王耀光教授運用白虎湯經驗*

楊思齊，王鈺涵，王耀光

（1.天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300381；2.國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300381）

天津中醫藥大學第一附屬醫院王耀光教授系天津市名中醫，第一批全國優秀中醫臨床人才，第六批全國中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，勤求古訓，研習經典，驗之臨床。王教授在臨床診治工作中，講求方證對應，“法隨證立，方從法出，方以藥成”，但又不拘泥于經方，在縝密辨證論治的基礎上，擴展了經方的主治范圍。筆者有幸侍診，觀其靈活運用經方加減化裁治療雜病獲得良好臨床療效。現將王耀光教授對白虎湯的認識及臨床運用經驗總結如下。

1 溯本求源，傳承經典，動態辨證

白虎湯由生石膏、知母、甘草、粳米組成，首見于東漢張仲景所著《傷寒論》，為張仲景名方，其分別見于太陽病篇、陽明病篇和厥陰病篇。白虎湯是傷寒陽明經證的主方，其病機是表里俱熱，熱邪壅遏于里或三陽合病，邪熱偏重于陽明。至清代吳鞠通，在《溫病條辨》上篇中云：“太陰溫病，脈浮洪，舌黃，渴甚，大汗，面赤，惡熱者，辛涼重劑白虎湯主之。”將其作為治氣分熱盛證的代表方劑，同時補充了張仲景的170條，提出白虎湯四禁：“白虎本為達熱出表，若其人脈浮弦而細者，不可與也；脈沉者，不可與也；不渴者，不可與也；汗不出者，不可與也，常須識此，勿令誤也。”[1]白虎湯是以西方星宿而命名的，西方七宿其形象虎，屬金，色白，故稱白虎。清代醫家王孟英在《溫熱經緯》中說：“白虎者，西方之金神，司秋之陰，虎嘯谷風冷，涼風酷暑消，神于解熱，莫如白虎。”[2]白虎湯的功效是清熱瀉火，除煩生津，湯行虎嘯，同氣相求；虎嘯風生，同聲相應；風生熱解，故熱去病安。

后世醫家總結前賢經驗，將白虎湯總結為“身大熱、口大渴、汗大出、脈洪大”的四大癥，多用治急性熱病[3]。王教授認為白虎湯本為達熱出表，四大癥不必悉俱。當病程發展至陽明氣分熱盛階段，或表邪入里化熱，或三陽合病，邪熱偏于陽明，出現舌紅、苔薄黃或薄白干、可見燥苔，脈浮滑、或浮數、浮洪，自汗、盜汗，口渴、或大渴，大便秘結、干燥難下或正常，即可運用白虎湯。方中生石膏甘辛而淡，性寒，善走氣分，清氣分實熱，清肺胃熱，知母甘苦而寒，質潤，主治汗出而煩，上清肺火，中清胃火，下清相火。兩藥相伍，相須為用，共奏清熱瀉火，除煩止渴的功效。《醫方集解》記載：“煩出于肺，躁出于腎，石膏清肺而瀉胃火，知母清肺而瀉腎火，甘草和中而瀉心脾之火，或瀉其于，或瀉其母，不專治陽明氣分熱也。”[4]王教授在臨床運用上，生石膏用量隨癥加減，從30、40、60 g逐漸加量，最大用量在80 g。《溫病條辨》上焦篇載：“白虎剽悍，邪重非其力不舉，用之得當，原有立竿見影之妙。若用之不當，禍不旋踵。懦者，多不敢用，未免坐誤事機；孟浪者不問其脈證之若何，一概用之，甚至石膏用至斤余之多，應手而效者固多，應手而斃者亦復不少，皆未真知確見其所以然之故，故手下無準的也。”[1]可見白虎湯中石膏劑量的重要性。王教授認為其劑量因人因病而異，視患者熱勢輕重，體質強弱，熱邪消長，謹守循序漸進的原則，以不致患者滑泄為度，可見王教授臨證忖度細微。石膏大寒，知母味厚，恐其傷胃，方中粳米使用同樣富含淀粉的生薏苡仁替代，合甘草加強固護脾胃之功。

2 圓機活法，靈活變通，加減化裁

2.1 尿崩癥 尿崩癥是指人體精氨酸加壓素（AVP）嚴重缺乏或者部分缺乏（中樞性尿崩癥），或腎臟對AVP不敏感（腎性尿崩癥）致腎小管重吸收水的功能障礙，從而引起多尿、煩渴、多飲與低比重尿和低滲尿為特征的一組綜合征[5]。西醫治療多采用抗利尿激素或氯磺丙脲等補充療法[6]，患者需終身服藥，停藥反復，不良反應明顯，不限制飲水可能會引起尿潴留/低鈉血癥。在中醫典籍中，《諸病源候論》載：“夫消渴者，渴不止，小便多是也。”張仲景在《金匱要略》云：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗。”結合尿崩癥的“多飲、多尿”癥狀，歷代醫家將尿崩癥歸屬為中醫“消渴”“上消”“下消”范疇。

