評分預測肝細胞癌術前肝儲備功能的價值

霍巖松，江斌

（1.錦州醫科大學，遼寧 錦州 121001；2.湖北省十堰市太和醫院 肝膽外科，湖北 十堰 442000）

肝細胞癌（hepatocellular carcinoma,HCC）是目前最常見的術后易轉移的惡性腫瘤，居于癌癥相關死亡的全球第三大原因。隨著科技發展，精準外科理念的應用，診療技術和手術水平的大幅增加，肝切除術患者的長期預后仍不能令人滿意，近70%接受肝切除術的患者出現5 年內復發或轉移［1］。目前評估肝切除術前肝儲備功能的方法很多，尋找一種準確而敏感的肝切除術前對肝儲備功能評估的臨床參數，對肝癌的手術方式的選擇以及術后肝功能的恢復具有重要意義［2］。

目前較為常用的Child-pugh 分級，依賴于五個參數，即膽紅素、白蛋白、國際標準化比率、腹水和腦病。最后兩個參數取決于個人主觀因素成分較大，臨床差異較大，因此各種評估術前肝功能對術后及預后影響的方法陸續被提出。

白蛋白-膽紅素（ALBI）評分標準由JOHNSON 等［3］于2015 年根據1 313 名日本患者的臨床數據，提出用來評估亞洲人肝細胞癌患者術前肝儲備功能的數學模型。我國的一項樣本量為109 878 名男性的大型前瞻性隊列研究分析我國男性總膽固醇（TC）水平與原發性肝癌發病風險的相關性，結果顯示我國男性總膽固醇水平與原發性肝癌發病風險呈負相關，低TC 水平可能增加原發性肝癌發病風險［4］。

同樣有報道［5-6］，術前血清總膽固醇與肝功能的損害程度密切相關，且與HCC 發病呈負相關。本文選取120 名術前根據影像學及術后確診為肝細胞癌患者的術前總膽固醇水平進行分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2021 年1 月期間在湖北省十堰市太和醫院就診并接受肝癌切除術的120例合并乙型病毒性肝炎的肝細胞癌患者（均為術后病理確診）。其中男76 例，女44 例；年齡31～73 歲，平均（47.3±5.9）歲。術前按ALBI 進行肝功能分級，其中1 級15 例，2 級86 例，3 級19 例。

1.2 方法

1.2.1 納入標準 ①患者術前檢查為乙型病毒性肝炎的肝細胞癌，并行HCC 根治性切除；②術后病理示肝細胞癌，不合并膽管細胞癌及門脈癌栓；③無其他器官轉移，不合并其他器官嚴重疾病；④術前檢查及術后檢查資料完整；⑤無其他腫瘤病史。

1.2.2 排除標準 ①合并嚴重心腦血管疾病、嚴重的其他感染性疾病；②合并其他腫瘤或嚴重心肺肝腎疾病或嚴重感染；③術后未規律復查的患者；④患者臨床資料不完整，術后隨訪不配合；⑤經評估不適合納入本次研究的患者。

1.2.3 術后肝功能評價標準 ①肝功能代償良好：術后無腹水、無肝性腦病、膽紅素（TBIL）＜34.2 μmol/L、白蛋白（ALB）＞35 g/L。②肝功能代償不全：術后1 個月合并大量腹水或TBIL＞34.2 μmol/L 或ALB＜35 g/L。③肝衰竭：亞太地區肝臟研究協會肝衰竭。

1.2.4 診斷標準及分級 ①持續性黃疸或凝血功能障礙，TBIL≥85 μmol/L，國際標準化比值（INR）≥1.5 或者凝血酶原活動度（PT%）＜40%（超過5 d）；②頑固性腹水（術后滲出量＞1 000 mL/d，且連續超過7 d）；③肝性腦病［7］。

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肝切除術患者術前總膽固醇水平及ALBI 分級的關系

術前ALBI 分級1 級患者血清總膽固醇水平［（4.34±0.96）mmol/L］高于2 級患者［（3.47±0.26）mmol/L］和3 級患者［（2.40±0.21）mmol/L］，差異有統計學意義（F=333.246,P=0.001）。

2.2 術前總膽固醇水平與術后肝衰的關系

術后發生肝衰竭的8 例患者，經積極治療后，6 例患者肝功能逐漸恢復（5 例為ALBI 2 級，1 例為ALBI 3 級），腹水逐漸減少出院；其中發生的2 例肝衰竭死亡患者（1 例為ALBI 2 級，1 例為ALBI 3 級），術前總膽固醇水平［（2.33±0.21）μmol/L］低于其余發生肝衰竭的6 例患者［（2.41±0.33）μmol/L］，差異有統計學意義（F=3.263,P=0.001）。術前總膽固醇水平與術后肝衰的關系，見表1。

表1 術前總膽固醇水平與術后肝衰的關系（±s）

表1 術前總膽固醇水平與術后肝衰的關系（±s）

3 討論

我國目前肝癌發病率逐年升高，對于肝癌的診斷目前已十分明確，但對于肝癌患者術前肝功能及術后肝衰竭等預測方法，目前尚沒有統一的方法，較多的應用Child-pugh 分級、ALBI 分級、終末期肝病模型（MELD）分級及術前吲哚菁綠15分鐘滯留率（ICGR15）評估等方法評估術前肝儲備功能。對于肝癌發病機制，目前尚未完全闡明，總膽固醇對癌癥的影響，研究的學者很多，部分學者認為高水平的膽固醇促進I 型跨膜糖蛋白CD44 易位到脂筏并減弱膜細胞骨架連接蛋白（CD44-Ezrin）結合，對細胞遷移和癌癥轉移至關重要。對于肝癌患者，膽固醇對HCC 轉移的抑制作用被CD44 或其棕櫚酰化抑制劑的下調消除，后者阻斷了CD44 在脂筏中的定位［8］。目前研究發現，他汀類藥物與原發性肝癌之間存在一致的負相關聯系，他汀類藥物的使用與較低的肝細胞癌風險相關（O^R=0.50,95%CI：0.43～0.58,P＜0.01）［9］。這對于總膽固醇在肝儲備功能及肝癌術后遠期復發的評估具有一定說服力，同樣對于辛伐他汀對多種惡性腫瘤表現出抗癌作用的研究，目前認為辛伐他汀分別通過激活磷酸腺苷活化蛋白激酶（AMPK）和抑制信號轉導和轉錄激活因子3-細胞S 期激酶相關蛋白2（STAT3-Skp2）軸來上調p21和p27，從而誘導G0/G1 期阻滯［10］。

還有學者研究了膽固醇在自然殺傷（NK）細胞的作用，認為膽固醇可以在NK 細胞中積累并激活它們對肝癌細胞的效應功能，這對于機體識別、殺死、清除肝癌細胞具有重要意義［11］。對于總膽固醇在癌癥中的研究目前仍在進行，本研究顯示，術前總膽固醇水平聯合ALBI 分級，對于HCC 患者術前肝功能評估具有一定價值，相同ALBI 分組中的患者，術前總膽固醇水平高的患者，術后發生腹水、黃疸等并發癥相對較少，住院時間短，這符合本次研究的結論。本研究不足在于患者來源地區較局限，病人經過基層醫院篩選后，病情重，病例數較少，術后隨訪時間短，可增加患者術后隨訪時間，對患者術后遠期復發及生活質量進行隨訪。

綜上所述，總膽固醇聯合ALBI 評估術前肝儲備功能有一定價值，值得深入研究。