倍他米松預(yù)先給藥對腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)患者術(shù)后惡心嘔吐及疼痛的影響

吳 昱，黃麗華，程建征，湯龍信，孫亞楠，王金保

術(shù)后惡心嘔吐(PONV)是麻醉和手術(shù)常見的并發(fā)癥，可延遲出院和康復(fù)，增加醫(yī)療費用[1]。患者在圍術(shù)期常規(guī)使用阿片類藥物是導(dǎo)致PONV的主要因素之一[2]，PONV受患者年齡、性別、手術(shù)種類、手術(shù)時間、麻醉方式及麻醉藥物等諸多因素影響，通常情況下發(fā)生率為20%～30%[3]，其中女性作為PONV發(fā)生的獨立危險因素，發(fā)生率更高[4]。據(jù)相關(guān)報道，婦科腔鏡手術(shù)患者如合并暈動病史，其PONV發(fā)生率高達80%[5]。PONV嚴重時可引起水和電解質(zhì)平衡紊亂、切口裂開及吸入性肺炎等嚴重并發(fā)癥，從而增加患者住院時間，加重醫(yī)療負擔[6]。因此，有效預(yù)防和治療PONV具有重要意義，也符合快速康復(fù)外科的理念[7]。倍他米松是由類固醇激素組成的皮質(zhì)類固醇化合物，由腎上腺皮質(zhì)及其合成類似物的同分異構(gòu)體，半衰期較地塞米松長，具有抗炎和免疫抑制作用，用于促進早產(chǎn)兒肺成熟，以及過敏性與自身免疫性炎癥疾病治療[8-9]。目前，倍他米松對腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)患者PONV影響的相關(guān)研究報道少見。故本研究擬通過比較倍他米松與地塞米松分別聯(lián)合托烷司瓊預(yù)先給藥預(yù)防腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)患者PONV及術(shù)后疼痛的效果，為臨床上更有效地減少PONV發(fā)生提供新的治療策略，指導(dǎo)臨床用藥。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年7月—2020年6月在我院選擇全身麻醉下行腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)者160例為研究對象。①納入標準：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡40～60歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)20～30 kg/m2。②排除標準：有吸煙史；合并眩暈癥、嚴重心肺疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及精神疾病者；術(shù)前24 h內(nèi)應(yīng)用抗嘔吐藥物者；患者或家屬拒絕參與研究者。根據(jù)預(yù)先給藥不同分為A組(托烷司瓊聯(lián)合地塞米松)和B組(托烷司瓊聯(lián)合倍他米松)，每組80例。A組年齡(47.80±5.59)歲；BMI(25.34±2.07)kg/m2；ASA分級：Ⅰ級27例，Ⅱ級53例；合并癥：貧血15例，糖尿病9例。B組年齡(46.68±7.41)歲；BMI(25.15±2.42)kg/m2；ASA分級：Ⅰ級31例，Ⅱ級49例；合并癥：貧血13例，糖尿病10例。兩組上述一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，且患者均簽署知情同意書。

1.2麻醉及給藥方法 患者在普通病房給予地西泮10 mg、阿托品0.5 mg肌內(nèi)注射30min后，進入手術(shù)室并建立外周靜脈通道，給予面罩吸氧，監(jiān)測心率、無創(chuàng)血壓、脈搏、血氧飽和度以及腦電雙頻譜指數(shù)。麻醉誘導(dǎo)前3 min，A組靜脈注射鹽酸托烷司瓊5 mg和地塞米松10 mg，B組靜脈注射鹽酸托烷司瓊5 mg和倍他米松磷酸鈉10.52 mg，麻醉誘導(dǎo)采用2%利多卡因2 ml、咪達唑侖0.04 mg/kg、丙泊酚2.5 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg、芬太尼4 μg/kg。誘導(dǎo)完成后置入喉罩行容量控制機械通氣，潮氣量設(shè)置為7～9 ml/kg，呼吸12～14/min，監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓。采用全憑靜脈麻醉并持續(xù)靜脈泵入丙泊酚3～5 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)維持麻醉，使腦電雙頻譜指數(shù)值維持在40～60，間斷給予羅庫溴銨0.2 mg/kg維持患者的肌松狀態(tài)。手術(shù)結(jié)束時，所有患者靜脈給予地佐辛0.1 mg/kg、新斯的明0.03 mg/kg和阿托品0.5 mg加強鎮(zhèn)痛及拮抗肌松藥物。術(shù)畢待患者自主意識和咳嗽反射恢復(fù)后，拔除喉罩氣管導(dǎo)管，并送至術(shù)后恢復(fù)病房繼續(xù)觀察。

