超聲引導下A型肉毒毒素注射治療腦卒中后肌痙攣的臨床療效

彭慧，楊柳，周成

（南昌大學第二附屬醫院康復科，江西 南昌 360000）

腦卒中后，上運動神經元病損，脊髓和腦干反射亢進致肌張力異常增高的現象稱為卒中后肌肉痙攣（post-stroke sasticity，PSS）[1-2]。PSS 作為一種運動功能障礙，不僅會引起關節攣縮、機體疼痛，還會增加致殘率，嚴重影響患者的身心健康[3]。傳統治療PSS 的方法多通過口服藥物、物理治療等，但肌肉松弛藥物藥效短暫且輕微，物理療法對痙攣初期患者有一定療效，但對痙攣程度嚴重者效果甚微[4]。因此，尋找更有效的治療方案對緩解PSS 具有重要意義。肉毒毒素是一種有效的肌肉松弛劑，肉毒桿菌在繁殖過程中會分泌一種A 型毒性蛋白質，具有較強的神經毒性，可抑制神經肌肉接頭乙酰膽堿釋放，引起骨骼肌暫時麻痹、松弛，從而放松緊張的肌肉[5]。近年來，隨著超聲技術的不斷發展，超聲引導下注射藥物治療已應用于臨床，不僅優化了傳統的盲探操作，還為疾病治療開辟了新領域?；诖?，本研究旨在分析超聲引導下A型肉毒毒素注射治療腦卒中后肌痙攣的臨床療效，以期為改善腦卒中患者預后提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年1 月至2019 年12 月本院收治的60 例PSS患者為研究對象，按隨機數字表法分為3 組，各20 例。觀察組男12例，女8例；年齡43～75 歲，平均（58.37±2.13）歲；病程3～7 個月，平均（5.61±0.10）個月；上肢肌肉痙攣11例，下肢肌肉痙攣9例。對照組男10例，女10例；年齡40～76歲，平均（58.92±2.11）歲；病程2～8 個月，平均（5.65±0.12）個月；上肢肌肉痙攣12例，下肢肌肉痙攣8例。空白組男11例，女9例；年齡41～76歲，平均（58.80±2.12）歲；病程2～9個月，平均（5.59±0.14）個月；上肢肌肉痙攣10例，下肢肌肉痙攣10例。3組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準。患者及家屬均對本研究知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[6]中腦卒中相關診斷標準；經MRI、頭顱CT 確診；均為肌肉痙攣首次發作患者；對本研究所用藥物可耐受。排除標準：伴有神經肌肉系統疾病，如重癥肌無力、多發性硬化等；近期正在使用氨基糖甙類抗生素；對清蛋白或肉毒桿菌毒素過敏；伴有結締組織疾病。

1.3 方法

1.3.1 空白組 空白組給予常規康復治療，訓練項目包括Bobath 療法、本體神經肌肉促通技術、運動再學習等運動功能訓練，同時，給予患者拮抗肌肌力訓練、屈伸肌協調及控制訓練、日常生活活動訓練（包括使用患肢刷牙、洗臉、吃飯、床椅轉移、平地行走等），并根據治療需要指導患者佩戴矯形器，以使肢體關節保持功能位，康復訓練每次45 min，每天2次，每周6 d，連續訓練4周。

1.3.2 對照組 對照組給予徒手注射A 型肉毒毒素治療，選用國產A型肉毒毒素（衡力，蘭州生物制品研究所責任有限公司，規格：每瓶100 U），將A型肉毒毒素加入2 ml 0.9%氯化鈉注射液進行稀釋，即相當于50 U/ml。患者取仰臥位，暴露痙攣部位，沿靶肌長軸反向牽拉靶肌，使靶肌張力增高（或誘發痙攣），觸摸并按壓痙攣肌肉肌腹，標記下注射靶肌點。其中，肘屈曲選取肱二頭肌100～200 U，肱肌、肱橈肌25～50 U；手指屈曲選取拇長屈肌10～25 U、拇內收肌10～25 U、指深屈肌10～25 U、指淺屈肌25～50 U；足下垂選取患側比目魚肌和腓腸肌各100～200 U；足內翻選取患側脛后肌50～100 U。大塊肌肉分4～6 個點注射，小肌肉分1～2 個點注射，每個點間隔≥2 cm。每塊肌肉具體注射劑量根據靶肌肉的大小和痙攣程度決定，遵循藥物劑量個體化原則。用碘伏消毒痙攣區域，使用反向牽拉指壓法定住靶肌，使用一次性注射器（25 G針頭）對準標記好的注射點進針，至靶肌內時，回抽無血性物質，再注入A型肉毒毒素。不同患者肌肉注射位點盡量保持一致，每個注射位點注射劑量不超過≤50 U，總劑量≤600 U；注射完6 h 內切忌擦洗和按壓注射部位，并于注射后第2 天開始常規康復治療（訓練方法同空白組）。

