壯醫針藥聯合治療膝骨關節炎30例臨床觀察

黃肖華 馮英華 李金溢 孫 斌 王廣亮 袁鴻宇 孫 權

1.廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530023；2.廣西中醫藥大學,廣西 南寧 530001

骨關節炎壯醫病名為“駱芡”[1]，是中老年常見病之一。隨著人口老齡化，膝骨關節炎發病率日趨上升，嚴重影響患者的生活質量[2]。傳統壯族人民聚居地多在我國大西南地區，形成了有地方民族特色的壯醫藥，因日常勞作多在山路間行走，膝骨關節炎發病率高。在勞動生產中經長期實踐應用壯醫藥治療膝骨關節炎形成了有明顯特色的治療方法，臨床療效良好。本研究采用壯醫藥的針刺療法、以壯藥為主的藥物內服、外洗，從體表、體內、表里間同時施加治療措施的三聯治療方法治療膝骨關節炎，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年11月至2021年3月我院骨科或壯醫科門診或住院就診的患者60例，隨機分為對照組和觀察組各30例。對照組中男11例, 女19例 ;年齡最大 75歲, 最小50歲,平均(61.3 ± 4.2) 歲；病程最短30天， 最長36月，平均(8.9±3.9)月。觀察組中男12例,女18例 ;年齡最大 75歲, 最小50歲,平均(62.1 ± 4.8 )歲；病程最短31天，最長37月，平均(10.5±4.1)月。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較表

1.2 診斷標準 西醫診斷標準采用《骨關節炎診療指南( 2018 年版)》[3]對膝骨關節炎的診斷標準：①近1個月內反復的膝關節疼痛；②X線片(站立位或負重位)示關節間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關節邊緣骨贅形成；③年齡≥50歲；④晨僵時間≤30 min；⑤活動時有骨摩擦音(感)；滿足診斷標準①+(②、③、④、⑤)條中的任意2條)可診斷膝關節骨關節炎 。壯醫診斷標準參考《骨關節炎診斷及治療指南》關于痹證的診斷標準[4]和《22個專業95個病種中醫診療方案》中關于膝痹的診斷標準[5]。壯醫膝骨關節炎(“駱芡”)分型及研究納入病例標準：遵循壯醫基本理論，參照梁華新[6]、龐聲航[7]經驗，按照就診時患者臨床癥狀、體征及舌質、舌苔、脈象表現，將膝骨關節炎(“駱芡”)分為陽證和陰證兩種證型。具體如下：“駱芡”陽證：膝關節紅腫熱痛明顯，痛有定處，或骨節肥大，可有結節狀物，伴關節屈伸不利，舌質紅，苔薄黃或黃膩，或舌有瘀斑，脈弦或滑；“駱芡”陰證：膝關節酸重疼痛或冷痛，或隱痛，過勞或遇寒加重，關節腫脹，肌肉或痿軟無力，畏寒，或肢體發冷、關節皮膚晦暗，舌質淡，脈弦細或沉。

1.3 納入與排除標準 本研究只納入“駱芡”病陰證病例。納入病例同時符合以下標準：①符合膝骨關節炎西醫診斷標準及中醫證候診斷標準的原發性膝骨關節炎患者；②年齡介于50歲～75歲之間，且符合壯醫“駱芡”陰證標準；③近1周來大部分日子有膝關節疼痛，即為關節疼痛為癥狀發作期；④X線檢查符合 Kellgren JH，Lawrence 影像學分級[8]為Ⅰ～Ⅲ級者；⑤患者自愿參加作為受試對象并簽署知情同意書、能接受使用試驗藥物劑型者。排除標準 ：①年齡低于50歲和超過75歲以上者；②觀察患膝為繼發性膝骨關節炎者；③X線檢查符合Kellgren JH，Lawrence 影像學分級為Ⅳ級者；④雖符合疾病診斷標準，但近1周膝痛逐漸減輕，即為癥狀處于緩解期者；⑤診斷雖符合膝骨關節炎，但辨證屬于壯醫“駱芡”陽證標準者；⑥合并有心腦血管、肝腎和造血系統等嚴重原發性疾病者，患有精神病或老年癡呆癥患者；⑦對組成本研究藥物已知成份過敏或屬于過敏體質患者；⑧在近1個月內參加過其它臨床試驗研究者；⑨患膝皮膚有傷口或有潰瘍者。

