基于地塞米松抑制試驗的原發性色素性結節樣腎上腺皮質病鑒別診斷切點探討

苗新宇，林璐，李樂樂，陳康，呂朝暉，巴建明，裴育，谷偉軍，杜錦，王先令，郭清華，臧麗，李一君，閆文華，李春霖，母義明，竇京濤*

1解放軍總醫院第一醫學中心內分泌科，北京 100853；2解放軍總醫院第二醫學中心內分泌科/國家老年疾病臨床研究中心，北京 100853；3解放軍醫學院，北京 100853；4首都醫科大學附屬北京兒童醫院內分泌遺傳代謝科/國家兒童醫學中心，北京 100045

原發性色素性結節樣腎上腺皮質病(primary pigmented nodular adrenocortical disease，PPNAD)是一種罕見的雙側腎上腺疾病，病因分類屬于非促腎上腺皮質激素(ACTH)依賴性庫欣綜合征，占全部庫欣綜合征比例不足2%[1]。而非ACTH依賴性庫欣綜合征病因中，以腎上腺皮質腺瘤(adrenocortical adenoma，ADA)最常見(占庫欣綜合征10%～22%)，原發性雙側腎上腺大結節增生(primary bilateral macronodular adrenal hyperplasia，PBMAH)占庫欣綜合征的1.0%～6.3%[2-3]。三者臨床表現、生化改變類似，且影像學均可表現為雙側占位或腺瘤樣改變[4-6]，有時難以區分，因處理及預后不同，應加以鑒別。

既往研究發現，PPNAD患者行地塞米松抑制試驗后存在24 h尿游離皮質醇(24 h UFC)反常性升高現象。Stratakis等[7]將21例PPNAD患者與對照組(9例大結節性腎上腺皮質病和15例單側腎上腺皮質醇瘤)比較，結果發現在Liddle試驗(6 d地塞米松抑制試驗)中，PPNAD患者地塞米松抑制后24 h UFC較基線增加超過50%～100%，提示這一特征可區分PPNAD與其他非ACTH依賴性庫欣綜合征。Chen等[8]同樣以PBMAH及ADA患者作為對照，發現小劑量地塞米松抑制試驗(LDDST)、大劑量地塞米松抑制試驗(HDDST)序貫進行后24 h UFC與抑制前(基線)24 h UFC比值(post UFC/pre UFC)>1.08可用于PPNAD患者與PBMAH、ADA患者的鑒別。然而，此24 h UFC比值切點小于先前提出的數值，因此，目前關于該切點的確定尚存爭議。本研究回顧性分析于解放軍總醫院第一醫學中心住院明確診斷為PPNAD患者的臨床資料，以探討PPNAD患者LDDST、HDDST中post UFC/pre UFC的診斷切點。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2008年1月－2020年12月于解放軍總醫院第一醫學中心住院并手術病理明確診斷為PPNAD(n=7)、PBMAH(n=31)、ADA(n=130)的患者的血ACTH、皮質醇(F)、24 h UFC及LDDST、HDDST數據資料進行回顧性分析。非ACTH依賴性庫欣綜合征的診斷標準：(1)血ACTH水平<2 pmol/L(10 pg/ml)或經典HDDST后24 h UFC/F下降<50%(陽性)，影像學除外庫欣病或異位ACTH綜合征；(2)血清F分泌節律紊亂，午夜血清F水平>50 nmol/L；(3)經典LDDST后血清F水平>50 nmol/L(陽性)；(4)除外使用外源性糖皮質激素、妊娠、酗酒、病態肥胖、抑郁癥或其他精神疾病[9-10]。Carney綜合征診斷標準為2001年公布的Carney綜合征診斷標準[11]。如果患者滿足兩個主要標準或一個主要和一個補充標準，就可以診斷為Carney綜合征。納入標準：(1)實驗室檢查符合非ACTH依賴性庫欣綜合征；(2)PPNAD、PBMAH、ADA患者均行手術治療，病理明確診斷。排除標準：(1)合并嚴重心、肝、腎功能不全者；(2)資料不全者。本研究獲解放軍總醫院倫理委員會批準(S2015-050-01)。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集所有患者的ACTH-F節律、24 h UFC、LDDST及HDDST結果，以及PPNAD患者臨床、基因檢測、手術、病理及術后隨訪資料。LDDST：基線測量24 h UFC 2 d后，于上午6:00開始每6 h口服地塞米松0.5 mg，連續2 d。在給予地塞米松后的第2天開始留尿測定24 h UFC。與LDDST類似，HDDST期間給予地塞米松2 mg，每6 h口服，連續2 d。給予大劑量地塞米松后的第2天開始留尿測定24 h UFC。血ACTH、F及24 h UFC采用化學發光法測定[血ACTH檢測儀(德國Immulite 2000 Analyzer)，血F檢測儀(德國ADVIA Centaur Analyzer)，試劑盒購自德國西門子公司]。參考值范圍[血ACTH8:00為<10.12 pmol/L，血F0:00為0～165.7 nmol/L，血F8:00為198.7～797.5 nmol/L，血F16:00為8 5.3～4 5 9.6 n m o l/L，2 4 h U F C 為98.0～500.1 nmol/24 h]。

