過敏相關急性出血性白質腦病1例報告及文獻復習*

彭卓，唐淇，楊利

（1.湖南師范大學醫學院，湖南 長沙 410013；2.中南大學湘雅二醫院 神經內科，湖南 長沙 410011）

急性出血性白質腦病（acute hemorrhagic leukoencephalopathy,AHLE）是一種中樞神經系統的急性脫髓鞘病變，被認為是急性播散性腦脊髓炎（ADEM）的嚴重暴發型或超急性型。韋斯頓·赫斯特（WESTON HURST）于1941 年首次描述這種綜合征，所以又稱為Hurst 病或Weston Hurst 綜合征。其具有單時相、急劇發展的臨床特點，病死率極高，一般在發病后6 天內死亡。在國外，此病常累及大腦，較少見于小腦，腦干或脊髓。而在國內，發生于腦干和脊髓的病例不少見。本文對于1 例中南大學湘雅二醫院收治的AHLE 病例進行報道并復習文獻，對該病例的臨床特點進行分析，同時探討其影像特點及治療轉歸。

1 臨床資料

54 歲男性，因“意識模糊1 月余”入院。一個月前患者無明顯誘因出現惡心、嘔吐，視物模糊，并自覺左側腰腹部疼痛。遂就診于當地醫院，查體：意識模糊，查體欠合作。雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm，右側瞳孔對光反射遲鈍。軀干及四肢肌力均Ⅴ級，四肢肌張力高。影像學檢查：頭顱CT 平掃示右側頂枕葉局限性密度減低。實驗室檢查肺炎支原體抗體為陽性。給予抗感染，脫水，營養補液等綜合處理10 d，患者上述癥狀仍未見明顯好轉，并出現間斷性意識模糊。患者外院顱腦CT 示雙側大腦白質多發低密度病變，考慮脫髓鞘病變或軟化灶；頭顱磁共振成像（MRI）+彌散加權成像（DWI）提示雙側大腦皮層下區多發對稱性病變，考慮腦白質病變。實驗室腦脊液病原體檢查（CSF）：Cl-為130.7 mmol/L；蛋白為496 mg/L，白細胞計數（WBC）、糖均正常，真菌、細菌、結核菌涂片陰性。予以高壓氧、改善循環、抗感染等對癥支持治療20 余天，患者仍感頭痛、頭暈，間斷性意識迷糊，言語減少，遂于8 月9 日就診于中南大學湘雅二醫院門診。予患者頭孢曲松、美羅培南抗感染，護腦等治療。入院后第2 天患者神志模糊，背部開始出現小丘疹樣紅點，逐漸發展成為紅色彌漫性皮疹，壓之可褪色，后延伸至雙上肢，以上肢出血疹、皮膚和背部為充血疹為主，查血常規白細胞明顯下降伴嗜酸性粒細胞明顯增高，經過全院大會診后考慮皮膚超敏反應綜合征的可能性大。予升白細胞，外用激素治療皮疹，患者病情未見明顯好轉。CSF：白細胞計數（WBC）4×106/L，蛋 白452.24 mg/L，巨細胞病毒抗體免疫球蛋白M（IgM）（-）。查體：神志模糊，格拉斯哥昏迷評分（GCS）8 分，問答基本無法交流，偶爾自發單個字詞言語，四肢肌張力高。雙側腱反射均正常對稱，病理征陽性。8 月14 日患者頭部MRI 平掃+增強+DWI 示側枕葉異常信號影，病灶內可見低信號出血，考慮出血并水腫可能。磁敏感加權成像（SWI）顯示雙側額、頂葉及右枕葉見多發片狀及結節狀低信號（詳見圖1）。仔細追問病史，患者一個月前就已出現了皮膚過敏，目前過敏反應有所加重，考慮為皮膚超敏反應綜合征，提示患者為過敏性相關疾病，臨床及影像學均提示符合過敏誘發的AHLE。考慮患者顱內病灶主要集中于腦白質，患者目前臨床癥狀符合額葉白質病變的表現，診斷AHLE 可能性較大。8 月18 日立即使用甲潑尼龍120 mg 進行激素治療5 d 后，減量至潑尼松65 mg，治療過程中患者神志逐漸清楚，能回答簡單問題，高級智能較前有所好轉；背部、前胸部皮疹也有明顯好轉。后減量為潑尼松片55 mg 治療，之后激素逐漸減量。患者住院一月余，病情逐漸好轉，出院后隨訪患者目前生活基本能自理，高級智能較前明顯好轉。

圖1 AHLE 患者頭顱影像學檢查結果

2 討論

AHLE 發病急且重，病死率非常高，在臨床上并不常見，也尚未有完整確診的臨床治療方案。目前頭部磁共振對其臨床診斷十分重要，最終確診需要腦組織活檢病理學檢查。

通過檢索Pubmed 數據庫，對國內外2005 年至2021 年以AHLE 為標題或關鍵詞的英文病例報告進行回顧，一共篩選出了28 篇（29 例）病例報告［1-28］，加上本病例報告患者的病例，共含30 個病例，見表1。其中男性患者占73.33%，30 歲以上患者占53.33%。在所查的大多數文獻中均顯示此病的病死率非常高，但在本文獻復習中統計所得的死亡率僅為36.67%。

