肥胖對腹腔鏡胃癌切除術患者遠、近期療效的影響

胡冬梅

（電子科技大學醫學院附屬綿陽醫院，綿陽市中心醫院手術室，四川 綿陽 621000）

0 引言

胃癌是全球第四大常見癌癥[1]，也是癌癥相關死亡的主要原因之一，手術切除仍然是最有效的治療方法。然而，肥胖正在成為一個嚴重的全球健康問題。日本肥胖研究協會將肥胖定義為體重指數(BMI)≥25kg/m2，中國人群的肥胖率約為20%，其中，30歲以上男性和40歲以上女性的肥胖率高達30%[2]。雖然東亞人群的肥胖率低于西方國家，但亞洲國家人群肥胖率的上升趨勢更為明顯[3]。目前，胃癌手術方式包括傳統開放式手術及腹腔鏡下手術切除。許多前瞻性隨機試驗已經確定，腹腔鏡下胃癌切除術的可行性及安全性均十分可靠，與傳統的開放手術相比，圍手術期結果更好[4]。其優點包括減少術后并發癥發生率、縮短住院時間及甲素術后康復[5]。但在傳統的開腹手術中，許多研究均發現[6]，肥胖是影響患者術后并發癥的重要危險因素，高BMI會對區域淋巴結清掃視野造成困擾，局部解剖結構也會受到影響。然而，關于肥胖對腹腔鏡下胃癌手術患者結局影響的研究仍然較少。因此，本研究評估了肥胖對腹腔鏡胃癌切除術患者遠、近期療效的影響，以期為此類人群制定更具針對性的圍術期干預策略提供依據。

1 方法

1.1 研究對象

本研究為回顧性研究，選擇2013年1月至2017年12月期間接受腹腔鏡輔助下遠端胃切除術治療的243名胃癌患者為研究對象。納入標準包括：（1）患者均接受根治性手術。（2）手術病理證實為胃腺癌。（3）R0切除，無遠處轉移的證據。（4）術前未行輔助性放化療。（5）首次確診。排除標準：（1）既往有惡性腫瘤病史。（2）因良、惡性疾病而行胃部手術的患者。（3）臨床資料及隨訪資料完整。采用世界衛生組織的BMI分類來定義肥胖患者，BMI的計算方法是體重(Kg)除以身高的平方(m2)。以25 kg/m2為臨界值，將患者分為肥胖組(BMI≥25 kg/m2)和非肥胖組(BMI＜25kg/m2)，其中肥胖組(n=55)，男性45例，女性10例，平均年齡（65.5±10.4）歲，非肥胖組(n=188)，男性131例，女性57例。通過電子病歷系統收集患者的人口學資料、腫瘤相關資料等。

1.2 外科治療及遠近期療效

患者取仰臥位，全身麻醉滿意后，常規消毒鋪巾、氣管插管。術者站在患者的右側，助手站在患者左側，使用開放技術通過臍帶切口插入12 mm套管針。二氧化碳氣腹建立后，在腹部右上、右中、左中和左上象限分別插入4個套管針。Nathanson肝牽引器插入上中象限用于肝牽引，術中氣腹維持在12 mmHg。切除范圍取決于原發腫瘤的位置和淋巴結狀況。手術結束后，采用包括線性吻合器的體外入路進行胃空腸Roux-en-Y吻合術。近期療效定義為手術后30天內或住院期間的并發癥或死亡，指標主要包括術后并發癥發生率、死亡率和住院時間。出于標準化目的，根據Clavien-Dindo分類系統對并發癥進行分類[23]。Clavien-Dindo分級2級或以上的患者被認為有并發癥。通過長期隨訪，比較兩組的總體生存率來評估長期結果。

1.3 圍手術期處理及隨訪

為了確定影響術后康復的因素，對所有患者采用了標準的臨床路徑。術前、術后均未置入鼻胃管。術后采用硬膜外麻醉控制疼痛，術后第3天拔除硬膜外麻醉。術后第3天允許小口飲水，術后第4天開始半固體飲食。術后第1、3、5、7天常規進行實驗室檢查。如果患者沒有出現并發癥或其他問題，一般于術后第9天出院。手術后，Ⅱ期或Ⅲ期癌癥患者開始輔助化療。所有患者定期接受血液檢查，手術前2年至少每3個月檢測一次腫瘤標志物，此后3年每6個月檢測一次，并至少每年對胸部、腹部和骨盆進行一次CT掃描，每年至少進行一次胃鏡檢查。總體生存期（overallsurvival，OS）被定義為從手術之日到死亡或最后一次隨訪的時間。疾病特異性生存期(Disease Free Survival,DSS)定義為：由胃癌本身導致的死亡，如果不是胃癌導致的死亡則不計入結局指標。通過影像學檢查診斷術后復發，所有受試者都對本研究知情同意。

1.4 統計學分析

所有數據均采用SPSS 20.0進行統計學分析。計數資料采用例數表示，采用卡方檢驗；計量資料用均數±標準差表示，采用t檢驗。生存分析采用Kaplan-Meier法，log-rank檢驗比較生存率差異。

2 結果

2.1 患者臨床特征

肥胖組患者平均BMI為(26.5±2.3)Kg/m2，BSA為(1.79±0.08)m2，非肥胖組BMI為(22.1±2.5)Kg/m2，BSA為(1.62±0.07)m2，差異均具有統計學差異(P＜0.05)。兩組患者的年齡、性別、ASA評分、組織學類型、腫瘤大小、浸潤深度、N分期、臨床病理分期差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 患者臨床特征

