糖尿病非酮癥偏側舞蹈癥臨床分析

任鑫，耿海威，馬麗麗

（開封市中心醫院1.內分泌科；2神經內科，河南 開封 475000）

糖尿病非酮癥偏側舞蹈癥（hemichorea associated with nonketotic diabetes,HCND）是糖尿病患者少見的在非酮癥高血糖狀態下以單側或雙側肢體不自主運動表現的并發癥，臨床表現多樣，部分可累及面部，清醒時出現，睡眠時消失，嚴重時可表現為偏側投擲，影像學上可見頭顱CT 紋狀體區特征性高信號及頭顱MRI T1 加權像高信號的特點，預后相對好。為了減少誤診、漏診發生，現結合開封市中心醫院診治的4 例HCND 患者的臨床、實驗室及影像學特點分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取開封市中心醫院在2016—2018 年間神經內科收治的4 例HCND 患者。患者年齡79～88 歲，平均83 歲。其中男1 例，女3 例。糖尿病病程在5 年以上。診斷標準符合國際上通用WHO 糖尿病專家委員會提出的診斷標準（1999 年）。舞蹈癥排除小舞蹈癥、習慣性痙攣、Huntington 病、藥物誘發的多動癥和躁狂性精神病等。4 例患者中合并高血壓3 例，合并冠心病1 例。

1.2 臨床表現

所有患者均急性起病，神志清楚，言語清晰，肌力均正常，無感覺障礙。其中1 例患者雙側起病，余3 例單側起病。所有患者主要表現為病變對側肢體不規則、快速的不能自主的舞蹈樣動作，單側起病者未累及面部；雙側起病可見口角扭動、不自主擠眉弄眼、言語含糊，上肢幅度大，下肢輕。控制血糖及對癥治療后5～10 d 癥狀減輕或消失。

1.3 輔助檢查

所有患者均行頭顱CT、磁共振及血糖、糖化血紅蛋白、尿常規、風濕免疫等相關生化檢查；4例患者空腹血糖在11.9～14.8 mmol/L（正常參考值：3.89～6.11 mmol/L），糖化血紅蛋白在12.3%～14.1%（正常參考值：4%～6%），尿酮體陰性；風濕免疫指標正常，見表1。4 例患者頭顱CT 均可發現對側紋狀體區高信號；頭顱MRI 提示相應紋狀體區T1 加權像可見等或高信號影，見圖1。

圖1 4 例患者入院時影像學表現

表1 患者基本資料、起病形式及影像學結果

2 結果

2.1 治療結果

所有患者入院確診后均嚴格執行糖尿病飲食，應用諾和銳及甘精胰島素聯合控制血糖，同時給予氟哌啶醇片控制不自主運動發作，輔以前列地爾注射液改善微循環、硫辛酸注射液抗氧化及營養神經等對癥治療。

2.2 轉歸結果

經積極治療5～10 d 后，3 例患者癥狀消失，1 例患者偶有小幅度發作，1 月后癥狀完全消失，出院后嚴格控制血糖。半年后隨訪所有患者癥狀均無反復。

3 討論

HCND 是糖尿病臨床少見的并發癥之一，1960年由BEDWELL［1］首次報道，近幾年隨著糖尿病發病率的增多及對HCND 認識的加深，病例報道逐年增加，目前國內外文獻仍以個案報道為主，女性多見，不完全統計，其發病率小于1/10 萬，發病機制尚不完全明確，其病變部位多累及紋狀體，其中尾狀核、豆狀核、殼核、蒼白球均可受累［2-3］。HCND 主要發生在血糖控制較差的非酮癥糖尿病患者中，可作為糖尿病的初始癥狀出現，大部分發生在糖尿病病程中，臨床表現為一側上下肢或面部不自主、不規則的舞蹈樣動作，罕見累及雙側［4-5］。診斷糖尿病非酮癥偏側舞蹈癥需滿足以下四個條件：非酮癥性高血糖、單側或雙側不自主舞蹈樣運動、基底核區影像學異常（表現為對側紋狀體部位CT 高密度影、MRI 顯示T1 加權像高信號）及排除其他可解釋的疾?。ㄈ缒X血管病、代謝、感染、中毒、風濕免疫性疾病等）。