王教授認為尿崩癥病位在肺、脾胃、腎，上焦肺胃實熱，燥熱津傷，下焦腎陽虧虛，腎關不固，初起多為陰虛內熱，表現為多飲、煩渴，病久肺陰虧耗，陰損及陽，腎不納氣，出現氣虛和陽虛，癥狀為多飲多尿，夜尿頻數，煩渴，汗出。臨床上以白虎湯清肺胃實熱，生津止渴，同時養陰生津，補腎納氣之法貫穿始終，溫清并用。疲乏少力，氣虛者加黨參、太子參益氣生津；渴甚者加麥冬、天花粉、蘆根生津止渴；心煩者加淡竹葉、炒梔子清心除煩；大便黏膩不爽、身重，兼濕者加蒼術即白虎加蒼術湯清熱祛濕；大便秘結難下者加火麻仁、郁李仁潤腸通便。

2.2 過敏性紫癜 過敏性紫癜是一種常見的血管變態反應性疾病，因機體對某些致敏物質產生變態反應，導致毛細血管脆性及通透性增加，血液外滲，產生紫癜、黏膜及某些器官出血。西醫治療雖起效快，但不良反應明顯，患者常難以耐受，皮膚出血點異常增加，需增大藥物劑量，進一步損傷患者肝、腎功能；同時易造成機體耐藥性，復發率增高[7]。過敏性紫癜在中醫屬于“血證”范疇。唐容川《血證論》云：“火熱相搏則氣實，氣實則迫血妄行。”陽明氣分熱盛，由氣分轉入血分，灼傷血絡，血溢脈外，發為斑疹。

王耀光教授運用白虎湯、犀角地黃湯、化斑湯化裁治療過敏性紫癜，療效顯著[8]。白虎湯清解陽明之熱，血熱當涼血祛瘀，取水牛角粉代替犀角，合玄參清熱涼血，養陰透熱；生地黃、懷牛膝、牡丹皮活血止血，通絡化瘀，使斑疹自消。用藥期間注意養胃陰、存陰液，加麥冬、蘆根、淡竹葉以生津；皮疹癥狀明顯者，加銀花炭、海螵蛸以收斂止血。

3 典型病案

3.1 病案1 患者女性，67歲，2006年8月無明顯誘因出現發熱，體溫最高在39.5℃，后頸項痛，就診于當地社區醫院，考慮“上呼吸道感染”，予抗生素輸液治療，仍高熱不退，體溫約37.8～38.1℃，口渴明顯，多飲，查尿比重低，高脂血癥。后就診于天津市某醫院，收入內分泌科住院治療，患者口渴未見明顯緩解，多飲，飲水量約每日10 L，多尿（尤見夜尿），反復低熱，雙側視野變窄，視物模糊，病程中有短暫意識障礙，疲乏少力，排除垂體囊腫、腫瘤，考慮垂體膿腫、中樞性尿崩，予手術治療，術中抽取2 mL膿液解除壓迫癥狀，可見黃白色膿液，術后病理診斷為垂體膿腫，膿液培養結果為陰性。出院后維持口服“彌凝”（醋酸去氨加壓素片）0.15 mg，每日3次，患者多飲，多尿癥狀逐漸好轉，視野恢復，彌凝逐漸從0.15 mg（每日3次）減至0.05 mg（每日3次）。患者訴維持口服“彌凝”后出現雙下肢輕度水腫，大便干燥，期間多次自行間斷停藥，停藥后多飲、多尿、短暫意識障礙癥狀反復，曾口服中藥湯劑治療，未見明顯緩解，飲水量約5 000～10 000 mL，每日小便10～20余次。患者于2020年8月1日就診于王教授門診，刻下癥見：神清，疲乏少力，夜間盜汗，喜涼怕熱，冬日喜冷飲，口渴，飲水量每日6 000 mL，每日小便10余次，夜尿多，難以入睡，口干口苦，納食尚可，寐差，大便干燥難下，每5～6日1行，舌質紅體胖，苔白，中間黃糙，舌邊有齒痕，脈弦滑。查生化全項：膽固醇5.80 mmol/L、三酰甘油3.13 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.08 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.40 mmol/L，腎小球濾過率（GFR）76.43 mL/（min·m2）。

西醫診斷：中樞性尿崩癥。中醫診斷：消渴病；辨證：熱盛津傷兼氣陰兩虛證；治法：清熱生津，益氣養陰；方藥：生石膏30 g，知母10 g，生薏苡仁20 g，炙甘草 10 g，蘆根 30 g，天花粉 20 g，玄參 20 g，茜草 20 g，五味子 10 g，浮小麥 30 g，百合 30 g，熟大黃 10 g，火麻仁 30 g，郁李仁 20 g，酸棗仁 10 g，稻根須 20 g，生黃芪 20 g，炒白術 20 g，防風 10 g，黑豆衣30 g。14劑，水煎服，每日1劑，兩次分服。