2.2 兩組患者手術相關指標比較

與非肥胖組比較，肥胖組患者的手術時間明顯更長、術中出血量顯著較多，但淋巴結清掃數量則明顯較少，差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術相關指標

2.3 兩組患者的短期結局

全組患者并發癥類型較為多樣，包括胰瘺、吻合口瘺、血腫、吻合口狹窄、腹腔內膿腫、胃排空延遲、腸梗阻、深靜脈血栓等。肥胖組與非肥胖組患者的總體并發癥發生率及并發癥類型差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組患者的短期結局

2.4 兩組患者的遠期結局

所有患者的中位隨訪期為36個月，范圍1-108個月，肥胖組的5年OS明顯低于非肥胖組(67.6% vs 90.3%;c2=16.91,P=0.036)。同時，肥胖組的5年DDS也明顯低于非肥胖組(72.7% vs 94.9%;c2=14.76,P=0.015)。見圖1。

圖1 兩組患者的遠期生存比較

2.5 兩組患者的復發率及復發部位比較

肥胖組與非肥胖組患者的總體復發率分別為12.7%(7/55)、4.3%(8/188)，肥胖組患者的復發率顯著更高(P＜0.05)。同時，兩組患者的復發模式也存在一定的差異，肥胖組患者以肺臟、肝臟出現復發最為常見，而非肥胖組患者的復發以腹膜播散、局部區域復發及遠處淋巴結轉移更為常見。見表4。

表4 兩組患者的復發率及復發部位比較（例）

2.6 影響患者復發的Cox多因素分析

Cox單因素分析發現，T分期、N分期、淋巴結清掃數量、分化程度、BMI對患者復發有一定的影響，將單因素分析中有意義的指標全部納入Cox多因素分析模型，結果發現，僅有N分期、淋巴結清掃數量和BMI是影響患者復發率的獨立性危險因素(P＜0.05)。見表5。

表5 影響患者復發的Cox多因素分析

3 討論

國際癌癥研究機構曾指出[7]，身體脂肪過多和13種癌癥存在相關性，包括絕經后乳腺癌、子宮癌、卵巢癌、結直腸癌、食道癌、膽囊癌、腎癌、肝癌、胰腺癌、胃癌、甲狀腺癌、腦瘤和多發性骨髓瘤。癌癥的發生與免疫功能異常有關，而肥胖患者的免疫功能普遍存在不同程度的異常[8]。肥胖者大都有高膽固醇血癥和高胰島素血癥，膽固醇升高會導致人體巨噬細胞膜的膽固醇含量升高，使巨噬細胞吞噬細菌、病毒等病原體和異物的功能下降[9]。同時，淋巴細胞也會因為細胞膜膽固醇、胰島素過高，功能受到抑制。如果身體已有癌細胞，胰島素過高會顯著促進癌細胞的增長繁殖[10]。肥胖還伴隨著慢性炎癥，脂肪細胞可充當腫瘤免疫逃逸的保護傘[11]。此外，體內高脂肪還會引起與性激素代謝異常相關癌癥的發生，如乳腺癌、子宮內膜癌等。

肥胖也被認為是許多疾病預后不良的高風險因素，因為與肥胖相關的并發癥，如高血壓、糖尿病和心血管疾病等破壞機體內穩態，手術對機體而言是一個強烈的不良刺激，此時肥胖相關的不良反應會對手術療效產生直接影響[12]。在胃癌中，有多項研究表明，肥胖會造成手術時間增加，失血量增加，同時肥胖患者并發傷口感染、吻合口漏、腹腔膿腫和肺部并發癥的風險更高[13]。在本研究中，肥胖組和非肥胖組的術后并發癥發生率相似，肥胖組患者的傷口感染、吻合口漏、腹腔膿腫發生率也未明顯升高，且開始飲水、進食時間、術后住院時間也無顯著差異。這表明，通過合理的圍術期管理，可在一定程度上避免肥胖患者出現并發癥的高風險，可達到相似的近期療效。Dhar等人[14]的研究結果顯示，肥胖患者與更易出現局部復發，與非肥胖患者比較，其無復發生存率顯著較低，作者認為這主要是由于肥胖患者很難進行完整的淋巴結清掃。

在本研究中，兩組患者D1/D2淋巴結清掃的術式相似，但肥胖組取回的淋巴結數明顯少于肥胖組。此外，盡管兩組的腫瘤深度分布相似，但肥胖意味著淋巴結清掃可能受到大量腹部脂肪組織的限制。同時，也加大了外科醫生在切除標本中識別淋巴結的難度。在一項解剖學研究中，Wagner等人[14]報道稱，在D2清掃術中平均需要切除27個淋巴結。在本研究中，兩組患者的D2淋巴結清掃數量差異有統計學意義，這可能會導致不恰當的腫瘤分期。進行隨訪后發現，肥胖組不僅5年OS，而且5年DDS也明顯低于非肥胖組。進一步的多因素分析也顯示，高BMI是影響復發的獨立危險因素。這表明，肥胖對患者的遠期預后有明顯影響，但這種影響是通過內穩態還是加大手術難度實現，仍需進一步研究。

綜上所述，本研究發現，盡管在手術時間和出血量方面有一定的差異，但對肥胖患者實施腹腔鏡胃癌切除術的近期療效總體是安全可靠的。然而，術后必須進行長期密切的隨訪，部分肥胖癥患者可能會存在疾病分期的估計偏低，導致預后不佳。