1.4 方法

1.4.1 對照組 艾瑞昔布片(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，產品批號201201JT)0.1 g，口服，每日2次，飯后服，連用2周。

1.4.2 觀察組 (1)壯醫針刺“梅花穴+膝關常穴”，每日1次，同時“膝舒方”內服聯合“膝痹外洗方”外洗患膝，每日1次。針具：一次性使用無菌針灸針(紫銅柄環柄針)，江蘇醫療用品廠有限公司生產，規格0.25 mm×40 mm，批次2016007。針刺體位：選擇臥位，包括仰臥、側臥。取穴方法[9][16]：取壯醫“梅花穴+膝關常穴”。梅花穴取穴：首先確定膝關節疼痛最明顯處，再以最痛點為中心上下左右旁開 1.5 寸(中指同身寸)各取一穴；膝關常穴取穴： ①足三里：按手指同身寸取穴法，囑患者屈膝，在小腿外側膝眼下約三橫指，距脛骨前嵴一橫指處是穴；②陰陵泉：在屈膝或平臥位的患者小腿內側，找到脛骨內側髁與脛骨內側緣間的凹陷處為陰陵泉穴；③陽陵泉：在屈膝、垂足患者的小腿外側腓骨小頭前下方凹陷處為陽陵泉穴。針刺治療方法：針刺開始前患者避免空腹，取仰臥位為主，膝部可適當墊枕頭，采用壯醫針刺中手法直刺術，按“先上后下,先左后右”針刺順序進針,針刺開始時注意詢問患者感受及有無不良反應，進針后不進行提插捻轉,留針30 min，注意保暖。每日1次，連用2周。(2)“膝舒方”內服。藥物組成：柴胡30 g,紅龍(蜈蚣)1 條，木瓜15 g,薏苡仁20 g,壯紅花(紅花)12 g,茯苓20 g,牛膝15 g,桃仁15 g,當歸15 g,白芍20 g,羌活15 g,防風15 g。藥物煎煮由我院中藥房嚴格按內服中藥湯劑相關規定制作，待藥液冷卻后裝入2個無菌袋密封備用，每袋100 mL，使用時用沸水浸泡加熱10分鐘打開服用。每日1劑, 分早晚飯后2次服完，連用2周。(3)“膝痹外洗方”外洗患膝。藥物組成：寬筋藤30 g,大葉千斤拔20 g,豆豉姜25 g,兩面針20 g,半楓荷20 g,桂枝20 g,防風20 g,蘇木25 g,制川烏15 g,制草烏15 g,艾葉15 g。藥物煎煮由醫院中藥房嚴格按外洗中藥相關規定制作冷卻后裝入無菌袋(500 mL)密封備用。使用時先加入本藥1袋(500 mL)，再將沸水2000 mL倒入盆中搖勻，待藥液溫度適宜時將小毛巾浸泡后外洗患膝至藥液變涼; 洗后藥液保留，隔6小時后微波爐直接加熱藥液至100 ℃，待藥液溫度下降至合適后再用小毛巾外洗患患膝1次。每日1劑，外洗兩次，連用2周。

1.5 觀察指標 分別于開始治療前及治療2周后采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[10]對患膝關節疼痛程度進行評分，采用Lequesne指數評分方法對患膝關節功能情況進行評分。觀察不良反應，主要是血常規、尿常規、大便常規及肝腎功能損害、心電圖異常、胃腸道不適等和皮膚過敏等情況。