通過上述收集的資料可以了解，在臨床診治的過程中，AHLE 臨床表型較兇險且沒有循證診斷標準存在，診斷極具挑戰性。文獻中描述的病例數量有限，因此臨床醫生需要提高對不明原因急性腦炎癥患者的認識。由于循證醫學證據不足，我們的見解僅限于病例報告，有關臨床、影像學和實驗室特征的證據水平仍然很低［29］。但該病例患者在診治過程中呈現了許多文獻中經典的臨床特征，以下特征可能有助于診斷檢查。影像學特點：如圖1 所示，該患者顱腦CT 平掃提示雙側大腦白質多發低密度病變，MRI 提示雙側大腦皮層下區多發對稱性病變，DWI 示雙側額枕頂葉出現異常信號影，病灶內可見低信號出血（似圓形病灶，分布與白質區、分水嶺區）。皮層下區，基底底節區多發對稱性病變。文獻表明，AHLE 的頭部MRI 對診斷尤為重要，通常顯示融合性白質病變，伴有明顯水腫、占位效應和點狀出血病灶［29］。對回顧的文獻進行統計，單側或雙側大腦半球受累約占三分之二。而病變部位累及小腦的概率約占三分之一，其中，累及額頂顳葉、胼胝體、丘腦的均約為23.3%。累及基底節的約為13.3%。病灶部位常出現點狀出血，成彌漫性。在調查了病灶部位對稱性的文獻中，病灶對稱出現的比例約為62.5%，該患者也十分符合這一特點變。

病理學檢查：在筆者的文獻回顧中僅有一半的病例有病理學結果，其中典型特征包括炎性浸潤的細胞多為中性粒細胞（約占46.7%）和泡沫狀巨噬細胞，小血管周圍呈出血性壞死伴纖維蛋白樣改變和纖維蛋白滲出，而出血病灶常呈環狀和球狀。該患者的頭部MRI 也顯示雙側額頂枕葉出現似球形的異常信號影，說明有腦白質病變。在約一半的病例報告中，出現了脫髓鞘現象，這些病例中，無一檢查出了感染性微生物或未提及感染性微生物，約占46.7%。局限性血管周圍脫髓鞘似乎發生在病程較長的病例中，而在AHLE 暴發性發展導致發病后1～2 d 內死亡的患者中，脫髓鞘通常不出現［12］。

腦脊液檢查：在所有回顧的病例中，腦脊液分析占83.3%。最常見的發現是蛋白質水平升高（80.0%），白細胞升高64.0%（其中71.4%以中性粒細胞為主，28.6%以淋巴細胞為主）。

臨床治療：有93.3%的病例報告提及了臨床治療，其中有89.3% 的使用了激素，32.1% 使用了IVIG 治療。本文的患者在臨床治療中同時使用了大量激素和丙種球蛋白治療。在文獻回顧中，有32.1%的患者治療同時使用了這兩種方法，同時使用這兩種治療方法的患者的存活比率為8∶1。還有約14.3%的患者使用血漿置換治療。

感染因素：在回顧的文獻中，約有41.9%的病例存在致病性微生物的感染，而大部分的文獻都曾提及上呼吸道感染的發生，本文的患者也有這一表現；在治療過程中，患者背部皮膚出現紅色彌漫性皮疹，壓之可退色，診斷為過敏性皮炎，追溯在入院一個月前就有皮膚過敏史，以上均提示患者為過敏性相關疾病，從而引起脫髓鞘病變，繼而出現腦出血。AHLE 的其中一種自身免疫機制被認為與髓鞘自身抗原（如髓鞘堿性蛋白或蛋白脂質蛋白）的激活有關，它們可能與感染病原體共享相似的表位。病原體可能與中樞神經系統蛋白發生免疫交叉反應，從而引發針對自身中樞神經系統組織的免疫攻擊。另一種說法認為AHLE相關的自身免疫機制是血管通透性增加，血管周圍損傷和炎癥，可能與病原體或免疫產生的循環免疫復合物有關［30］。在回顧的文獻中，有2 例新型冠狀病毒感染誘發AHLE 的病例，新型冠狀病毒感染典型癥狀為出現上呼吸道癥狀，嚴重者會快速發展為急性呼吸窘迫綜合征等。盡管神經系統癥狀在新型冠狀病毒肺炎患者中很常見，但迄今為止只有少數與新型冠狀病毒肺炎相關的AHLE被報道［31］。

綜上所述，本文描述了一例AHLE 伴超敏反應綜合征的中年患者，經過甲潑尼龍和丙種球蛋白治療后患者的影像及臨床癥狀均較前好轉。由于AHLE 的發病危急，因此在臨床診治過程中應盡早發現，及時關注到患者影像學的改變。但由于根據臨床、影像學和實驗室特征，尚無明確的確診指標，診斷仍具有挑戰性。雖然AHLE 被視為一種暴發性疾病，但經及時的激素、丙種球蛋白等免疫治療，一般患者預后良好。臨床醫生應該提高對AHLE 的臨床認識以便盡早開始針對性治療。對于難以確診的病例需在條件允許下考慮病理學檢查。今后的研究應著重關注該病的發病機制、病理改變、治療靶點等。