腹橫肌平面阻滯在腹腔鏡結直腸癌手術患者中的應用研究

米海燕，劉冬華

（1.聊城市人民醫院消毒供應中心，山東 聊城 252000；2.聊城市人民醫院麻醉科，山東 聊城 252000）

腹腔鏡用于結直腸癌根治手術具有應激創傷小、圍術期并發癥少、術后恢復快等優勢，隨著加速康復理念的深入[1-2]，術后鎮痛具有重要意義，傳統術后鎮痛方式主要為患者自控靜脈鎮痛（patientcontrolled intravenous analgesia，PCIA）和患者自控硬膜外鎮痛（patient-controlled epidural analgesia，PCEA）兩種方式，但術后早期疼痛現象仍然存在。腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block，TAPB）是一種新的鎮痛方式[3]，對腹壁鎮痛效果明顯，其與靜脈鎮痛聯合應用，可能會取得更加滿意的鎮痛效果。基于此，本研究旨在探究腹橫肌平面阻滯對腹腔鏡結直腸癌根治術后患者舒芬太尼用量、鎮痛質量及康復指標的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019 年1—12 月聊城市人民醫院收治的72 例腹腔鏡結直腸癌手術患者作為研究對象，隨機分為觀察組（n=37）和對照組（n=35）。觀察組男21 例，女16 例；年齡32～78 歲，平均（64.3±11.2）歲；體質量41～106 kg，平均（69.6±12.2）kg；手術時間100～140 min，平均（130.3±25.3）min；術中舒芬太尼用量0.2～0.4 mg，平均（0.3±0.1）mg。對照組男20 例，女15 例；年齡30～80歲，平均（63.2±10.2）歲；體質量40～105 kg，平均（68.2±13.5）kg；手 術 時 間98～142 min，平 均（132.4±23.6）min；術中舒芬太尼用量0.2～0.4 mg，平均（0.3±0.1）mg。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究已通過本院倫理委員會審核批準。患者和家屬均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

納入標準：年齡＞18 歲；行結直腸癌根治手術者。排除標準：認知功能及神經功能障礙者；手部無法按壓自控鎮痛（patient controlled analgesia，PCA）按鈕者；術中轉開腹手術者；術前長期服用阿片類鎮痛藥者；術后轉入ICU者。

1.2 方法 對照組于全身麻醉下行結直腸癌根治手術，術后采用愛朋自控鎮痛裝置，給予PCIA，250 ml舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，規格：1 ml∶50 μg）0.8 mg/L，負荷量4 ml，背景劑量每小時1 ml，單次劑量2 ml，鎖定時間5 min，1 h 限量16 ml；由急性疼痛服務（acute pain service，APS）小組[4-5]進行疼痛查房服務，每天2次，觀察患者數字分級評分法（nurmeral rating scale，NRS）評分、鎮痛藥物的使用宣教及不良反應。觀察組在對照組基礎上聯合TAPB，手術結束后由精通神經阻滯技術的同一名麻醉醫師行超聲引導下雙側TAPB，每側注射15 ml 0.33%鹽酸羅哌卡因（AstraZeneca AB，國藥準字H20140763，規格：100 mg∶10 ml）。

1.3 觀察指標 ①比較兩組術后2、4、12、24、48 h的靜息和活動狀態疼痛的NRS 評分。疼痛采用NRS 評分[5-6]評估：0 分為無疼痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6分中度疼痛，7～9分重度疼痛，10分為劇烈疼痛。②比較兩組術后24 h內鎮痛泵按壓次數、鎮痛藥物用量、不良反應發生率及鎮痛補救率。APS小組行疼痛查房宣教，統計觀察惡心、嘔吐發生率；當宣教正確使用PCIA 患者仍存在靜息NRS 評分≥3 分，活動NRS 評分＞4 分時靜脈推注30 mg 酮咯酸氨丁三醇（成都倍特藥業股份有限公司，國藥準字H20090102，規格：1 ml∶30 mg）鎮痛補救，并統計舒芬太尼用量。③比較兩組排氣時間、下床活動時間、住院時間和患者鎮痛滿意度。術后3 d 調查患者的鎮痛管理服務滿意度，滿意度采用likert 分級，包括非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常滿意，由患者自行勾選[7]。滿意度=（非常滿意+滿意）例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 16.0 統計學軟件分數據，計量資料以“±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組靜息和活動狀態疼痛術后NRS評分比較術后2、4、12、24 h，觀察組靜息和活動狀態疼痛NRS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后48 h，兩組靜息、活動狀態疼痛的NRS評分比較差異無統計學意義，見表1。

表1 兩組靜息和活動狀態疼痛術后NRS評分比較（±s，分）Table 1 Comparison of postoperative rest and active pain NRS scores between the two groups(±s,scores)

表1 兩組靜息和活動狀態疼痛術后NRS評分比較（±s，分）Table 1 Comparison of postoperative rest and active pain NRS scores between the two groups(±s,scores)