1.2.2 指標分析 比較PPNAD與PBMAH和ADA患者上述指標；然后以LDDST和HDDST post UFC/pre UFC為檢測變量，是否診斷為PPNAD為狀態變量，構建受試者工作特征(ROC)曲線，尋找鑒別診斷PPNAD的最佳切點。

1.3 統計學處理 采用SPSS 24.0統計軟件進行分析。正態分布的計量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析，進一步兩兩比較采用LSD-t檢驗；地塞米松試驗抑制前、后24 h UFC比較采用配對t檢驗；非正態分布的計量資料以M(Q1，Q3)表示，三組比較采用Kruskal-WallisH檢驗，進一步兩兩比較時校正顯著性水平，P<0.017為差異有統計學意義；計數資料以例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗；采用ROC曲線評估LDDST和HDDST post UFC/pre UFC的鑒別診斷價值并找出最佳切點值。均為雙側檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 PPNAD與PBMAH、ADA患者血ACTH、F及24 h UFC比較 三組患者中，PPNAD組就診年齡[(19.9±5.7)歲]最小，PBMAH組[(52.3±9.6)歲]年齡最大，三組間差異有統計學意義(P<0.05)；三組均以女性居多。三組患者均存在0:00、8:00、16:00血ACTH水平低，血F水平明顯升高的特征，但三組間基線及LDDST、HDDST后血F水平差異無統計學意義；三組間ACTH0:00及LDDST、HDDST后ACTH水平差異有統計學意義，ADA組ACTH水平最低(P<0.05)。三組基線24 h UFC均明顯升高，組間差異無統計學意義。PPNAD組患者LDDST、HDDST后24 h UFC[分別為1745.40(792.20，3504.87) nmol/24 h，2168.80 (928.80，4592.74) nmol/24 h]較基線水平[703.50(306.30，2529.85)]明顯升高(P<0.05)。PPNAD組患者LDDST post UFC/pre UFC、HDDST post UFC/pre UFC均明顯高于PBMAH及ADA組(P<0.017)(表1)。

表1 PPNAD、PBMAH與ADA三組患者ACTH、F及24 h UFC比較Tab.1 Comparison of ACTH, F and 24 h UFC levels among PPNAD, PBMAH and ADA groups

2.2 PPNAD患者地塞米松抑制試驗post UFC/pre UFC的診斷切點 以患者LDDST、HDDST post UFC/pre UFC為檢測變量構建ROC曲線，結果發現，與PBMAH、ADA組患者比較，PPNAD組患者LDDST post UFC/pre UFC的ROC曲線下面積(AUC)為0.838(95%CI 0.719～0.958)，切點為1.385，敏感度為85.7%，特異度為71.5%；HDDST post UFC/pre UFC的AUC為0.767(95%CI 0.567～0.967)，切點為2.290，敏感度為57.1%，特異度為95.0%(圖1)。

圖1 原發性色素性結節樣腎上腺皮質病(PPNAD)患者post UFC/pre UFC的ROC曲線Fig.1 ROC curve of post UFC/pre UFC in DST of patients with PPNAD

2.3 PPNAD患者的臨床病理特點 7例PPNAD患者就診年齡(19.9±5.7)歲，男女比例為1:6，均具有顯性庫欣綜合征的臨床表現。全部行腎上腺手術治療，病理可見腎上腺皮質多發小結節狀增生，切面灰褐色，明確診斷為PPNAD。例4、6合并有Carney綜合征，例4表現為口唇、左側頰黏膜黑色素沉著斑，腹部可見咖啡色斑；例6表現為唇部、臀部、外陰色素沉著，合并心房黏液瘤。這2例患者基因檢測均證實為PRKAR1A染色體突變(表2)。

表2 7例PPNAD患者臨床病理特點Tab.2 Clinicopathological features of 7 patients with PPNAD

3 討 論

PPNAD與PBMAH、ADA均屬于非ACTH依賴性庫欣綜合征，臨床表現相似，生化檢查均提示血F水平升高，ACTH水平降低，LDDST、HDDST結果陽性，而影像學又均可表現為雙側腎上腺占位或腺瘤樣改變[4-6]，鑒別診斷具有挑戰性，需要建立有效的臨床鑒別方法。

