低患者疼痛敏感性。同時研究表明，沖擊波能夠改善軟骨及軟骨下骨的損傷，沖擊波可能通過促進軟骨細胞的增殖、分化，抑制軟骨細胞凋亡，從而達到保護軟骨、改善關節運動功能、延緩骨關節炎進展的作用。沖擊波還通過抗炎和刺激血管新生，有助于KOA組織再生和修復[15-16]。

近年來我科采用體外沖擊波治療膝骨關節炎，旨在提高臨床療效。經本研究顯示，在綜合康復治療的基礎上，加用體外沖擊波治療，總有效率高于對照組，與對照組比較，膝關節WOMAC評分改善明顯，表明沖擊波治療有利于改善膝關節功能狀態。盡管ESW治療膝骨關節炎的確切機制并不是很明確，但也有相關研究表明其對于膝骨關節炎的治療具有積極作用[17,18]。并且，沖擊波療法具有對機體創傷小、相關治療風險較低、并發癥發生較少等優點，同時其治療方案耗費較少，易被接受，患者依從性好，可作為一種治療膝骨關節炎的方法推廣使用。