組別觀察組（n=37）對照組（n=35）t值P值術后2 h靜息狀態1.2±0.3 2.6±1.0 8.140＜0.001活動狀態2.3±1.3 3.9±1.5 4.844＜0.001術后4 h靜息狀態1.3±0.6 2.7±1.0 7.249＜0.001活動狀態2.2±1.3 4.1±1.5 5.753＜0.001術后12 h靜息狀態2.5±0.4 3.3±1.2 3.837＜0.001活動狀態3.0±1.2 4.3±1.0 4.979＜0.001術后24 h靜息狀態1.8±0.9 2.9±1.2 4.416＜0.001活動狀態2.5±1.3 4.2±1.3 5.546＜0.001術后48 h靜息狀態1.4±1.5 1.2±1.5 0.565 0.574活動狀態1.9±0.5 2.0±0.3 1.022 0.310

2.2 兩組術后24 h 內鎮痛泵按壓次數、鎮痛補救率及舒芬太尼用量比較 觀察組術后24 h 內鎮痛泵按壓次數及舒芬太尼用量均少于對照組，鎮痛補救率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后24 h鎮痛泵按壓次數、補救率及舒芬太尼用量比較Table 2 Comparison of pressing times of analgesic pump,salvage rate and sufentanil dosage between the two groups 24 hours after operation

2.3 兩組術后24 h 內惡心嘔吐發生率比較 觀察組惡心發生率為5.4%（2/37），低于對照組的14.3%（5/35），差異有統計學意義（χ2=6.95，P＜0.05）；觀察組嘔吐發生率為2.7%（1/27），略低于對照組的11.4%（4/35），但差異無統計學意義（χ2=1.227，P＞0.05）。

2.4 兩組排氣時間、下床活動時間和住院時間比較觀察組排氣時間、下床活動時間和住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組排氣時間、下床活動時間和住院時間比較（±s）Table 3 Comparison of exhaust time,out of bed activity time and hospitalization time between the two groups(±s)

表3 兩組排氣時間、下床活動時間和住院時間比較（±s）Table 3 Comparison of exhaust time,out of bed activity time and hospitalization time between the two groups(±s)

組別觀察組（n=37）對照組（n=35）t值P值排氣時間（h）21.86±6.12 26.37±6.70 2.985 0.004下床活動時間（h）14.42±5.91 20.72±6.05 4.469＜0.001住院時間（d）5.4±1.4 7.8±1.2 7.789＜0.001

2.5 兩組鎮痛滿意度比較 觀察組鎮痛滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組鎮痛滿意度比較[n（%）]Table 4 Comparison of analgesic satisfaction between the two groups[n(%)]

3 討論

既往腹部手術術后鎮痛通常采用PCIA 或PCEA。PCIA 多以阿片類藥物為主，而大量使用阿片類藥物可引起惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應。PCEA 盡管已經證實有良好的鎮痛效果，但在結直腸手術后的鎮痛效果尚不確切，近期研究[8-9]不建議應用于腹腔鏡結直腸手術中。隨著加速康復理念的提出，術后有效鎮痛成為加速快速康復的核心要素[10]。TAPB 已證實是一種較好的替代硬膜外鎮痛的方法。連續雙側TAPB 能增強鎮痛效果[8-9]。本研究結果顯示，術后2、4、12、24 h，觀察組靜息和活動狀態疼痛NRS 評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后48 h，兩組靜息、活動狀態疼痛的NRS 評分比較差異無統計學意義；觀察組術后24 h 內鎮痛泵按壓次數及舒芬太尼用量均少于對照組，鎮痛補救率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。分析原因為，TAPB 在外周阻斷了傷害性刺激的傳導，避免神經敏化的形成，可有效預防痛覺過敏[11]，且TAPB 單次注射到腹橫肌平面的藥物較多，平面內血運不豐富，導致藥物吸收緩慢[12]。表明腹腔鏡結直腸癌手術患者行超聲引導下行雙側腹橫肌平面阻滯聯合PCIA 鎮痛效果顯著，可降低24 h 內術后疼痛評分，并減少阿片類藥物用量，與PELTRINI等[13]研究結果基本一致。

本研究結果顯示，觀察組排氣時間、下床活動時間和住院時間均短于對照組（P＜0.05）；觀察組惡心發生率低于對照組（P＜0.05）；觀察組嘔吐發生率略低于對照組，但差異無統計學意義。分析原因為，TAPB復合鎮痛能減輕患者術后急性疼痛，降低PCIA 用藥量，進而減少單純應用阿片類藥物PCIA的惡心、嘔吐等不良反應，有利于胃腸道功能的恢復及早期進食和活動；同時，防止腹壁疼痛的加劇，改善患者的情緒及精神狀態，為患者的體力恢復和早期床上運動創造有利條件，患者術后體力恢復快，早期下床活動可促進胃腸功能恢復，早期飲食有助于增強患者機體免疫力，防止腸道菌群易位和失衡，加快機體康復，進而提高患者的滿意度和舒適度，符合加速康復的目標。本研究也存在一定的局限性，雖對鎮痛效果、滿意度及鎮痛藥物用量進行比較分析，但未涉及TAPB 對患者睡眠的影響研究，今后需擴大樣本量，進行多中心臨床研究評估，得出更為準確的結果。

綜上所述，腹腔鏡結直腸癌手術患者行超聲引導下行雙側TAPB聯合PCIA鎮痛效果顯著，可降低24 h 內舒芬太尼用量和不良反應發生率，提升患者滿意度，促進患者術后康復，值得臨床推廣應用。