某院手衛生效果檢測不合格的調查分析與對策

許波銀，王躍國，袁詠梅

（南通大學附屬醫院感染管理科，江蘇 南通 226001）

手衛生是醫院感染防控最重要的措施之一[1-4]，洗手液是醫院感染防控的潛在環節。由于洗手的目的是清潔，而不是消毒，因此，洗手液的質量控制一直未引起人們的重視。目前鮮見提及洗手液微生物標準的報道。近年來，某院所有科室均配備了非手觸式水龍頭、洗手液、快速手消毒劑及干手設施，其中，洗手液為該院自制產品。醫院感染預防與控制部門通過加強工作人員手衛生依從性督查及洗手效果檢測對全院手衛生相關感染進行監控。家庭化產房是滿足高生活水平人群或有特殊需求孕產婦的產科病區，孕產婦和新生兒均為易感人群，因此，病區內工作人員手衛生尤為重要。基于此，本研究對某院家庭化產科一次工作人員洗手效果檢測不合格展開進一步調查和分析，旨在評價洗手液與醫院感染的關系，并探尋有效的防控對策，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2017年4月某院發現家庭化產科醫生、護士、護工洗手效果檢測結果微生物均超標。醫院感染預防與控制部門立即聯系相關負責人，加強工作人員手衛生培訓，同時，對該病區水龍頭、使用中的洗手液進行微生物采樣。并抽測采樣全院使用中的市售洗手液及其容器微生物污染情況。

1.2 主要儀器及試劑 含卵磷脂洗脫液購自廣州迪景微生物科技有限公司；血瓊脂平皿購自鄭州安圖生物工程有限公司；麥康凱瓊脂購自廣州迪景微生物科技有限公司；沙保弱瓊脂購自廣州迪景微生物科技有限公司；vitek 2 compact 60 全自動微生物鑒定及藥敏分析系統購自美國梅里埃公司；無菌棉簽、一次性無菌移液管、加樣槍、一次性無菌注射器均由某院醫院感染預防與控制部門提供。

1.3 方法

1.3.1 醫務人員手和水龍頭采樣 采用無菌技術操作，無菌棉拭子蘸取含卵磷脂洗脫液，采用涂抹法對醫務人員手、水龍頭等被采樣對象表面往返涂抹各5次進行采樣，去除手部接觸部分，將采樣后棉簽置入相應洗脫液中；取100μl洗脫液，以涂抹法接種血瓊脂平皿，35 ℃培養48 h 后觀察結果，鑒定細菌種類。

1.3.2 洗手液 無菌操作抽取待檢標本1 ml，置于無菌試管中，使用0.9氯化鈉溶液對標本進行稀釋，分別配制1∶10、1∶100 和1∶1 000 共3 個稀釋度，吸取稀釋后標本2 ml，采用傾注法進行接種，35 ℃培養48 h后觀察結果，鑒定細菌種類。調查自制洗手液和市售洗手液替代后，使用中的洗手液及其容器微生物污染情況，分析洗手液質量影響因素。

1.4 觀察指標 ①檢測各科室樣本；②實地查看洗手液及配制情總能；③解決方案。標本合格評價標準：醫務人員衛生手消毒后細菌總數≤10 cfu/cm2，未檢出致病性微生物；水龍頭菌落數≤10 cfu/件，未檢出致病性微生物。洗手液總菌落數≤1 000 cfu/ml，未檢出糞大腸菌群、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌，霉菌和酵母菌≤100 cfu/ml；配制用水總菌落數≤100 cfu/ml，未檢出總大腸菌群、耐熱大腸菌群、大腸埃希菌。

1.5 統計學方法 將數據導入Excel 2010 中進行描述性分析。

2 結果

2.1 各科室相關標本檢測結果 家庭化產科水龍頭檢測均合格；使用中的洗手液批號為20170216，其培養結果顯示總菌落數＞1 000 cfu/ml，菌株鑒定為銅綠假單胞菌。隨機抽取其他病區及庫存同批次未開瓶洗手液，所有標本總菌落數均＞1 000 cfu/ml，菌株鑒定為產酸克雷伯菌、嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、惡臭假單胞菌、少動鞘氨醇單胞菌等；追加洗手液配方濃縮液及配制用水微生物培養，結果均合格，見表1。

2.2 實地查看洗手液庫存及配制情況 某院每月生產洗手液4～5次，但貨架上所有洗手液批號均為20170216，洗手液配制存在標簽與實際生產日期不符合現象；洗手液配制用房處于一老舊小樓內，該樓正處于重裝改建期間，洗手液配制房間地面及墻面裝修剝落，環境雜亂；液體輸送管路為金屬材質，年代悠久，可能存在內部腐蝕；運輸路程長，跨越樓層，存在較多拐角和接頭；以上均為管腔內生物膜的形成提供了良好的條件，影響管路的清洗消毒效果；洗手液成品分裝之前盛裝容器為大容量的塑料桶，分裝容器來自臨床回收的500 ml 玻璃輸液瓶，所有容器在使用前均未做消毒處理。洗手液分裝人員為工勤人員，缺乏專業知識，防控意識薄弱，分裝前未執行手衛生，帽子、口罩等防護用品使用不到位。