非酮癥性高血糖合并偏側舞蹈癥（HCNH）患者影像學具有癥狀對側頭顱CT 紋狀體區高信號的特點，臨床中需要與出血性腦卒中鑒別，HCNH患者病灶邊界清晰，病灶局限，無明顯水腫及占位效應，且出血性腦卒中患者多伴有對側肢體運動功能障礙或言語障礙等神經系統特征性定位體征，后續結合頭顱MRI 檢查可有助于鑒別；其次要與一些生理性鈣化進行鑒別，如蒼白球鈣化，多為雙側改變，而甲狀腺功能減退癥表現為基底節鈣化，結合實驗室檢查有助于鑒別診斷。該病整體預后較好，加強認識，避免漏診、誤診。

基底核為大腦皮質下一組灰質核團，包括尾狀核、殼核、蒼白球、丘腦底核和黑質等，組成多條神經環路對運動功能進行調節。新紋狀體釋放γ-氨基丁酸（GABA）至丘腦底核，后者釋放谷氨酸至蒼白球內側部以及黑質網狀部，抑制皮質運動功能；黑質致密部神經元釋放多巴胺（DA）至新紋狀體，通過調節新紋狀體神經元的功能，易化皮質運動功能。GABA 功能減退或DA 功能亢進均可導致皮質運動過度易化，導致舞蹈癥發生。非酮癥高血糖狀態通過何種具體機制導致偏側舞蹈癥狀以及紋狀體區特異性影像學改變尚不完全清楚，目前與其相關的可能發病機制有以下幾種［6-9］：①高血糖和高黏血癥破壞血腦屏障引起細胞內酸中毒和局部代謝衰竭；②紋狀體區含鐵血黃素沉積和缺血性損害，缺血灶內神經元損害和膠質細胞增生，以及超氧化物歧化酶中錳元素沉積，均可導致頭顱MRI T1 加權像表現為高信號；③女性絕經后雌激素水平下降，雌激素對黑質-紋狀體系統多巴胺的抑制減弱，多巴胺受體敏感性增加，容易導致舞蹈癥的發生；④非酮癥無氧代謝下乙酰乙酸消耗增多，無氧代謝產生的醋酸鹽可抑制乙酰膽堿的合成，導致GABA 和乙酰膽堿水平下降，丘腦-皮層反饋增強，引起舞蹈癥。目前總體認為HCNH 的發生是在多種因素共同參與的作用下完成，但是確切的發病機制尚不清楚。

HCND 不累及內囊區，一般無偏癱、偏身感覺障礙等神經系統定位體征。筆者所報道的4 例患者中，女性患者3 例，男性1 例，均有大于5年的糖尿病病史，平時整體血糖控制較差，尿常規中均未檢測到酮體，均為急性起病，單側多見，1 例累及雙側，頭顱CT 均可見起病對側紋狀體區高信號，頭顱MRI T1 加權像對側紋狀體區信號不一致，可出現等信號或高信號表現。文獻報道的影像學特點主要是頭顱CT 可見相對應紋狀體區高信號，頭顱MRI 的紋狀體T1 加權像高信號改變，周圍無水腫及占位效應，高信號影隨著臨床癥狀好轉逐漸消失［10-11］。筆者所報道1 例患者頭顱MRI T1 加權像為等信號改變，考慮與發病時間、程度相關，所有患者頭顱CT 均可見高信號改變；治療上以積極控制血糖為主，同時輔以多巴胺受體拮抗劑氟哌啶醇或合用鎮靜劑氯硝西泮等藥物聯合治療控制舞蹈樣癥狀［12］，使用時從小劑量開始，緩慢加量，采取個體化治療方案。HCND 整體預后較好，筆者所報道的4 例患者出院前有3例完全緩解，1 例偶有發作，發作時幅度小，持續時間短，不影響日常生活。

綜上所述，HCND 在臨床中比較少見，但是隨著我國糖尿病人群的上升，其發病人數可能會逐漸升高。在臨床工作中，如遇到急性起病的偏側不自主抖動及投射樣舞蹈樣動作的患者時，同時檢測血糖偏高，均應考慮存在該病的可能，盡快完善頭顱CT 了解基底節情況，同時行頭顱MRI進行合理的鑒別診斷，一旦確診，及時給予恰當、合理的治療，緩解癥狀，改善預后。