1.3觀察指標 記錄患者手術(shù)時間、麻醉時間、芬太尼用量、瑞芬太尼用量及術(shù)中出血量等手術(shù)相關(guān)指標，術(shù)中及蘇醒期不同時間段的心率和血壓情況，術(shù)后6、12、24、48 h患者惡心嘔吐的發(fā)生情況，統(tǒng)計與糖皮質(zhì)激素使用相關(guān)不良事件。PONV的評定按照WHO相關(guān)規(guī)定標準分為：①Ⅰ級：無惡心嘔吐；②Ⅱ級：無嘔吐，可合并輕微腹部不適或伴惡心；③Ⅲ級：有明顯的惡心嘔吐感，但無胃內(nèi)容物嘔出；④Ⅳ級：出現(xiàn)嚴重的嘔吐，有胃內(nèi)容物嘔出，需藥物控制；患者出現(xiàn)Ⅱ級以上認為有PONV發(fā)生。應(yīng)用視覺模擬評分法(VAS)評估術(shù)后0、12、24、48 h的疼痛情況(VAS評分0分為無痛，10分為劇痛)。各項評估由經(jīng)過專業(yè)培訓且不參加手術(shù)麻醉的醫(yī)師完成。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)相關(guān)指標比較 兩組手術(shù)時間、麻醉時間、芬太尼用量、瑞芬太尼用量及術(shù)中出血量比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同預(yù)先給藥腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)兩組手術(shù)相關(guān)指標比較

2.2術(shù)后并發(fā)癥情況比較 A組術(shù)后出現(xiàn)低氧血癥4例(5.0%)、應(yīng)激性高血糖7例(8.8%)，B組術(shù)后出現(xiàn)低氧血癥3例(3.8%)、應(yīng)激性高血糖9例(11.2%)；兩組術(shù)后低氧血癥、應(yīng)激性高血糖發(fā)生率比較差異無有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組術(shù)后均未出現(xiàn)切口延遲愈合或感染。

2.3術(shù)后不同時間點VAS評分比較 術(shù)后0、12、24、48 h，兩組間VAS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。但是B組評分稍低，在一定程度上可能說明倍他米松對鎮(zhèn)痛藥物的作用稍優(yōu)于地塞米松，但是這種優(yōu)勢不足以體現(xiàn)統(tǒng)計學差異。見表2。

表2 不同預(yù)先給藥腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)兩組術(shù)后不同時間點VAS評分比較分)

2.4術(shù)后不同時間段惡心發(fā)生率比較 術(shù)后0～6 h，兩組惡心發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。但是隨著時間的延遲，術(shù)后6～12 h和12～24 h，A組惡心發(fā)生率均高于B組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。但術(shù)后24～48 h，兩組惡心發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 不同預(yù)先給藥腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)兩組術(shù)后不同時間段惡心發(fā)生率比較[例(%)]

2.5術(shù)后不同時間段嘔吐發(fā)生率比較 術(shù)后0～6 h和6～12 h，兩組嘔吐發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后12～24 h，A組嘔吐發(fā)生率高于B組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。但術(shù)后24～48 h，兩組嘔吐發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 不同預(yù)先給藥腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)兩組術(shù)后不同時間段嘔吐發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

PONV是全身麻醉術(shù)后最常見的不良事件，延長患者在麻醉復(fù)蘇室的滯留時間、增加醫(yī)療費用[10-12]。而膽囊切除術(shù)、婦科手術(shù)以及腹腔鏡手術(shù)均已被證明可顯著增加PONV的風險[13-14]，患者發(fā)生嘔吐時會牽扯手術(shù)部位，引起疼痛和不適，增加患者的痛苦，延長住院時間，頑固性的PONV甚至可以導(dǎo)致水和電解質(zhì)平衡紊亂進而危及患者生命安全[15-18]。PONV包括3個主要癥狀：惡心、嘔吐和干嘔，其發(fā)病機制復(fù)雜，與女性、腹腔鏡手術(shù)、氣腹、使用阿片類藥物以及暈動病史密切相關(guān)[19-22]。咽部、胃腸道等都存在能夠刺激嘔吐中樞的化學感受器觸發(fā)區(qū)，當組胺釋放、膿毒癥、阿片類藥物和神經(jīng)激肽受體的激活都能刺激化學感受器觸發(fā)區(qū)進而導(dǎo)致嘔吐中樞激活[5]。

