肺隱球菌病的CT影像診斷及誤診分析

杜敬仙，魏忠榮

（1.玉溪市中醫醫院CT室，云南 玉溪 653100 ；2.玉溪市人民醫院醫學影像部，云南 玉溪 653100）

肺隱球菌病（pulmonary cryptococcosis，PC）是隱球菌感染引起亞急性或慢性肺真菌病，常見于感染人類免疫缺陷病毒和其他原因所致免疫功能低下患者。近年來，正常人群肺隱球菌病的發病率逐年升高[1-2]。由于微生物學檢查結果的敏感度和特異性取決于標本的收集和培養技術，而組織病理學檢查的取材具有創傷性，因此，胸部CT 掃描因無創、可重復檢查廣泛應用于臨床。PC臨床癥狀及影像學表現缺乏特異性，且由于臨床對PC 的認知不足，常被誤診為肺癌、肺結核或其他類型的肺部感染疾病。基于此，本研究回顧性分析2016年1月至2020 年12 月于玉溪市中醫醫院確診的32 例PC 患者的臨床資料及CT影像資料，旨在探討PC的影像學特點及診斷要點，以提高對PC 的認知及術前診斷的準確率，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016 年1 月至2020 年12月于玉溪市中醫醫院確診的32例PC患者的臨床資料及CT影像資料（其中增強掃描21例）。本研究中男21 例，女11 例；年齡31～78 歲，平均（45.7±13.1）歲；基礎疾病：糖尿病5例，腎病綜合征2例，胃癌1例，結腸癌1例，乳腺癌1例；臨床癥狀：咳嗽、咳痰8例，咳嗽伴發熱2例，胸痛2例，胸悶1例，外傷1例，無任何臨床癥狀18 例（體檢發現7 例）；人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）陽性患者3例；鴿子糞便接觸史1例。診斷標準：艾滋病診斷符合《中國艾滋病診療指南（2018版）》[3]的診斷標準。隱球菌病診斷：腦脊液墨汁染色涂片發現新型隱球菌；腦脊液檢查隱球菌莢膜抗原陽性；腦脊液、血液或骨髓培養出新型隱球菌。本研究已通過本院醫學倫理委員會審核批準。患者均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①手術或肺穿刺活檢病理診斷明確者；②血清隱球菌莢膜多糖抗原乳膠凝集試驗陽性者；③肺泡灌洗培養陽性者；④影像學資料完整，確診前后CT掃描均有1 mm薄層后處理重建圖像。排除標準：①CT 掃描過程中，患者屏氣配合不佳，圖像質量影響診斷者；②臨床資料不完整者。

1.3 方法 患者檢查前均無特殊要求及禁忌證，采用飛利浦公司Brilliance16 排CT、通用電氣公司Optima540 型16 排CT 及Optima 680 型64 排CT 機檢查。掃描體位：仰臥位；掃描范圍：胸廓入口至膈肌腳水平；掃描層厚：5 mm，肺窗：1 600 Hu，窗位：-600 Hu，縱隔窗：300 Hu，窗位：40 Hu；掃描技術參數：電壓120 kV，電流150 mAs，層厚5 mm，螺距0.938，重建層厚2 mm，重建間隔1 mm，采用骨算法高分辨重建；常規掃描結束后行過濾系數Filter 為Bone（D）的1.0 mm 薄層后高分辨薄層重建。掃描期間患者均在平靜吸氣狀態下屏氣。

1.4 觀察指標 由兩名經驗豐富的高年資醫師閱片，依據1.0 mm薄層后處理重建圖像全面觀察。觀察內容：病變位置、數目、形態、密度、邊緣毗鄰情況（支氣管充氣征、毛刺征、暈征/反暈征、空洞/空泡征及胸膜凹陷征等）及增強掃描的表現。

