原發不孕癥與繼發不孕癥患者人工授精結局對比分析

周雪彬，李曉娜，張振剛

(青海省人民醫院生殖中心，青海 西寧 810007)

0 引言

近年來，不孕癥的發病率悄然上升，可能與晚婚晚育、人工流產、性傳播疾病的增加密切相關。世界衛生組織于上世紀80年代在25個國家的調查結果顯示，發達國家有5%~8%的夫婦受到不孕癥的影響，發展中國家一些地區的不孕癥發病率甚至高達30%[1]。不孕癥按照類型可分為原發不孕癥和繼發不孕癥，即婚后從未受孕者稱為原發不孕癥，曾有過生育史或流產史且一年未再孕者稱繼發不孕癥。人工受精(artificial insemination with the husbands’ sperm ，AIH)作為輔助生殖的重要手段之一，可以幫助部分患者解決生育問題。人工受精是指以非性交方式將精子置入女性生殖道，使精子與卵子在子宮內自然結合，從而獲得妊娠的一種治療不孕癥的方法，根據其不同的受精部位，人工受精可以分為陰道內人工受精、宮頸管人工受精、宮腔內人工受精(intrauterine insemination，IUI)和輸卵管內人工受精，其中宮頸管內人工受精和宮腔內人工受精(IUI)臨床應用廣泛，目前國內采用的AIH技術中以IUI為主[2]?，F就我中心人工受精助孕的情況報道如下：

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性收集2020年1月至2021年11月就診于青海省人民醫院生殖中心不孕癥患者173例，根據不孕類型分為原發不孕癥與繼發不孕癥兩組，原發不孕癥組112例，繼發不孕癥組61例。再根據處理后前向運動精子總數情況分為(5-10)百萬組(13例)，大于10百萬組(160例)，收集男女患者年齡、妊娠情況、精子質量情況等。

1.2 入選標準

(1)女方經輸卵管通液或碘油造影證明至少一側通暢；(2)女方有正常的月經周期；(3)本周期經陰道超聲顯示有一側卵巢內卵泡正常發育，若優勢卵泡個數≥3個，則放棄本周期；(4)排除男女雙方患有生殖泌尿系統急性感染或性傳播疾??；(5)排除男女雙方患有遺傳病、精神心理障礙；(6)排除男女雙方有酗酒、吸毒等不良嗜好；(7)男方精液納入標準[3,4]，男方精液處理后前向運動精子總數＞5百萬。本研究經青海省人民醫院倫理會批準，所有患者均知情同意，并在治療前簽署知情同意書。

1.3 男女雙方術前準備及處理

1.3.1 女方促排卵監測及處理

女方于月經期第5~7日行陰道超聲檢查，評估本周期卵泡生長情況，部分患者進行促排卵治療，常規口服來曲唑(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)2.5mg/日，連續5日，結合陰道超聲檢查動態監測有無優勢卵泡發育及其發育情況、子宮內膜厚度及類型，根據監測結果，及時調整促排卵藥物用量，當陰道超聲顯示至少有一個優勢卵泡直徑達到18mm時，即時肌注絨促5000iu(麗珠制藥廠)。

1.3.2 受精時間

注射絨促后24~36h內。

1.3.3 精液的采集與處理

男方術前禁欲2-7天，手術當日以手淫方法取精，30min內送至實驗室，并采用梯度離心法處理精液，調整受精量為0.3~0.5mL，保證處理后前向運動精子總數＞5百萬。

1.3.4 IUI操作過程

術日女方取膀胱截石位，常規行會陰、陰道清洗，放置窺陰器，擦拭宮頸粘液，用一次性人工受精管將處理后的精液約0.3~0.5mL緩慢由子宮頸及子宮頸內口注入宮腔，停留3~5s后取出受精管，囑患者頭低臀高在床上靜臥30min后方可離院。人工受精次日行陰道超聲監測確認是否排卵，并由排卵日當日開始口服地屈孕酮(達芙通)10mg/Bid。

1.4 臨床妊娠的判斷

自排卵日后14d監測血β-HCG，確認陽性者繼續口服地屈孕酮，IUI術后30d行陰道超聲監測，明確可見胎芽及原始胎心管搏動者確認臨床妊娠。

1.5 統計方法

統計采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析，計量資料用(±s)表示，統計采用獨立性t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 繼發不孕組男女患者年齡均大于原發不孕癥組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 原發不孕組與繼發不孕組平均年齡對比(±s，歲)

