大隱靜脈曲張伴交通支瓣膜功能不全的外科治療進展

劉進健

（濟南市濟鋼醫院普外一科，山東 濟南 250101）

大隱靜脈曲張是血管外科最常見疾病，發病率高達20%～64%[1-2]。大隱靜脈曲張的致病原因分為內部原因和外部原因，內部原因為靜脈壁薄弱、靜脈瓣膜功能不全等先天遺傳因素，外部原因為長時間站立行走、妊娠、受涼等慢性勞損，嚴重大隱靜脈曲張不僅影響美觀，并可能導致靜脈炎、靜脈血栓甚至下肢靜脈性潰瘍，嚴重影響患者正常工作和生活能力。單純性大隱靜脈曲張通常癥狀輕，進展緩慢，僅有淺靜脈功能不全時下肢靜脈性潰瘍發病率僅為6%，合并交通支瓣膜功能不全時，發病率上升至30%，而淺靜脈、交通支和深靜脈均出現功能不全時，皮膚潰瘍發病率可上升至47%[3]。下肢交通支瓣膜功能不全在大隱靜脈曲張的發病和術后復發中起著至關重要的作用，而在傳統的外科治療中通常忽略對交通支瓣膜功能不全的處理。近年來，大隱靜脈曲張合并交通支瓣膜功能不全越來越受到血管外科醫生的重視，腹腔鏡微創、泡沫硬化劑、射頻、激光、微波等新技術不斷的被用于交通支瓣膜功能不全的治療中，取得了良好的治療效果。本文就大隱靜脈曲張合并交通支瓣膜功能不全的外科手術術式進行綜述，并分析不同術式的優缺點。

下肢交通支靜脈穿過深筋膜連接深靜脈和淺靜脈，交通支靜脈自近心端向遠心端的主要有Hunter、Dodd、Boyd 和Cockett 組，其中Cockett 組交通支在足跟上6、12、18 cm處，位于小腿腓腸肌肌肉泵下方，承受壓力最大，一旦出現交通支瓣膜功能障礙，最容易出現皮膚潰瘍[4]，因此，Cockett 組交通支是手術治療的主要位置。

1 大隱靜脈高位結扎加剝脫術

大隱靜脈高位結扎加剝脫術通常忽略交通支瓣膜功能不全的治療。大隱靜脈高位結扎抽剝術始于19 世紀末，是大隱靜脈曲張的最經典術式，一度成為治療大隱靜脈曲張的金標準，手術在距股靜脈0.5 cm處斷扎大隱靜脈主干，并游離結扎五大屬支，抽剝大隱靜脈主干，分段抽剝屬支，從而阻斷深靜脈血液返流回淺靜脈，手術技術成熟，無需特殊器械，治療效果確切，復發率低，目前仍是基層醫院主要術式。臨床研究發現，傳統大隱靜脈高位結扎剝脫術后5年的血管再通率明顯低于腔內激光治療組，但是手術時間長、創傷大、術后恢復和住院時間長[5]，瘢痕明顯等缺點已不能滿足患者對手術微創、美觀、快捷的要求，隨著技術的進步，目前，大隱靜脈高位結扎抽剝術在縮短手術時間和減小刀口長度方面有了長足的進步，改良大隱靜脈高位結扎剝脫手術一般采用微型切口，不再要求結扎大隱靜脈高位五大屬支，小腿曲張靜脈多采用分支點狀切口剝除，相關研究發現，改良術式手術出血量少于傳統術式，術后下床時間、總住院時間均短于傳統術式，尤其是術后1年復發率顯著下降[6]。但在處理大隱靜脈曲張伴交通支瓣膜功能不全時，該術式具有先天的不足，由于合并交通支瓣膜功能不全的患者伴有嚴重的下肢靜脈性潰瘍，手術在結扎交通支靜脈，需切開潰瘍皮膚，不僅刀口感染率高，難以愈合，而且容易損傷下肢隱神經，引起下肢疼痛。外科醫生在進行傳統大隱靜脈高位結扎抽剝術時會忽略交通支瓣膜功能不全，使合并交通支瓣膜功能不全的患者行大隱靜脈高位結扎抽剝術效果欠佳，有研究發現，大隱靜脈高位結扎抽剝術后隨訪5年，復發率為34.6%[7]，通過足背動脈造影發現交通支瓣膜功能不全引起的大隱靜脈曲張術后復發的患者占25.86%[8]。