2 結果

2.1 CT表現 ①分布特點：病灶分布于單葉24例，其中位于下葉19例，兩葉及以上8例；病灶分布于肺外帶26例，中內帶6例。②形態：結節或腫塊型23例（71.9%），其中單發結節/腫塊13 例，多發結節/腫塊10例，其中蘑菇兄弟征6例（18.8%）；肺實變浸潤型/肺炎型6例（18.8%）；混合型（既有結節又有斑片影）和非典型（含毛玻璃型、粟粒型及其他非典型影像表現）3 例（9.4%）。③邊緣：病灶邊緣暈征12 例（37.5%），見圖1，支氣管充氣征10 例（31.3%），邊緣毛刺征7例（21.9%），見圖2A，刀切征20例（62.5%）。④中心：空洞（鬼臉征）3例（9.4%），內壁光滑，未見壁結節；反暈征2例（6.3%）：中央密度略低，呈磨玻璃樣改變，見圖2B。⑤病灶與胸膜的關系：病灶與胸膜寬基底粘連15例，鄰近胸膜14例，遠離胸膜3例。⑥增強病例21例中，輕中度強化18例，血管造影征6例。

圖1 病灶邊緣CT表現

圖2 支氣管充氣征、細毛刺、反暈征

2.2 手術及病理表現 32 例患者中，確診前CT 誤診8例，診斷準確率為75.0%。誤診病例：肺癌3例，肺結核2例，韋格氏肉芽腫1例，轉移瘤1例，曲霉菌病1例。通過CT引導下肺穿刺活檢、經支氣管鏡下肺活檢、手術活檢，因病變急性期和慢性期的病程不同，活檢標本有差異：急性期炎癥滲出為主，肉眼見黃白色膠狀物，鏡下見大量聚集的酵母菌及孢子樣結構，有炎癥細胞浸潤；在慢性期形成的結節及腫塊，以肉芽腫、凝固壞死為主，肉眼見灰白色質硬結節，鏡下見多核巨細胞及類上皮細胞，間質纖維結締組織增生，酵母菌及孢子樣結構。

3 討論

PC是由新隱球菌感染引起的真菌病，發病率在肺真菌感染疾病中位居第三，僅次于肺曲霉菌和白色念珠菌[4]。PC主要侵犯肺和中樞神經系統，而其他內臟器官、骨骼較少受累。既往PC多在有免疫抑制性疾病的患者中發病，近年來免疫抑制功能正常的人群PC發病率升高。新型隱球菌的病原學和病理學檢查是確診隱球菌病的金標準。有研究[5-6]顯示，貧血和血小板同時減少，合并影像學發現肺部結節或腫塊，需考慮新型隱球菌感染，病理檢查常表現為慢性炎癥反應或肉芽腫性炎癥，多數可見真菌孢子，特殊染色結果為PAS（+）、AB（-）、六胺銀（+）、抗酸（-）等。

本研究結果顯示，病灶分布以單葉為主，以肺下葉、外周帶鄰近胸膜為主，與車思宇等[7]的PC 的典型特征為胸膜下優勢分布結節和腫塊的觀點一致。分析原因為，隱球菌直徑較小，人體吸入后易到達細支氣管和終末支氣管等部位，并在胸膜下腺泡中蔓延有關[8]。病灶以單發結節及腫塊多見，多發結節及腫塊次之，再次為肺炎型，混合型和非典型最少見。

PC的CT表現，①暈征及反暈征：本研究病灶周圍可見暈征12 例，表現為PC 結節及腫塊周圍可見磨玻璃影，這是由病灶周圍局部小血管出血、血小板聚集、巨噬細胞及富含蛋白質的炎性滲出液等形成。反暈征[7]為病灶中央毛玻璃影而周圍有新月形或環形實變，是一種少見的影像特征，本研究僅有2 例。中央稍低密度與肺泡間隔炎和細胞碎片相對應，而周圍實變代表肺泡導管內有組織性肺炎，結核、隱源性機化性肺炎、真菌感染，肺腺癌等多種疾病均可見反暈征[9]。真菌感染中曲霉菌性肺炎及白色念珠菌相對多見，PC 較少見。②支氣管充氣征：本研究可見支氣管充氣征10 例，支氣管順利從病灶內自然通過，由于肉芽腫性病變常發生纖維增生，病變有收縮和機化，所以含氣支氣管不達病灶遠端，這是PC的影像學特征，能較好鑒別大葉性肺炎。③蘑菇兄弟征：本研究可見蘑菇兄弟征6例，是由于病灶多發結節形態一致，呈簇狀生長，后期融合，由滋養血管與結節相接，形似蘑菇。吳婧等[1]發現蘑菇兄弟征只在肺隱球菌病中多見，在多發結節腫塊型隱球菌中，發病率為80%。④鬼臉征：本研究可見空洞3 例，空洞內壁光滑，未見壁結節，能與癌性空洞鑒別。由于病灶后期出現干性壞死，如厚壁空洞呈倒“品”字分布，稱為鬼臉征。鬼臉征多見于免疫力低下患者。⑤刀切征：本研究可見刀切征20例，又稱方形征，病灶邊緣平直，可能與隱球菌肉芽腫在某個時期邊緣纖維組織增生有關，與米玉成等[10]研究結果基本一致。⑥增強掃描：本研究有輕中度強化18 例，血管造影征6 例，可見正常肺動脈走行其中。PC不會對血管侵襲破壞，而是包繞血管，未破壞血管原來的結構，形成血管造影征。⑦少見征象：本研究彌漫粟粒型1例，表現彌漫多發的腺泡結節影，直徑3～5 mm，但無樹芽征表現，邊界模糊，短期內病灶變化快；混合型2例，表現為雙肺多發結節、斑片影，邊界模糊，多見于免疫力低下的患者。