1.3.3 觀察組 觀察組給予超聲引導下注射A 型肉毒毒素治療，患者取仰臥位，暴露痙攣部位，肢體外展30°～45°；用碘伏消毒痙攣部位，超聲科醫師在超聲探頭（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司，型號：邁瑞Q3）上涂抹耦合劑，采用無菌膠套包裹住探頭，在無菌膠套及痙攣部位的皮膚上涂抹碘伏，促進顯像，移動探頭定位靶肌肉，操作醫師選擇平面內進針，在靶肌肉的肌腹部選擇多點注射（注射劑量同對照組），注射后第2天開始進行常規康復治療（訓練方法同空白組）。

1.4 觀察指標 ①于治療前及治療后2、4周，應用改良Ashworth 痙攣量表（modified ashworth scalemas，MAS）[7]評價3 組患者的肌力恢復情況，其中0級為無肌張力增加；1級為輕微增加，被動屈伸至最后有輕微阻力；1+級為輕度增加，＞50%活動范圍有輕度阻力增加；2 級為肌張力在大部分活動范圍中有較大阻力增加，但肢體可被動活動；3級為肌張力明顯增加，但被動運動困難；4級為受累部分肢體強直行屈曲或伸直。②于治療前及治療后2、4周應用Barthel 指數量表（Barthel index，BI）[8]評價3 組患者日常生活能力，包括進食、穿衣、如廁、大小便控制、上下樓梯等，分值0～100 分，評分越高表明患者日常生活能力越好。③于治療前及治療后2、4周應用表面肌電積分值（integrated electromyogram，iEMG）[9]評定3 組患者的肌張力，通過MegaWin 3.0處理軟件進行時域分析測量。④全程監測注射A型肉毒毒素后，對照組與觀察組的不良反應情況發生情況，包括腫脹、無力、疼痛、瘀癍。所有評定均由同一名經過嚴格培訓的康復醫師完成。

1.5 統計學方法 采用SPSS 24.0統計學軟件分析數據，計量資料用“±s”表示，3 組間比較比較采用單因素分析，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，等級資料用Z檢驗，組間多時點的單個指標比較采用一般線性重復度量方差分析檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組治療前后肌痙攣情況比較 治療前，3組間MAS等級比較差異無統計學意義；治療2、4周后，3組MAS等級均優于治療前，且觀察組優于對照組及空白組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 3組治療前后肌力痙攣情況比較[n（%）]Table 1 Comparison of muscle spasticity among three groups before and after treatment[n(%)]

2.2 3 組治療前后BI評分比較 3組BI評分組間、時點、交互比較差異有統計學意義（P＜0.05）。組內比較：治療前、治療2、4 周后，3 組BI 評分呈遞增趨勢，差異有統計學意義（P＜0.05）；組間比較：治療前，3組BI評分比較差異無統計學意義；治療2、4周后，觀察組BI評分均高于對照組及空白組，且對照組高于空白組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 3組治療前后BI評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of BI scores between the three groups before and after treatment(±s,scores)

表2 3組治療前后BI評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of BI scores between the three groups before and after treatment(±s,scores)

注：BI，Barthel指數量表。與本組治療前比較，aP＜0.05；與本組治療2 周后比較，bP＜0.05；與同期空白組比較，cP＜0.05；與同期對照組比較，dP＜0.05

組別觀察組（n=20）對照組（n=20）空白組（n=20）F/P值組間F/P值時點F/P值交互治療前36.89±3.25 35.61±4.03 35.57±4.62 2 182.456/＜0.001 24.204/＜0.001 62.108/＜0.001治療2周后52.24±4.48acd 49.66±3.95ac 47.29±3.17a治療4周后70.52±4.71abcd 63.08±3.44abc 59.16±3.09ab

2.3 3 組治療前后iEMG 比較 3 組iEMG 組間、時點、交互比較差異有統計學意義（P＜0.05）。治療2、4 周后，3 組iEMG 均低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；組間比較：治療前，3 組iEMG 比較差異無統計學意義；治療2、4 周后，觀察組明顯低于對照組和空白組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 3組治療前后iEMG比較（±s）Table 3 Comparison of iEMG between three groups before and after treatment(±s)

表3 3組治療前后iEMG比較（±s）Table 3 Comparison of iEMG between three groups before and after treatment(±s)

注：iEMG，表面肌電積分值。與空白組比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05

組別觀察組（n=20）對照組（n=20）空白組（n=20）F/P值組間F/P值時點F/P值交互治療前28.95±4.02ab 28.86±4.10a 29.03±3.74 22 354.215/＜0.001 23.468/＜0.001 64.528/＜0.001治療2周后20.94±3.55ab 23.43±3.71a 26.68±3.39治療4周后18.01±2.72ab 20.49±2.25a 23.84±3.07