2.3 解決方案 所有同批號洗手液被立即召回，封存。全院停止使用自制洗手液，改用利爾康、健之素等證照齊全、檢測合格的商品化洗手液，減少感染的發生風險。對家庭化產科相關工作人員洗手效果進行復測采樣，結果均合格。更換市售洗手液后，微生物檢測洗手液使用中及其取液按鈕，共采集樣本66 份，其中，洗手液33 份，對應的取液按鈕33份，結果顯示洗手液合格率為96.97%（32/33），取液按鈕合格率為78.79%（26/33），見表2～3。

表2 市售洗手液使用中的微生物檢出情況

3 討論

醫院是細菌聚集場所，這些細菌通常不具有致病性，卻可迅速超過患者的抵抗力最低限，引起感染性疾病，導致發生院內感染[5-10]。

自來水、水槽、電子水龍頭和開關均是洗手后常見手部污染源或感染源[11-14]。而洗手液污染是醫院感染預防與控制中易被忽略的一個環節，中性洗手液的pH值有利于微生物的生長，風險更大[15]。有研究指出，醫院用洗手液易受植生拉烏爾菌污染[16-17]。本研究中醫院所有科室均配備了非手觸式水龍頭，家庭化產科水龍頭檢測結果合格，但原裝及使用中的洗手液微生物量均超標，檢出銅綠假單胞菌、產酸克雷伯菌、嗜麥芽窄食單胞菌等。在后期展開的微生物檢測全院所有使用中的洗手液中還發現洋蔥伯克霍爾德菌、惡臭假單胞菌、少動鞘氨醇單胞菌等。洗手液污染可能是造成本次醫務人員洗手后效果檢測不合格的原因，是醫院感染的潛在感染源。某院2017 年2—4 月未發生1 例醫院感染暴發事件，原因可能與大部分工作人員選擇使用含醇快速手消毒液，較少使用洗手液洗手有關。本調查發現，同批號的未開瓶庫存洗手液及使用中的洗手液均被污染，菌落數嚴重超標，與CAETANO等[18]研究結果相似。

表3 市售洗手液取液按鈕微生物檢出情況

調查發現，藥劑科洗手液配制環境及液體輸送管路陳舊，存在多處難以清洗的拐角和接頭，為生物膜的形成提供有利的條件；而銅綠假單胞菌感染具有在黏膜和設備表面形成生物膜的能力，即可以覆蓋在黏膜表面或侵入設備的結構化細菌群落。嵌入的細菌比浮游細菌更難根除，同時，生物膜為細菌提供保護，使細菌具有極強的抗菌能力，為細菌的持久性存在創造了有利條件[19]。容器重復利用，且缺乏有效的處理，分裝操作人員感染防控措施落實不到位等均可能是導致洗手液產品微生物污染的主要因素。

本研究中，自制洗手液未添加任何抗菌藥物，僅發揮洗滌作用，即移除污漬及殘留活的（非定植的）微生物，有利于微生物存活和生長，這些共生菌可能成為導致患者外源性感染的致病菌[20-22]。但若配方中加入抗菌藥物亦不能避免污染，反而有助于微生物的選擇和耐藥[23-26]。因此，洗手液有可能成為醫院感染源或傳播媒介，對其進行微生物分析具有必要性。本研究在后續對市售洗手液的檢測中發現，雖然市售洗手液為一次性包裝，中醫科仍使用傳統可重復使用的皂液盒盛裝使用中的洗手液，洗手液及取液按鈕處均檢測到真菌，皂液盒污染，導致使用中的洗手液污染。使用可復用皂液容器,可能造成由于容器清洗消毒不徹底導致使用中的洗手液污染[27-28]，進而導致醫務人員手部污染，增加醫院感染發生的風險。同時ICU 取液按鈕檢出鮑曼不動桿菌，與ICU 院內感染病原菌分布情況相符[29-31]，可能是工作人員取液操作不規范造成的污染，這些均為使用中的洗手液污染的危險因素。建議使用一次性小容量容器盛裝洗手液，縮短洗手液使用時間，減少洗手液污染的可能環節。

綜上所述，洗手液是醫院感染易被忽視的潛在可能感染源或傳播媒介，洗手液生產過程及分裝過程可能導致其微生物污染，有必要對其進行微生物分析。醫院感染預防與控制部門應將洗手液的質量控制納入日常工作范籌。