地塞米松抑制試驗常用于ACTH依賴性庫欣綜合征的診斷和鑒別診斷。LDDST用于明確患者是否存在庫欣綜合征，HDDST用于區分庫欣病與其他類型庫欣綜合征[8]。然而，ACTH非依賴性庫欣綜合征患者血ACTH基線水平相對較低，應用地塞米松抑制試驗鑒別診斷的研究有限。既往研究發現，PPNAD患者口服地塞米松后24 h UFC水平出現了反常性增高，但增高比例報道不一，增高倍數為8%～100%[7-8,12]。Stratakis等[7]發現，Liddle試驗第6天的UFC水平對PPNAD診斷的準確性最高，24 h UFC水平增高50%，可將69.2%(9/13)的PPNAD患者與其他原發性腎上腺皮質疾病的庫欣綜合征區分，第6天24 h UFC排泄增加100%或以上，僅見于PPNAD患者。Chen等[8]對比分析PPNAD(n=25)與PBMAH(n=27)、ADA(n=84)患者發現，LDDST的post UFC/pre UFC>1.16，診斷PPNAD的敏感度為64.0%，特異度為77.9%；HDDST的post UFC/pre UFC>1.08，診斷PPNAD的敏感度為84.0%，特異度為75.6%。地塞米松抑制試驗post UFC/pre UFC可將PPNAD與PBMAH、ADA患者進行區分。

本研究回顧分析了我院12年間7例明確診斷為PPNAD患者地塞米松抑制試驗結果，與PBMAH、ADA患者比較，PPNAD患者LDDST post UFC/pre UFC的切點為1.385，診斷敏感度為85.7%，特異度為71.5%；HDDST post UFC/pre UFC的切點為2.290，診斷敏感度為57.1%，特異度為95.0%。提示LDDST后24 h UFC反常性升高38.5%，考慮PPNAD可能性大，可進一步行HDDST，若HDDST后24 h UFC升高129%，則可診斷PPNAD，特異度為95.0%，與既往研究中Liddle試驗第6天的UFC水平升高100%時診斷PPNAD的特異度為100%相似[7]。

PPNAD患者地塞米松抑制試驗24 h UFC反常性升高的機制可能為外源性糖皮質激素增加了PPNAD組織中F的產生，這與PPNAD結節中糖皮質激素受體過度表達相關，而與PRKAR1A編碼基因突變無直接關聯[13]。反常的地塞米松刺激表現由糖皮質激素受體介導，并可被特異度蛋白激酶A(PKA)抑制劑抑制，提示在PPNAD組織中，地塞米松可能通過糖皮質激素受體介導的PKA催化亞基發揮作用，從而反常性刺激F的釋放[12]。雖然對糖皮質激素受體上調的分子學及病因學機制尚不明確，但此現象可作為臨床上鑒別影像學表現不典型的PPNAD患者的依據，對PPNAD早期診斷具有較大意義。

此外，PPNAD可能是孤立的或是Carney綜合征的一個常見組分。Carney綜合征于1985年由Carney等[14]首次報道，是一種常染色體顯性遺傳的多發性腫瘤綜合征，以垂體、甲狀腺、胰腺和(或)性腺腫瘤，皮膚、黏膜表面的色素沉著病變及黏液瘤(心臟、皮膚和乳腺)，以及包括庫欣綜合征在內的各種內分泌疾病為特征[15-16]。心臟黏液瘤可能導致卒中和死亡，因此，PPNAD診斷后應進行Carney綜合征篩查。本研究7例PPNAD患者中有兩例明確合并有Carney綜合征，例4表現為口唇、左側頰黏膜雀斑樣痣，腹部咖啡色斑；例6表現為唇部、臀部、外陰雀斑樣痣，合并心房黏液瘤。多數PPNAD或Carney綜合征被認為與PRKAR1A基因突變相關[17-18]，本研究中的兩例患者均行基因檢測證實PRKAR1A染色體突變，例4父親亦存在PRKAR1A染色體突變。PRKAR1A被認為是一種抑癌基因，其突變可導致PKA活性增強，從而促進腫瘤的發生發展[17]，故PPNAD或Carney綜合征患者需長期隨訪篩查伴發腫瘤。雙側腎上腺切除術聯合術后長期激素替代治療仍為PPNAD患者的標準治療方案[19]，對于部分術前癥狀較輕的患者，行單側腎上腺切除術或對側腎上腺次全切除術，癥狀也有可能得到長期緩解[20]。本研究2例患者行單側腎上腺切除，隨訪3～9年，庫欣癥狀均得到緩解。

綜上所述，本研究發現，地塞米松抑制試驗post UFC/pre UFC切點對PPNAD患者鑒別診斷具有重要的臨床價值。但是，本研究存在一定的局限性：(1)因PPNAD為罕見病，發病率低，研究例數較少，可能導致研究結果存在潛在的偏倚；(2)僅與PBMAH及ADA患者進行比較；(3)數據來源于單中心；(4)國內各中心檢測試劑盒尚未標化等。因此，目前的診斷切點能否推廣用于所有PPNAD患者的鑒別尚需多中心大樣本人群研究驗證。