表1 原發不孕組與繼發不孕組平均年齡對比(±s，歲)

組別 例數 原發組 繼發組 t P男方年齡(歲) 112 32.08±4.52 34.00±5.28 -2.514 0.01女方年齡(歲) 61 31.09±3.97 32.69±4.14 -2.493 0.01

2.2 原發不孕組與繼發不孕組兩組間成功率差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 原發不孕組與繼發不孕組妊娠率[n(%)]

2.3 前向精子運動總數(5-10)百萬與大于10百萬兩組間妊娠率差異無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 前向精子運動總數與妊娠率的關系[例(%)]

3 討論

近年來，IUI的成功率在8%~20%不等[5]，盡管妊娠率并不高，但不可否認的是IUI經濟方便，仍為很多不孕癥患者帶來希望。相關研究發現，年齡越小妊娠率越高[6]，對于女性而言，隨著年齡的增長，卵巢儲備功能、卵子質量、AMH等均呈下降趨勢[7]，對于男性而言，年齡增長會影響正常精子形態及精子凋亡程度[8]，且DFI水平也會增高[9]，本研究發現，繼發不孕癥組男女患者年齡均大于原發不孕癥組，差異有統計學意義。這可能于生育的觀念、二胎生育的時間、離異后再生育等因素有關。谷保霞等[10]研究發現，女性年齡的增加可能導致卵子質量下降，從而影響IUI妊娠的成功率，IUI妊娠成功率與女性不孕類型則無較大關系，而隨著不孕時間的增加IUI在原發不孕患者中的妊娠率(8.4%)低于繼發性不孕患者的妊娠率(21.2%)。但本研究發現原發不孕組的妊娠率(13.39%)略大于繼發不孕組的妊娠率(9.84%)，但兩者無統計學意義。這可能與樣本過少，研究男女雙方年齡較小、人工受精方式不同等因素有關，需要進一步加大樣本量和根據患者不同年齡進行進一步研究。

原發不孕組與繼發不孕組的患者在IUI術日均采用梯度離心法處理精液，雖然個別患者精液處理前存在少精或弱精情況，但經過梯度離心法后，均可達到IUI標準，且梯度離心法在精液處理方法中明顯優于直接上游法，其妊娠率可達17.8%[11]。本研究發現，IUI助孕時的前向精子運動總數在(5-10)百萬與大于10百萬在IUI助孕中妊娠率并無顯著差異。目前關于進行IUI前向運動精子的閾值學術界尚未有統一標準。萬富國等[12]通過對前向精子運動總數對IUI結局的影響研究發現，當前向運動精子數小于5百萬時女性經IUI技術實現妊娠較為困難；當前向運動精子數為(5-15)百萬時，女性經IUI技術后部分獲得妊娠機會(8.2%)；當前向運動精子數為(15-30)百萬時，女性經IUI技術后一次性實現妊娠的概率達到最理想化(22.9%)；隨著前向精子總數的進一步增加，女性妊娠率出現下降，當前向運動精子數量＞55百萬時，妊娠率下降到4.5%。郭豐[13]等學者也研究發現前向精子運動總數＞30百萬時妊娠率下降。但也有學者認為，前向精子運動總數在0.15-60百萬時均可達到較好的妊娠率[14]。這可能與離心過程中精液中產生的活性氧過多導致精子不可逆的受損有關，從而影響精子的活性，降低IUI成功率[12]。也有學者研究抗精子抗體對前向運動精子數量、精子密度、精子形態的影響，提出抗精子抗體在出現后，可以通過與精子尾部結合，阻礙精子運動能力，降低前向運動精子的濃度，并感染精子向前穿過宮頸粘液，與卵子結合，從而降低妊娠率[15]。

綜上所述，不孕癥的類型并不影響人工受精的成功率。前向運動精子總數(5-10)百萬并不影響人工受精成功率。但本研究未研究前向運動精子總數較大時對IUI妊娠率的影響及本研究樣本量較少，應擴大樣本容量并深入研究。