平臥位耳后橫切口入路治療面肌痙攣的臨床效果

代興亮 田學豐 楊亞飛 吳炳山 呂波 周律 高鵬 程宏偉

安徽醫科大學第一附屬醫院神經外科（合肥 230022）

面肌痙攣（hemifacial spasm，HFS）總患病率為7～15/10 萬，女性發病率大約是男性兩倍，年齡在50～60 歲［1］。該病癥狀表現為涉及面部一側肌肉的不自主、強直或陣攣性收縮［2］。面肌痙攣由天然血管壓迫面神經所致［3］，分為原發性［4］和繼發性［5］，最常見病變血管包括小腦前下動脈和小腦后下動脈［6］。面神經微血管減壓術（microvascular decompression，MVD）是常用治療方法，能夠有效緩解面肌痙攣［7-9］。傳統MVD 手術采取側臥位乙狀竇后直切口入路［10］，這種體位擺放費時費力，需要安裝頭架，增加體位相關并發癥的發生率，存在潛在的手術安全隱患。改良平臥位耳后橫切口入路治療面肌痙攣可避免擺放體位。本研究回顧性分析傳統入路與改良橫切口入路MVD 手術治療面肌痙攣，對比總結兩組手術入路方式下患者術前、術中和術后相關指標，探討采用改良平臥位耳后橫切口入路在MVD 治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析安徽醫科大學第一附屬醫院神經外科2018年3月至2021年8月間面肌痙攣行微血管減壓術病例臨床資料，根據手術術式不同分為觀察組15 例和對照組27 例，觀察組采取平臥位耳后橫切口手術入路，對照組采取傳統側臥位乙狀竇后直切口入路。所有患者均隨訪半年以上。納入標準：（1）術前3D-TOF 面神經成像明確患側面神經與周圍小血管關系密切；（2）術前診斷符合面肌痙攣診斷標準；（3）術前患者未接受肉毒素注射、射頻消融、球囊壓迫等治療；（4）所有納入研究的患者及家屬均知情并簽字同意參與此項研究。排除標準：（1）合并嚴重基礎疾病；（2）合并顱內占位；（3）合并精神疾病；（4）其他原因不能參加該項研究。共納入42 例患者，其中男10 例，女32 例，兩組患者性別、年齡、病程和發病側別差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。本研究在安徽醫科大學第一附屬醫院倫理委員會的監督下進行（倫理號：PJ2022-06-20）。

表1 兩組患者一般資料Tab.1 General data of the two groups of patients例（%）

1.2 手術方法患者完善術前檢查后排除禁忌即行手術治療。（1）觀察組：采取平臥位耳后橫切口手術入路，取平臥位，同側肩部墊起，頭偏向對側約40～60°，手術床對側旋轉約20°，標記耳后發際內橫切口，切口位于橫竇下方1～2 cm，由乳突根部向枕骨大孔方向走行，與橫竇呈約20°夾角，切口長約6 cm。逐層切開皮膚、皮下、枕下肌肉并剝離骨面，暴露右側枕骨鱗部、上項線及乳突后緣，乳突根鉆孔一枚，銑開骨窗3 cm × 2 cm，“Y”形打開硬腦膜，暴露右側小腦半球，顯微鏡下緩慢釋放腦脊液至小腦塌陷，蛇形拉鉤牽開小腦，暴露橋小腦角區及面聽神經，探查并找到責任血管，選擇合適大小Teflon 墊片墊開血管。必要時置入神經內鏡，輔助確認責任血管的具體位置、走向，使面神經與責任血管游離，充分減壓。（2）對照組：采取傳統側臥位乙狀竇后直切口入路，取經典側臥位，頭高腳低，頭部內收且向對側旋轉，乳突根位于最高點，顳骨巖面與地面接近垂直，頭架頭釘固定頭部，標記耳后發際內上方超過橫竇2 cm，下方接近下頜角水平，長約6～8 cm 縱切口。余手術過程同觀察組。見圖1和2。

圖1 平臥位橫切口入路面肌痙攣微血管減壓手術Fig.1 MVD for HFS through transverse incision in supine position

1.3 觀察指標（1）術前指標：性別、年齡、發病側別和病程；（2）手術指標：手術設備（顯微鏡或/和內鏡）、術前準備時間、手術時間、麻醉時間、體位相關并發癥（頭皮傷口、皮膚壓紅、術后頸肩部疼痛不適）和住院時間；（3）術后指標：手術效果、手術并發癥（發熱、顱內感染、面癱、聽力下降、耳鳴、面部麻木、吞咽困難、飲水嗆咳、聲音嘶啞、切口愈合不良、腦脊液漏、舌咽神經痛等）和隨訪資料，術后半年逐一電話聯系患者有無中長期并發癥、有無復發等。

1.4 統計學方法所有數據使用SPSS 22.0 進行統計學分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，比較采用t檢驗；計數資料表示為例（%），比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較觀察組術前準備時間、手術時間、麻醉時間和體位相關并發癥較對照組短，差異有統計學意義（P＜0.05）；而兩組手術設備和住院時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術相關指標比較Tab.2 Comparison of surgical indicators between the two groups ±s