2 腹腔鏡下小腿交通支靜脈離斷術

腹腔鏡下小腿交通支靜脈離斷術（subfascial endoscopic perforator surgery，SEPS）是在腹腔鏡下直接結扎交通支靜脈。1985 年HAUER[9]首次成功完成SEPS。由于切口遠離病變區，與傳統的交通支靜脈離斷術相比，具有切口感染率低、創傷小、愈合快、復發率低的優點。手術在膝關節下方切開深筋膜或自點陣狀原微切口處，引入腹腔鏡，分離疏松組織，找到交通支靜脈，可用鈦夾、超聲刀、電凝鉤等方法切斷，減少深靜脈血液逆流入淺靜脈，有利于肌肉泵功能發揮作用。大量的臨床實踐證實SEPS 能明顯改善下肢血運、促進皮膚潰瘍愈合[10-14]。但是該手術需要大面積游離皮下組織，有可能出現皮下淤血、皮膚壞死、空氣栓塞等并發癥。

3 靜脈腔內激光閉合術

靜脈腔內激光閉合術（endovenous laser ablation，EVLA）是把脈沖式或持續性激光通過光纖傳送至靜脈腔內對組織產生光熱效應，尤其是血液中的血紅蛋白對光能的吸收產熱作用顯著，達到一定溫度后，破壞血管內膜，形成靜脈血栓[15]，研究發現，EVLA手術具有切口小、出血少、手術時間短、術后并發癥少、恢復快、住院時間短的優點[16]。EVLA手術短期效果顯著，術后1年＞90%的曲張靜脈閉塞[17]，研究發現通過注射麻醉腫脹液擠壓靜脈和調大激光能量可以EVLA手術治療大直徑大隱靜脈曲張，曲張大隱靜脈直徑＞15 mm 的患者經EVLA 手術治療，44 例患者的49條下肢僅1例未閉塞，手術成功率97.9%，未閉塞的第2次EVLA手術后痊愈，術后B超復查6個月后大隱靜脈閉合率100%，隨訪1 年，無血管再通，EVLA 手術成為治療下肢靜脈曲張的經典手術方式[18]。早期的EVLA手術出現皮膚灼傷、皮下血腫、隱神經損傷、靜脈炎的發生率較高，隨著環形釋放光纖和波長1 470 nm激光應用于手術，EVLA手術并發癥已明顯減少。

4 靜脈腔內射頻消融

靜脈腔內射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）是通過雙極導管產生高熱，引起靜脈內皮破壞、腫脹，彈力纖維變性機化，管腔狹窄閉鎖，射頻消融一般由電腦控制溫度在80～120 ℃，損傷范圍集中在血管內，周圍組織損傷不嚴重。NESBITT等[19]研究表明，RFA、EVLA和傳統大隱靜脈高位結扎剝脫術在血管再通和新生血管形成方面臨床療效基本一致。CRETON 等[20]研究顯示，大隱靜脈曲張RFA 術后3 d、3、6、12 個月靜脈閉塞率分別為99.7%、99.3%、98.6%、96.9%，JIN 等[21]研究發現，大隱靜脈RFA 術后1 周、6 個月、1 年靜脈閉塞率分別為97.7%、92.0%、88.8%。RFA 的安全性、有效性已得到業界重視，英國將EVLA和RFA作為下肢靜脈曲張的一線治療方案，最新的臨床研究顯示，作為靜脈腔內熱消融的主流手術方式[22]，EVLA 和RFA療效差別不大，但在并發癥和術后疼痛方面，RFA優于EVLA，主要原因是RFA 具有均勻的熱傳導特性和更有效的熱量反饋機制，與EVLA 相比能更有效的降低手術中靜脈壁穿孔的發生率。

