掌側(cè)接骨板內(nèi)固定術(shù)中旋前方肌切開與否對橈骨遠端骨折患者療效的影響

莊林鑫，鄧頌波，曾日祥

（廣東省惠州市惠東縣人民醫(yī)院，廣東 惠州 516000）

橈骨遠端位于皮質(zhì)骨、松質(zhì)骨的交界處，極易發(fā)生骨折［1］。以往臨床上對于此類骨折主要采用閉合復(fù)位和石膏固定治療，對于關(guān)節(jié)外骨折患者療效尚可，但是對于不穩(wěn)定、累及關(guān)節(jié)面骨折患者療效欠佳，術(shù)后容易出現(xiàn)橈骨遠端縮短、關(guān)節(jié)功能障礙等不良反應(yīng)，影響患者的生活質(zhì)量［2］。近年來臨床上推薦采用手術(shù)治療橈骨遠端骨折，但是不同的手術(shù)方式療效存在一定的差異。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)尤其是內(nèi)固定技術(shù)的不斷更新發(fā)展，掌側(cè)入路鋼板內(nèi)固定術(shù)開始被應(yīng)用于治療橈骨遠端骨折，但是該方法也有可能引起術(shù)后神經(jīng)、血管、軟組織損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是對于旋前方肌的處理方式對于術(shù)后的療效具有一定的影響，是否將旋前方肌切開在臨床上仍舊存在較大的爭議［3］。本文旨在探討分析掌側(cè)接骨板內(nèi)固定術(shù)中旋前方肌切開與否對橈骨遠端骨折患者療效的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年2 月至2020 年1 月廣東省惠州市惠東縣人民醫(yī)院收治的92 例橈骨遠端骨折患者作為研究對象，隨機分為A 組（46 例）和B 組（46 例），見表1。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：經(jīng)影像學確診為橈骨遠端骨折；掌側(cè)接骨板內(nèi)固定術(shù)治療；簽署知情同意書，自愿參與本研究。排除標準：合并嚴重的心肝腎功能不全；精神障礙；意識模糊；臟器嚴重損傷；其他部位多處骨折；妊娠和哺乳期患者。

1.2 治療方法

A 組給予掌側(cè)接骨板內(nèi)固定術(shù)中不對旋前方肌做切開處理，取仰臥位，采用臂叢神經(jīng)阻滯，掌側(cè)入路逐層切開，過程中需要保護橈動脈及正中神經(jīng)，鈍性分離橈動脈、橈側(cè)腕屈肌腱，由肱橈肌、橈側(cè)腕屈肌間進入，將橈側(cè)屈腕肌、正中神經(jīng)、拇長屈肌牽拉至尺側(cè)，充分暴露旋前方肌，遠側(cè)肌肉下骨膜外分離牽拉肌肉至近側(cè)，暴露骨折部位清除血腫，牽引復(fù)位后采用克氏針進行臨時固定，若骨缺損多則采用植骨操作，鈍性分離旋前方肌、骨膜，將合適長度的掌側(cè)鎖定接骨板插入至旋前方肌下骨膜外，放置在橈骨掌側(cè)，確保接骨板不超出橈骨遠端分水嶺，顯露滑動孔后進行臨時固定，骨折遠端以4 枚螺釘固定，螺釘擰入穿透掌側(cè)皮質(zhì)即可，不需要穿透背側(cè)皮質(zhì)，3 枚螺釘固定骨折近端，透視機下確認復(fù)位良好，將克氏針拔除，逐層縫合切口。

B 組給予掌側(cè)接骨板內(nèi)固定術(shù)中對旋前方肌進行切開處理，取仰臥位，采用臂叢神經(jīng)阻滯，掌側(cè)入路逐層切開，牽拉橈動脈、橈神經(jīng)至橈側(cè)，牽拉橈側(cè)腕屈肌、腕管及內(nèi)容物至尺側(cè)，將旋前方肌及橈骨遠端充分暴露，同時剝離旋前方肌遠端及橈骨隆突筋膜，直視下進行復(fù)位，將旋前方肌切開安裝掌側(cè)接骨板，4 枚螺釘骨折遠端固定，注意擰入螺釘時只需要穿透掌側(cè)的皮質(zhì)，不需要穿透背側(cè)皮質(zhì)，骨折近端以3 枚螺釘固定，確認復(fù)位良好后拔出克氏針，逐層縫合切口。

術(shù)后處理：術(shù)后24 h 內(nèi)開展功能鍛煉，術(shù)后48 h 開展腕關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)鍛煉，逐步提升訓練量，術(shù)后3 個月對腕關(guān)節(jié)活動度和功能進行評估。

