納布啡靜推復合右美托咪定滴鼻用于小兒靜脈腎盂造影檢查鎮靜的療效及安全性研究*

魯海兵，賈英萍，周銳，齊金蓮

［鄭州大學附屬兒童醫院（河南省兒童醫院，鄭州兒童醫院）麻醉與圍術期醫學科，河南 鄭州 450000］

靜脈腎盂造影（IVP）是臨床常用檢查方法之一，將顯影劑經由靜脈注射后，通過腎排泄直至尿路，進而對腎實質、輸尿管、腎盞及腎盂進行觀察的方法，造影劑靜注后需經腎小球濾過及腎小管濃縮成像等，不僅能清晰顯示泌尿系統解剖結構，還能了解腎臟濾過及濃縮功能，有利于醫師了解患者尿路病變情況［1］。在IVP 檢查中小兒患者由于與父母分離，加上對于檢查環境的恐懼，常無法配合檢查，進而對檢查結果產生不利影響。因此，需實施麻醉或鎮靜，以提高患兒依從性，促進檢查順利進行。對于檢查中的鎮靜，選用合理鎮靜方案，可改善成像質量，并具有更好鎮靜效果，且可減少不良反應［2］。但目前用于IVP 檢查的鎮靜方案多種多樣，常用藥物種類較多，如右美托咪定（Dex）及納布啡等，但臨床并未就理想方案達成共識。本次選取84 例患兒，研究小兒IVP 鎮靜中應用納布啡靜推復合右美托咪定滴鼻的療效及安全性，報道見下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鄭州大學附屬兒童醫院于2018 年5 月至2020 年3 月收治的84 例小兒患者為研究對象，按隨機數字表法分為兩組，各42 例。其中對照組男25 例，女17 例，年齡3～10 歲，平均（5.19±1.14）歲。觀察組男23 例，女19 例，年齡4～10歲，平均（5.21±1.09）歲。兩組基礎資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫學倫理委員會批準。

納入標準：①均符合靜脈腎盂造影檢查指征；②具有完整臨床資料；③家長均簽署知情同意書。排除標準：①存在藥物禁忌證者；②合并精神疾病者；③合并血液系統疾病者；④中途退出者；⑤合并肝腎功能不全者。

1.2 方法

所有患兒均行靜脈腎盂造影檢查，檢查前均禁飲禁食，入室后開放靜脈通道，常規行血壓、心電圖檢測。在此基礎上，對照組行納布啡（生產單位：宜昌人福藥業有限責任公司；批準文號：國藥準字H20 130127；規格：2 mL∶20 mg）靜推鎮靜，將納布啡加入到濃度為0.9%的氯化鈉注射液（生產單位：安徽雙鶴藥業有限責任公司；批準文號：國藥準字H20 054037；規格：500 mL）中，劑量分別為2 mg/kg、100 mL，靜脈推注給藥，后行靜脈腎盂造影。觀察組行納布啡靜推復合右美托咪定（生產單位：辰欣藥業股份有限公司；批準文號：國藥準字H20 163388；規格：1 mL∶0.1 mg）滴鼻鎮靜，將2 mg/kg 納布啡加入到100 mL0.9%氯化鈉注射液中靜脈推注，再給予劑量為2 μg/kg 的右美托咪定，鼻滴給藥，后行靜脈腎盂造影。

1.3 觀察指標

①兩組血流動力學比較：麻醉前后，記錄患兒平均動脈壓（MAP）、心率（HR）。②兩組FLACC（Face,Legs,Activity,Crying,Consolability,FLACC）疼痛評估量表評分比較：檢查后蘇醒時（T0）、檢查后1 h（T1）、檢查后6 h（T2）、檢查后12 h（T3）及檢查后24 h（T4），依據FLACC 疼痛評估量表評估患兒疼痛程度，包括啼哭方式、下肢狀態、面部表情、安慰方式及活動方式5 個維度，各維度分值0～2 分，量表總分0～10 分，0 分為舒適，1～3 分為輕微不適，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為難以忍受劇烈疼痛，評分高低與疼痛程度成正比。③兩組Ramsay 鎮靜評分比較：檢查后蘇醒時（T0）、檢查后1 h（T1）、檢查后6 h（T2）、檢查后12 h（T3）及檢查 后24 h（T4），依據Ramsay 鎮靜評分評估患者鎮靜情況，分值0～6分；1 分為煩躁不安，2 分為安靜清醒，3 分為嗜睡但可聽從指令，4 分為睡眠狀態但可喚醒，5 分為呼吸反應遲鈍，6 分為深睡狀態且呼喚不醒。④兩組免疫功能指標比較：檢查前、檢查后7 d，于清晨時間段，指導患兒保持空腹狀態，抽取3 mL靜脈血，離心處理后取上清液待檢，采用流式細胞儀測定CD3+、CD4+、CD8+水平，并計算CD4+/CD8+。⑤兩組不良反應比較：所有患兒均獲隨訪，隨訪時間為1 個月，記錄心率異常、寒戰、眩暈及惡心嘔吐發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 軟件分析數據。計量資料經檢測符合正態分布，以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組FLACC 疼痛評分比較

與對照組比較，觀察組T0、T1、T2、T3、T4時刻FLACC 評分均更低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組FLACC 疼痛評分比較（n=42,±s,分）

表1 兩組FLACC 疼痛評分比較（n=42,±s,分）

2.2 兩組Ramsay 鎮靜評分比較

與對照組比較，觀察組T0、T1、T2、T3、T4時刻Ramsay 鎮靜評分均更低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組Ramsay 鎮靜評分比較（n=42,±s,分）