1.6 療效判定 采用日本骨科協會評估治療分數(Japanese Orthopaedic Association Scores,JOA)的評分方法對膝關節炎治療前后療效進行評分[11]。治療前后均對每位患者進行以下評分(滿分100分):膝關節疼痛(55分),其中，疼痛能否步行(30分)，疼痛能否上下樓梯(25分)；膝關節屈曲范圍(35分)；膝關節腫脹(10分)。治療前后JOA評分并綜合計算百分數，改善率=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%。臨床治愈：JOA治療后評分改善率>80%；臨床顯效:治療后評分改善率>50%，≤80%；臨床有效:治療后評分改善率>20%，≤50%；臨床無效：治療后評分改善率≤20%。

2 結果

2.1 兩組治療前后 VAS 評分比較 治療前兩組間 VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組治療后與治療前VAS評分比較差異具有統計學意義(P<0.05)，觀察組評分優于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后 VAS 評分比較 (分，

2.2 兩組治療前后Lequesne指數評分比較 治療前兩組間 Lequesne指數評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組治療后Lequesne指數評分與治療前比較差異具有統計學意義(P<0.05)，觀察組評分優于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組Lequesne指數評分比較 (分，

2.3 兩組臨床療效比較 治療2周后對照組總有效率為 76.67%，觀察組總有效率為96.67%，觀察組優于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組臨床療效比較 [例]

2.4 不良反應比較 治療過程無暈針病例；觀察組使用外洗藥物過程有1例出現輕度皮膚過敏，每次治療后對癥處理后緩解，沒有中途退出病例；治療前后進行的血、尿、糞便常規檢查及肝腎功能、心電圖檢查均無明顯改變。兩組不良反應比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

3.1 壯醫針刺法治療膝骨關節炎的機理認識 骨關節炎壯醫病名為“駱芡”[1]。膝骨關節炎是以筋骨肌肉關節酸痛、麻木、屈伸不利、腫大，甚則關節變形、行走困難為主癥的一種疾病，屬于壯醫“風濕骨痛”類疾病[12]。壯醫認為，“駱芡”的發病原因主要為邪毒入侵機體和人體正氣不足引起。由于傳統壯族先民多分布和聚居于亞熱帶，山林茂盛，氣候潮濕，易受風、寒、署、濕等邪毒的侵害；當邪毒侵犯膝關節并客于肌表及筋肉氣血，影響經過膝部的龍路、火路的通暢，導致膝關節道路及穴位不能發揮正常功能而發為痹癥。因而壯醫在治療膝骨關節炎時，以解毒袪邪、疏通道路、補氣祛瘀為基本大法。壯醫一直以來都有重視外治、內外兼治的治療特點。壯醫針刺、壯藥外用等成為治療膝骨關節炎的特色方法。本研究正是基于壯醫臨床中有大量使用類似方法進行治療，為進一步探討、明確其臨床療效進行研究觀察。以壯醫針刺法刺激龍路、火路上的穴位，通過龍路、火路的傳導和氣血運行傳至臟腑及身體的各部位，調整氣血及臟腑功能，達到祛邪解毒補虛，恢復龍路、火路的通暢而達到治愈疾病的目的。壯醫針刺治療疾病的原理，林辰[13]認為是通過壯醫針刺能暢通三道兩路，促使機體動態平衡及天地人三氣同步，從而達到人體康復的目的；黃漢儒[14]認為是通過壯醫針刺激發人體正氣，將阻滯于人體二路內的邪毒從體表上的特定氣聚部位( 穴位) 拔出或驅出，使人體三氣恢復同步而達到治愈疾病。因而針刺治療“駱芡”病能達到解毒、排毒、祛瘀，提升人體正氣，疏通三道兩路，調節天地人三氣同步的目的。