PC 的鑒別診斷，①肺癌：單發結節及腫塊需與肺癌鑒別，肺癌老年人多見，伴分葉征、毛刺征、空泡征、胸膜凹陷征等惡性征象，縱隔及肺門淋巴結腫大。PC 分布于雙下肺、胸膜下，空洞壁薄腫塊周圍看見暈征。分析本研究3 例誤診為肺癌的原因，病灶呈腫塊型，1例淺分葉，1例短毛刺，1例厚壁空洞導致誤診。②韋格氏肉芽腫：韋格氏肉芽腫是一種壞死性肉芽腫性血管炎，肺內分布常與血管有關。雙肺下葉多發結節常見，可實變，也可伴有空洞，常有鼻竇炎、腎炎等病史，實驗室檢查中性粒細胞胞質抗體為陽性。分析本研究1例誤診為韋格氏肉芽腫的原因，病灶均位于雙下肺的實性結節，部分病見空洞形成。③侵襲性曲霉菌病：多發結節腫塊與空洞型，需與曲霉菌病鑒別。PC的多發結節傾向于聚集成簇，而侵襲性曲霉菌病結節常分散存在。另外隱球菌鏡下見酵母菌及孢子樣結構，而曲霉菌是以菌絲形式生長，故其空洞內常見菌絲。本研究1例誤診為多發結節灶散在分布于肺野內。④轉移瘤：肺轉移瘤常多發，呈結節狀、棉球狀改變，部分瘤內可見空洞，多分布支氣管血管束周圍，直徑大小不一，結合患者多有原發腫瘤史，易鑒別。且動態隨診觀察轉移瘤增長速度較快。而PC生長較緩慢，每年隨診變化不明顯，本研究誤診轉移瘤1例，患者有前列腺癌病史，雙肺下葉見多發大小不等結節，確診后回顧性分析，多發結節以雙側胸膜下分布為主，具有PC的相關特征。⑤大葉性肺炎：臨床癥狀典型，急性起病，有發熱、咳嗽、咳痰等表現，白細胞、中性粒細胞增高，病灶實變，密度均勻，充氣支氣管貫穿實變區，抗炎治療有效。而多數PC患者癥狀較輕，影像學表現較明顯，充氣支氣管不到達病灶遠端。⑥肺結核：當肺結核呈結節狀改變時，提示病變以增殖為主，為肺內干酪樣組織被纖維組織包裹形成，臨床癥狀體征不明顯，好發于上葉尖后段與下葉背段，樹芽征，周圍衛星病灶及纖維索條影等征象有助于與PC 鑒別，本研究誤診為結核球2例，周圍衛星灶及纖維索條影不明顯。

綜上所述，PC 各年齡段均可發病，常見于中青年男性。在非免疫抑制患者發生率高，雖然PC 影像學表現特點為多變性，但也具有一定的特征：常分布于雙肺下葉胸膜下，有暈征、支氣管征，病灶呈簇狀改變、空洞或增強后血管造影征等改變時，應考慮PC 可能。結合支氣管鏡灌洗或穿刺活檢，能更準確、有效定性診斷PC。