2.4 不良反應發生情況 治療過程中，觀察組與對照組均無不良反應發生。

3 討論

肌肉痙攣是腦卒中后發生率較高的后遺癥，有65%的腦卒中患者恢復過程中會出現肌肉痙攣，若不及時治療，可能會使受累肌群無力對抗痙攣性張力障礙[10]。因此，及早治療肌痙攣是避免腦卒中患者機體功能進一步損害、活動能力進一步喪失的有效方法。常規康復訓練治療雖可改善PSS患者的痙攣狀態，重建其正常運動模式，但療效有限，尤其是針對中重度痙攣患者，因此，需探尋一種新的抗痙攣手段[11]。

肉毒毒素是肉毒梭狀芽胞桿菌在生長繁殖過程中產生的一種神經毒素蛋白。A型肉毒毒素屬于Zn2+依賴的蛋白水解酶家族，結構包括一條100 kD重鏈與一條相對分子質量為50 kD 輕鏈[12]。其中100 kD 重鏈可特異性地與神經細胞胞膜結合進入細胞；50 kD 輕鏈可特異性地水解突觸前膜上的突觸體相關蛋白-25，從而影響參與細胞內吞、胞吐功能的SNARE 蛋白活性，導致含乙酰膽堿的小泡無法與突觸前膜的胞漿膜結合并釋放，以致受累神經沖動無法刺激支配肌肉收縮，從而實現緩解肌肉痙攣、肌肉松弛麻痹的作用[13-15]。臨床可通過徒手注射及超聲引導下注射A型肉毒毒素進行治療，徒手注射A型肉毒毒素雖可根據解剖結構確定注射點，但因腦卒中患者偏癱肢體存在肌肉萎縮等結構改變，且深層肌肉不能通過體表定位，無法保證藥物成功注射至靶肌肉內，因此，該療法存在一定注射失誤性[16]。

目前，超聲技術在臨床中應用廣泛，既可清晰直視人體解剖結構的動態變化，也可利用具有指向性的超聲波動態顯示痙攣肌肉的準確位置，引導穿刺針精確刺入靶肌肉，觀察注射藥物的擴散情況，同時，還能有效避免穿刺過程中損傷神經、藥物誤入血管或肌間隔等不良現象的發生[17]。因此，超聲引導下注射A 型肉毒毒素能更有效降低靶肌肉的肌張力，改善PSS患者痙攣狀態，為后續康復訓練創造良好基礎，促進相應肢體功能訓練的順利開展，促進患者康復[18]。

肌電是一種與神經肌肉活動相關的生物電信號，其中包含大量與肌肉活動狀態和功能狀態相關的信息[19]。肌電信號的采集通常是利用2個測量電極產生的電位差所得，其中通過表面電極采集法得到的信號被稱為表面肌電（surface electromyography，sEMG），sEMG 不但能采集患者運動狀態時的肌電信號，還能采集靜止狀態時的肌電信號[20-21]。肌電信號來源于a 神經元，在神經支配或受到外界刺激時，運動神經元產生興奮傳遞至神經末梢，經運動終板方法后產生動作電位，肌纖維在動作電位的刺激下，產生相應的肌肉收縮動作[22-23]。因此，肌電信號是肌肉中運動單元綜合反映的體現，是促使肌肉產生力量的直接原因。因此，iEMG 的數值在一定程度上可反映參與肌肉收縮的運動單位數量及每個運動單位的放電量，有利于分析肌肉在單位時間內的收縮特性。肌肉收縮時，用表面電極測定的iEMG 值與肌力和肌張力之間存在線性正相關系。因此，iEMG值可用于評價肌肉痙攣程度，且相對于MAS、BI 等半定量性質的量表評定，iEMG 評定結果更客觀、可靠。

本研究結果顯示，治療2、4周后，3組MAS等級均優于治療前，且觀察組MAS等級優于對照組及空白組（P＜0.05），提示超聲引導下A型肉毒毒素注射治療PSS效果顯著，可促進患者肌力恢復。治療2、4周后，觀察組BI評分高于對照組及空白組，且對照組高于空白組（P＜0.05），提示超聲引導下A型肉毒毒素注射治療PSS 可提高患者的日常生活能力，分析與肌力恢復，病情減輕有一定關系。治療2、4 周后，觀察組iEMG低于對照組及空白組，且對照組低于空白組（P＜0.05），提示超聲引導下A型肉毒毒素注射治療PSS 效果更好，可有效改善肌張力。治療全程中，觀察組與對照組均未出現不良反應，提示采用A 型肉毒毒素治療安全性較高。但本研究因受到各種條件限制，樣本量較少，研究結果可能存在偏差，有待進一步擴大樣本進行深入研究。

綜上所述，相較于常規康復治療及徒手注射A型肉毒毒素治療，超聲引導下A型肉毒毒素注射治療PSS效果顯著，可有效改善患者痙攣情況，提高其日常生活能力，改善肌張力，且安全性較高，值得臨床推廣。