5 下肢靜脈泡沫硬化劑治療

下肢靜脈泡沫硬化劑治療（foam sclerotherapy，FS）是將硬化劑注入曲張靜脈，刺激血管內膜產生無菌性炎癥，形成血栓，最終使血管閉塞，早期應用于臨床主要采用液體硬化劑治療毛細血管擴張癥和小范圍的淺表靜脈曲張，將氣體按一定比例混入液體硬化劑中合成泡沫硬化劑[23]，經過逐步改進，現在已可采用泡沫硬化劑治療大隱靜脈主干，由于泡沫硬化劑手術簡捷可重復進行，2014年的歐洲硬化劑治療指南中以1A級證據推薦在大隱靜脈功能不全、網狀靜脈曲張和毛細血管擴張中應用FS[24]。泡沫硬化劑已成為靜脈曲張的一線治療方案[25]，特別適合下肢靜脈曲張術后復發病例的微創治療，無法使用熱消融治療時，FS 對殘留、復發的靜脈曲張仍有良好的治療效果，FS結合EVLA或RFA可治療因不同來源復發的靜脈曲張，尤其是阻塞血管床回流的靜脈，可有效促進潰瘍愈合[26]。在治療交通靜脈時應避開皮膚潰瘍區穿刺與靶靜脈交通的淺靜脈，單純FS 治療時無需麻醉，術后患者可下床活動，一般穿戴彈力襪后行走20 min，可有效預防深靜脈血栓。BAESHKO 等[27]通過改進手術技術，采用泡沫硬化劑治療大隱靜脈主干，取得了良好的治療效果，如抬高患者＞60°、使用彈力繃帶排空靜脈腔血液、減少泡沫硬化劑流失；將泡沫硬化劑冷卻至1 ℃，低溫可導致大隱靜脈痙攣，使藥物充分發揮作用，共有71 例患者（74 條下肢）成功隨訪5 年，68條大隱靜脈主干閉塞，閉塞率高達91.9%，但由于未設對照組，所有患者中僅有27.9%的患者成功回訪，研究結論不夠嚴謹客觀。王林君等[28]采用3%聚多卡醇治療大隱靜脈曲張主干，隨訪6 個月，大隱靜脈主干閉塞率達100%。由于泡沫硬化劑手術簡捷、可重復實施。

6 機械化學腔內消融

機械化學腔內消融（mechanochemical endovenous ablation，MOCA）是將ClariVein 導管穿刺進靜脈腔內，利用機械作用破壞靜脈內膜的屏障功能，引起靜脈痙攣，再注入硬化劑，進一步破壞靜脈壁深層組織，引起無菌性炎癥和血栓形成，使靜脈閉塞纖維化。MOCA 不產生熱能，因此，無需腫脹麻醉，手術時間明顯縮短，疼痛減輕，MOCA治療短期血管閉塞率接近RFA[29]。2016 年英國國家衛生醫療質量標準署（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）推薦MOCA 作為治療下肢靜脈曲張的腔內治療方法。但臨床研究顯示，MOCA術后隨訪3 年，血管再通率為15.0%，且患者靜脈嚴重程度及生活治療下降[30]。MOCA 的治療效果仍待進一步臨床驗證。

7 微波消融術

微波消融交通支靜脈閉合術[31]開展較晚，但發展迅速，由于操作簡單、安全性高、療效確切。微波消融交通支靜脈閉合術是利用特制的血管微波輻射器經皮穿刺至曲張靜脈和交通支靜脈，微波消融針分消融大隱靜脈主干的長針和消融小腿曲張靜脈團和交通支靜脈的短針，微波對血管和血液有極強的熱凝固效應，微波輻射器作用于靜脈壁，產生穿透性高溫使靜脈腔內血液氣化、血管壁凝固，從而使靜脈纖維化閉鎖，微波治療切口極小，配合術中B 超定位可繞開病變皮膚，遠距離消融。王小平等[32]研究中，213 例患者（278 條肢體、632 支交通支靜脈）微波消融629支交通支靜脈（術中有3支交通支靜脈未能明確定位），術后3個月內，624支交通支靜脈完全閉塞，5 支交通支靜脈不完全閉塞，109 條小腿潰瘍平均（31.25±8.28）d 愈合，169 條小腿皮膚營養狀 況 改 善，201 例隨訪3～42 個月，僅6 例（5.5%）小腿潰瘍復發。表明微波消融交通支靜脈閉合術適用于小腿靜脈曲張，且療效顯著，安全性高。

8 小結

近年來，微創技術發展迅速，激光、射頻、泡沫硬化劑、微波等微創技術先后應用于大隱靜脈曲張的治療，取得了良好的治療效果。在臨床應用的同時，各種微創治療技術在不斷改進、優化，新的治療方法不斷涌現，大隱靜脈曲張的手術方式將更加微創快捷，無熱能、無麻醉的門診手術有望成為大隱靜脈曲張的主要手術方式。