表2 兩組患者手術相關指標比較Tab.2 Comparison of surgical indicators between the two groups ±s

組別觀察組（n=15）對照組（n=27）t/χ2值P 值手術設備（例）內鏡7 8顯微鏡8 19 1.2 0.44術前準備時間（min）4.13±2.25 10.15±2.59 7.37＜0.0001手術時間（min）142±14.23 170.37±24.72 3.346 0.0018麻醉時間（min）146.13±16.48 180.52±27.31 4.91＜0.0001住院時間（min）14.67±2.57 15.48±3.99 0.7 0.49

2.2 兩組手術相關并發癥情況（1）術后并發癥：觀察組術后3 例面癱，1 例面部麻木，1 例吞咽困難、飲水嗆咳和聲音嘶啞，對照組術后11 例體溫波動，2 例顱內感染，1 例面癱合并聽力下降，1 例仍有抽動。（2）體位并發癥：觀察組13 例術后癥狀立刻消失，2 例出院前癥狀消失，患者全部治療有效；對照組21 例術后癥狀立刻消失，5 例出院前癥狀消失，1 例仍有少許抽動。見表3。

圖2 面肌痙攣微血管減壓術內鏡下視野Fig.2 Endoscopic view of MVD for HFS

2.3 隨訪情況術后6 個月電話隨訪，觀察組仍有1 例面癱和1 例聲音嘶啞，無復發病例；對照組仍有1 例面癱合并聽力下降，2 例復發。見表3。

表3 兩組患者術后發癥和術后隨訪情況比較Tab.3 Comparison of surgery-related complications and postoperative follow-up between the two groups例

3 討論

面肌痙攣與三叉神經痛不同，面肌痙攣的藥物治療并未證明始終有效，MVD 是治療面肌痙攣的有效方法［11-12］。MVD 治療創傷小、安全、治愈率高，可治愈面肌痙攣，保留神經功能和血管完整性［13-14］。由于復雜的解剖結構造成的手術困難可能會危及腦干的功能完整性［15］，手術常需要顯微鏡和內鏡進行輔助［16-17］。本研究中顯微鏡和內鏡均應用于面肌痙攣的MVD 手術，而且手術效果相當，未見明顯差異，當然這可能與手術者全面掌握各種手術工具及其熟練程度也有顯著關系［18-19］。

術前患者體位擺放是施行手術的重要步驟，對手術能否順利開展至關重要［21-23］，MVD 手術經典的體位是側臥位（公園長椅位［14］），使用頭架固定患者頭部于特定角度，存在幾個缺點：（1）術前準備時間較長，需要2 位以上人員輔助完成頭架的安裝、頭位固定；（2）頭架固定需要頭釘穿透頭皮固定顱骨上，無疑額外增加創傷；（3）腋下及軀干皮膚經常存在壓迫，紅腫甚至水泡破潰；（4）頭架機械結構難免存在磨損或者機械故障，存在跌落潛在風險；（5）為獲得良好視野，肥胖患者需要擴大切口，增加創傷；（6）部分患者頸部屈曲較為明顯，容易造成術后頸部肌肉酸痛。為解決上述問題，本研究對改良平臥位耳后橫切口［25］在面肌痙攣的MVD 手術中的效果進行探討，雖然本研究結果提示手術方式和住院時間兩組之間差異無統計學意義，但是患者術前準備時間、手術時間、麻醉時間和體位相關并發癥較傳統側臥位的對照組顯著降低，差異具有顯著統計學意義（P＜0.05）。平臥位耳后橫切口顯著縮短術前準備時間和手術時間，也顯著縮短麻醉時間。采用橫切口入路具有以下優點：（1）患者取平臥位避免了頭釘對頭皮和顱骨的創傷；（2）節省擺體位時間，減少術前準備時間和麻醉時間；（3）平臥位避免壓迫對側腋動脈影響對側上肢血運［26］；（4）避免術中誤傷橫竇和乙狀竇，減少術中大出血風險；（5）避免皮下脂肪及肌肉層對視野的阻擋，以較小切口完成手術，減少創傷。平臥位耳后橫切口［24］也存在一定不足之處：（1）橫切口暴露范圍有限，對于舌咽神經管以及后顱凹神經附近暴露稍顯困難；（2）平臥位術者顯微操作工作距離較側臥位長，術者容易疲勞。在今后的工作中，隨著該體位和切口的應用不斷熟練，在縮短手術和麻醉時間同時，患者有望獲益更多，比如減少術中出血量、節省住院費用、縮短住院時間、降低并發癥。

總之，通過回顧性研究發現面神經微血管減壓術對面肌痙攣患者有確切的療效，平臥位耳后橫切口相對于側臥位乙狀竇后直切口而言，能夠有效減少擺放體位時間、麻醉時間、手術時間及體位相關并發癥，具有一定的臨床實用價值。