圍術(shù)期使用地塞米松治療PONV已經(jīng)有較長時間，推薦劑量為4～10 mg/kg[23]。地塞米松預(yù)防嘔吐的作用可能與其抑制內(nèi)啡肽釋放及抗炎作用有關(guān)，也可能與中樞孤束核直接作用或拮抗前列腺素的效能有關(guān)。地塞米松可以減輕外科手術(shù)患者的疼痛，降低阿片類藥物的使用劑量，減輕與阿片類藥物相關(guān)的惡心和嘔吐。但有研究顯示，地塞米松必須預(yù)防性給藥才會有效，臨時給予地塞米松時，其快速發(fā)揮止吐作用的效能并不高，這可能與其止吐機制并非直接阻斷化學感受器觸發(fā)區(qū)的神經(jīng)傳導(dǎo)相關(guān)[24]。

由于PONV的發(fā)生是多種遞質(zhì)共同參與的結(jié)果，目前尚無任何一種藥物能完全預(yù)防其發(fā)生，故臨床上常采用聯(lián)合療法預(yù)防PONV的發(fā)生，并減少其不良反應(yīng)。地塞米松聯(lián)合5-羥色胺3(5-HT3)受體拮抗劑已證實對預(yù)防PONV有效[25]。托烷司瓊是一種競爭性和選擇性5-HT3受體拮抗劑，其分子結(jié)構(gòu)與5-HT3接近，親和力強且具有高度選擇性，幾乎不與其他受體發(fā)生作用，不良反應(yīng)較小，具有止痛和止吐作用，在麻醉開始前，單獨給予托烷司瓊5 mg靜脈注射能一定程度預(yù)防乳房手術(shù)后的PONV[26]，但是效果仍不盡人意。而地塞米松和5-HT3受體拮抗劑合用效果更顯著，而且鎮(zhèn)痛的效果也較單獨用藥更好。但是，大劑量的地塞米松能阻礙傷口的愈合，并導(dǎo)致血糖升高，甚至出現(xiàn)出血、感染等嚴重并發(fā)癥。正是由于單一藥物的不良反應(yīng)較大，對于有中重度PONV風險的患者，使用不同作用機制的藥物聯(lián)合干預(yù)優(yōu)于單一藥物。

倍他米松為地塞米松的同分異構(gòu)體，作用與地塞米松相當，但是其鈉、水潴留作用及用藥劑量都比地塞米松要小，藥效也稍長，經(jīng)常與其他藥物組成混合制劑使用[26]，但是目前對倍他米松或倍他米松聯(lián)合其他制劑預(yù)防PONV的研究很少。本研究顯示，倍他米松在手術(shù)結(jié)束初期(6 h內(nèi))的抗惡心嘔吐效果與地塞米松作用相當，但是由于倍他米松具有較長的半衰期，隨著時間的推移，到術(shù)后12～24 h，倍他米松對PONV的預(yù)防效果較地塞米松要好，患者發(fā)生PONV的概率低。兩組的手術(shù)相關(guān)指標和術(shù)后VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義，也未觀察到明顯與糖皮質(zhì)激素使用相關(guān)的不良反應(yīng)。但是根據(jù)觀察，兩種預(yù)先給藥后，腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)患者PONV的發(fā)生率仍很高。除止吐治療以外，盡可能地避免揮發(fā)性麻醉藥、氧化亞氮和阿片類藥物的使用也可以降低PONV的發(fā)生[27]。本研究也發(fā)現(xiàn)，預(yù)防全身麻醉后特別是高?；颊逷ONV任重道遠，還需要更多的研究來進一步改善。

綜上，麻醉誘導(dǎo)前預(yù)防性給予倍他米松能在手術(shù)后12～24 h明顯減輕腹腔鏡子宮肌瘤切除手術(shù)患者PONV的發(fā)生，為預(yù)防高?；颊叩腜ONV提供了新的治療策略。