膝關節為龍路、火路網絡中的重要環節[15]，膝關節的功能情況與膝部及相關穴位的功能是否正常關系密切，因而針刺治療膝骨關節炎時如何正確取穴顯得尤為重要。本研究中采用“梅花穴+膝關常穴”的取穴方法，是基于壯醫患部取穴及經驗用穴理論[16]和壯醫針刺取穴基于以環為穴、以應為穴、以痛為穴、以灶為穴、以驗為穴等理論[13]。膝骨關節炎主要癥狀表現為膝部疼痛，本研究中梅花穴是以患膝最痛點為中心上下左右取穴；“膝關常穴”取穴為足三里、陰陵泉、陽陵泉，均為通龍路、火路的穴位[16]，針刺這些穴位能迅速作用于兩路，直達病灶，治療效果明顯且迅速，符合患者的心理要求，因而逐漸形成了壯醫的特色療法。

3.2 壯醫針刺聯合壯藥內服外洗治療膝骨關節炎的作用機理 膝骨關節炎(“駱芡”)為壯醫骨傷科中的常見病，而臨床中的“駱芡”患者多表現為“駱芡”陰證，因而本研究中進行的是“駱芡”陰證的臨床觀察。以壯藥為主的“膝痹外洗方”外洗膝關節，使用制川烏、制草烏外洗基于壯醫藥善用毒藥、以毒攻毒的用藥特色，寬筋藤、大葉千斤拔、豆豉姜、兩面針、半楓荷、桂枝、防風、蘇木、艾葉等多為地道壯藥，均為偏溫性，有溫通道路、祛風止痛的作用。整個外洗方基于“駱芡”陰證的臨床表現而辨證組方。通過外洗，壯藥的藥力和熱力直接作用于穴位及體表的龍路、火路，達到袪邪毒、通道路的作用，屬于壯醫藥物外治排毒法中的藥物熏洗法[17]。壯醫針刺膝部梅花穴及膝關常穴，經體表刺入皮下，處于溝通表里的途徑。針刺時直接作用于穴位、道路，溝通人體表里內外，達到排除邪毒、擊發提升正氣、疏通兩路的作用。以壯藥為主的“膝舒方”內服，則是通過內服藥物作用于人體內的三道系統，三道系統通過反應點與兩路橫向聯系，溝通三道兩路網絡系統，達到整體調整機體平衡的作用；內服方藥中紅龍為蟲類藥，屬壯藥中的血肉有情之品，有祛風止痛之功，也有補虛的作用[18]；壯紅花有行氣理氣作用；柴胡有理氣解郁功能；木瓜、茯苓、薏苡仁、羌活、防風有解濕毒、解風毒等功能；當歸、白芍、牛膝、桃仁有補氣祛瘀功能；內服方基于“駱芡”陰證的臨床表現辨證組方用藥。本方內服可歸屬于壯醫內治祛毒法[12],能達到調氣、解毒、祛瘀的目的。

本研究中對照組使用艾瑞昔布治療也取得較好療效。艾瑞昔布是一種非甾體消炎鎮痛藥，為選擇性環氧合酶-2(COX-2)抑制劑，臨床常用于治療骨關節炎，達到緩解疼痛的目的；艾瑞昔布與傳統非甾體抗炎藥相比對消化系統和心血管系統等的不良反應雖然明顯減少，但長期使用仍有發生胃腸道、心血管的疾病的風險[19]。由于膝骨關節炎是一種退行性疾病，多發生于老年人，且容易復發，經常服用艾瑞昔布等非甾體藥物有一定的風險。本研究中觀察組在緩解膝關節疼痛、恢復關節功能、臨床療效方面均有優于對照組的表現，其原因可能是基于三種治療方法能充分發揮壯醫藥的優勢，用藥物外洗患膝、針刺膝部相關穴位、內服藥劑調理，從體表、表里間及體內三個方向三種治療手段同時治療膝骨關節炎(“駱芡”陰證)，到能達排毒、調氣、祛瘀、補虛等功能，恢復龍路、火路的通暢，天地人三氣復歸平衡，達到疾病治愈的目的。

綜上，壯醫針藥聯合治療膝骨關節炎療效較好，值得臨床推廣應用。