表2 兩組Ramsay 鎮靜評分比較（n=42,±s,分）

2.3 兩組免疫功能指標比較

檢查前，兩組CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；與對照組比較，觀察組檢查后CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平均更高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組免疫功能指標比較（n=42,±s）

表3 兩組免疫功能指標比較（n=42,±s）

2.4 兩組血流動力學比較

麻醉前，兩組HR、MAP 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；麻醉后，兩組HR 水平均提高，MAP 水平均降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；與對照組比較，觀察組麻醉后HR、MAP 水平均更低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組血流動力學比較（n=42,±s）

表4 兩組血流動力學比較（n=42,±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa。

2.5 兩組不良反應情況比較

兩組不良反應發生率比較，觀察組低于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.763,P=0.029）。見表5。

表5 兩組不良反應情況比較 ［n=42,n(%)］

3 討論

IVP 在臨床中多用于對尿道形態及其功能進行評價，可清晰顯示輸尿管囊腫及腎集合系統情況，屬于傳統檢查方法的一種。但是IVP 檢查過程中，由于檢查程序復雜程度較高，檢查前不僅需要為患者清潔腸道，還需于檢查中注射造影劑，并采取腹部加壓等操作，若無法取得理想顯影效果，還需再次攝取延遲照片，進而延長檢查時間［3］。兒童是一類特殊群體，在接受IVP 檢查時，難以如成人一般配合IVP 檢查，不僅身體存在較強不適感，同時精神壓力較大，患兒狀態較差，多表現為腰痛和腹痛等。此外，由于腸道清潔劑使用，加上對于檢查環境的陌生感，患兒易產生焦慮、緊張和抑郁等負性情緒，進而影響對IVP 檢查的依從性，不利于檢查順利進行［4］。由此，為提高小兒對IVP 檢查配合度，需施行鎮靜才可順利完成檢查。目前，臨床用于小兒鎮靜的藥物種類較多，包括納布啡、Dex 等，可起到良好鎮靜效果，但藥物給藥方式不同，可對鎮靜效果產生一定影響。

本研究中兩組在IVP 檢查中分別采用納布啡靜推鎮靜、納布啡靜推聯合右美托咪定滴鼻鎮靜，結果顯示，與對照組比較，觀察組T0、T1、T2、T3、T4時刻FLACC 評分、Ramsay 評分均更低，檢查后CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平均更高，麻醉后HR、MAP 水平均更低，且不良反應發生率更低，提示靜推納布啡復合右美托咪定滴鼻用于小兒IVP 檢查鎮靜，可取得良好鎮靜效果，減輕患兒疼痛感，且對人體血流動力學影響較小，不良反應少，可確保鎮靜安全性。究其原因，納布啡、Dex 均是臨床用于兒童鎮靜的常用藥，納布啡屬于激動-拮抗鎮靜藥物的一種，在結構方面與強效阿片類鎮痛藥物羥嗎啡酮相類似，可通過對μ受體產生抑制作用，對κ 受體產生刺激，以發揮出鎮痛、鎮靜等作用。納布啡具有較大安全范圍，常規劑量不會引起呼吸抑制［5-6］。相較于其他鎮靜藥物如阿片類藥物等，納布啡的毒副反應如惡心嘔吐、瘙癢等發生率更低。同時，納布啡可單獨用于小兒鎮靜，也可與其他藥物聯用，研究發現，10 mg 納布啡所起到的鎮靜作用與同劑量嗎啡一致，且增大劑量也不會加強呼吸抑制。靜推用藥納布啡，可促使藥物在短時間內進入機體，以迅速發揮出鎮靜效果［7］。此外，納布啡對于血流動力學影響不大，可保護患者心功能，特別是對于IVP 檢查患兒，有著良好鎮痛效果及安全性。Dex 屬于選擇性α2 受體激動劑的一種，具有鎮靜、鎮痛等效果，且對于循環呼吸等影響較為輕微，可確保臨床鎮靜安全性。在臨床IVP 檢查中于麻醉誘導前滴鼻使用Dex，可預防檢查后躁動情況，以減少或避免患兒在蘇醒期發生躁動［8-9］。研究發現，Dex 滴鼻用于IVP 檢查鎮靜的有效劑量為1～2 μg/kg，而較高劑量用藥可引起較多不良反應，如呼吸抑制和心動過緩等，本研究中Dex 用藥劑量為2 μg/kg，符合相關研究標準［10］。同時，Dex 通過外周及中樞機制等，可對IVP 檢查過程中患兒應激反應產生抑制，以維持麻醉期間患兒血流動力學穩定。Dex 可安全應用于小兒，在鼻滴給藥后5～15 min 即可發揮藥效，30 min 藥效到達高峰，雖然鼻滴方式相較于靜脈注射給藥，藥效起效時間更長，但可明顯提高鎮靜作用［11］。分析原因，人體鼻黏膜有較大面積，分布有大量血管，鼻滴給藥Dex 具有起效快、對胃腸道無刺激、生物利用度高等優勢，且無肝臟首過效應［12］。靜推納布啡聯合鼻滴Dex用于IVP 檢查鎮靜，可發揮協同作用，可對交感神經興奮性產生抑制作用，并穩定血流動力學，以達到鎮痛、鎮靜效果，且不良反應少，可確保臨床鎮靜安全性。

綜上所述，小兒IVP 檢查鎮靜中納布啡靜推復合Dex 滴鼻，可有效發揮鎮靜、鎮痛效果，維持血流動力學穩定，且不良反應少，可確保用藥安全性。