1.3 觀察指標

①手術(shù)指標。比較手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及骨折愈合時間。②腕關(guān)節(jié)活動度。包括背伸度、掌屈度、橈偏度、尺偏度、旋后度、旋前度，評估時間為術(shù)前及術(shù)后3 個月。③術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能評定［4］。疼痛采用視覺模擬量表（VAS）評分：0～10 分，0 分為無痛，10 分為難以忍受的劇烈疼痛；握力：采用握力測試儀；腕關(guān)節(jié)功能采用Gartland-Werley 評分系統(tǒng)，包含殘余畸形、客觀評價、主觀評價、并發(fā)癥等內(nèi)容，得分越高，提示患者腕關(guān)節(jié)功能越差；評估時間：術(shù)后3 個月。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSSS 22.0 軟件統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s），行t檢驗；計數(shù)資料采用百分率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標比較

A 組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、骨折愈合時間較B 組降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)指標比較（n=46,±s）

表2 兩組手術(shù)指標比較（n=46,±s）

2.2 兩組治療前后腕關(guān)節(jié)活動比較

治療前兩組腕關(guān)節(jié)活動度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后兩組背伸度、掌屈度、橈偏度、尺偏度、旋后度、旋前度均提高，且治療后A 組較B 組提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后腕關(guān)節(jié)活動比較（n=46,±s,°）

表3 兩組治療前后腕關(guān)節(jié)活動比較（n=46,±s,°）

注：?與治療前比較，P＜0.05。

2.3 兩組術(shù)后功能比較

術(shù)后3 個月A 組VAS、Gartland-Werley 評分較B 組均下降，握力較B 組提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后功能比較（n=46,±s）

表4 兩組術(shù)后功能比較（n=46,±s）

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

A 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較B 組降低，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.434,P=0.035）。見表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 ［n=46,n(%)］

3 討論

橈骨遠端骨折是臨床上常見的上肢骨折類型，主要是由于間接外力引起，多因交通事故和跌倒所致，正常情況下橈骨遠端關(guān)節(jié)的尺偏角20～25°，掌傾角10～15°，橈骨莖突在尺骨莖突12 mm 以上，橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折可造成橈骨縮短5 mm以上，掌傾角向背側(cè)傾斜超過20°，關(guān)節(jié)面移位2 mm 以上［5］。目前臨床上對于此類骨折患者多采用掌側(cè)入路接骨板內(nèi)固定治療，這類骨折復(fù)位標志不明確，手法復(fù)位后極易發(fā)生移位，通常掌側(cè)骨折較背側(cè)輕，并且橈骨遠端掌側(cè)面相對平整，有利于接骨板的放置，因此，多數(shù)患者選擇掌側(cè)入路［6］。以往在手術(shù)規(guī)程中通常會切開旋前方肌，更容易暴露骨折位置，在安裝接骨板時視野更加開闊，操作方便，但是旋前方肌組織相對較脆，增加縫合的難度，在術(shù)后進行功能鍛煉時容易發(fā)生撕裂，需要再次縫合，并且縫合的質(zhì)量欠佳，同時肌肉在修復(fù)過程中形成瘢痕，與周圍組織發(fā)生粘連，對其功能造成影響［7］。

旋前方肌位于前臂前群最深層，既是單純的帶蒂肌瓣，也是肌骨膜瓣，常用于神經(jīng)松解術(shù)、神經(jīng)瘤切除術(shù)后覆蓋正中神經(jīng)，也被用于帶蒂骨移植片治療舟狀骨斷裂，也有被用于覆蓋手掌缺損、魚際肌缺損，作用是前臂旋前，而旋前圓肌的力度更強，因此犧牲旋前方肌不會引起明顯的旋前障礙［8］。但是，目前在掌側(cè)接骨板內(nèi)固定治療過程中是否切開旋前方肌仍舊存在較大的爭議。本研究顯示：不切開旋前方肌掌側(cè)接骨板內(nèi)固定治療的患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及骨折愈合時間降低，并且術(shù)后3 個月，腕關(guān)節(jié)功能及活動度恢復(fù)顯著，VAS 評分下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明不切開旋前方肌掌側(cè)接骨板內(nèi)固定治療橈骨遠端骨折患者可縮短手術(shù)、住院及骨折愈合時間，減少出血量，減輕手術(shù)對于患者的創(chuàng)傷，緩解患者的疼痛，促進腕關(guān)節(jié)功能及活動度的恢復(fù)，療效顯著，本研究手術(shù)過程中不切開旋前方肌，并覆蓋接骨板，減少接骨板螺釘刺激屈肌腱［9］。切開過程減輕了的對橈動脈、正中神經(jīng)的損傷，前部的旋轉(zhuǎn)功能得到最大程度的保留，促進腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，也體現(xiàn)了現(xiàn)代微創(chuàng)治療的特點［10-11］。

綜上所述，不切開旋前方肌掌側(cè)接骨板內(nèi)固定治療橈骨遠端骨折患者可縮短手術(shù)、住院及骨折愈合時間，減少出血量，減輕手術(shù)對于患者的創(chuàng)傷，緩解患者的疼痛，促進腕關(guān)節(jié)功能及活動度的恢復(fù)，療效顯著，值得推廣。