2診：患者多飲、多尿癥狀明顯緩解，飲水量約每日2 500～3 000 mL，每日小便10～15次，多在夜間，于2020年8月10日自行停服“彌凝”，夜間汗出減少，寐差易醒，需夜間飲水，口干口苦，仍有大便干燥，每5～6日1行，舌紅苔微黃，舌邊有齒痕，脈弦細，原方增石膏至40 g，去百合、酸棗仁、稻根須、白術、防風，加懷牛膝10 g，生地黃10 g，地骨皮10 g，葛根 20 g，麥冬 20 g，太子參 10 g。14 劑，水煎服，每日1劑，兩次分服。

3診：患者夜間飲水量明顯減少，睡眠有所改善，大便干燥、口干口苦癥狀緩解，訴記憶力較前增加，舌淡紅苔白膩，舌邊有齒痕，脈弦細，原方增石膏至60 g，去懷牛膝。

患者仍有大便干燥，余癥俱減，故王教授守前方鞏固，逐漸增加石膏用量，最大用量在80 g。患者于門診繼服32劑中藥湯劑。2020年9月26日患者復查膽固醇5.60 mmol/L，三酰甘油2.07 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.45 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.60 mmol/L，GFR 85.93mL/（min·m2）。之后隨訪患者，多飲、多尿癥狀未復發。

按語：白虎湯中的“渴”不似五苓散證白術、茯苓、澤瀉的“口渴不欲飲”或“渴欲飲水，水入則吐”，而是“渴甚，欲飲水數升”，渴感強烈，需大量飲水。患者口大渴引飲，喜冷飲，汗大出，舌紅，苔薄黃，脈浮滑，符合白虎湯適應癥，系素體陰虛，情志失調，陽明里熱熾盛，耗氣傷津，灼傷腎陰，影響肺腎，故見口燥渴，欲飲水數升；熱盛傷津，久而肺陰虧耗，陰損及陽，腎失開闔，故溲泄如崩；痰熱壅積于上，故神識昏蒙，出現短暫意識障礙；陽明熱結，津液虧耗，故大便干燥難下。王教授運用白虎湯清陽明熱，加蘆根、天花粉清熱生津，玄參、茜草清熱涼血，活血通經，五味子、浮小麥、百合、稻根須益陰斂汗，熟大黃、火麻仁、郁李仁潤腸通便，生黃芪、白術、防風合為玉屏風散運脾濕，益氣固表而不斂邪，黑豆衣滋陰清熱。2診患者未見腹瀉，多飲、多尿癥狀明顯緩解，汗出減少，但仍有口干口苦，大便干燥，故王教授增加石膏用量至40 g，去收斂止汗之品，加生地黃、地骨皮清熱涼血，葛根、麥冬、太子參增加益氣生津之功。3診患者仍未見腹瀉，大便干燥癥狀緩解，王教授守前方進一步加大石膏用量，最大至80 g，囑患者隨診，根據每診刻下癥加減。隨訪患者未再服用“彌凝”，每日飲水量、小便量大致正常，復查腎功能、血脂，化驗指標也可見明顯好轉。

3.2 病案2 患者女性，57歲，2020年7月24日就診于王教授門診，自訴2012年出現全身皮膚紅色皮疹，診斷為“過敏性紫癜”，于王教授門診中藥湯劑治療后皮疹消失，尿潛血轉陰，近8年未復發。2020年7月20日因勞累且接觸消毒液再次出現雙下肢外側片狀紅色皮疹，無痛癢不適，其他部位無皮疹，口干口渴欲飲，汗多，納可，寐安，小便色深，泡沫尿，大便干燥，舌紅苔白膩，脈洪。查尿常規示：尿潛血（++），紅細胞（RBC）計數 158.1個/μL，蛋白（+++）。

西醫診斷：過敏性紫癜。中醫診斷：紫癜病；辨證：陽明熱盛兼濕熱內蘊證；治法：清熱祛濕，涼血止血；方藥：生石膏20 g，知母10 g，生薏苡仁20 g，生甘草10 g，生地黃 10 g，生地榆20 g，牛膝 20 g，荷葉 15 g，烏賊骨 20 g，蠶砂 10 g，草果 10 g，佩蘭20 g，炒麥芽 30 g，蘆根 20 g，紫草 20 g，扁豆 10 g。14劑，水煎服，每日1劑，兩次分服。

2診：患者仍有大便干燥，心中煩熱，皮疹增多，汗出減少，泡沫尿，舌紅苔白膩，脈滑數。方藥：生石膏 40 g，知母 10 g，生薏苡仁 30 g，生甘草 10 g，水牛角粉 10 g，玄參 10 g，生地黃 10 g，牛膝 20 g，牡丹皮 20 g，麥冬 20 g，銀花炭 20 g，連翹 10 g，烏賊骨20 g，蘆根 30 g，生地榆 20 g，赤芍 20 g。14 劑，水煎服，每日1劑，兩次分服。

3診：納可，皮疹逐漸消退，下肢皮疹顏色變淺，大便干燥，小便調，舌紅苔白，脈弦滑。方藥：生石膏60 g，知母 10 g，生薏苡仁 20 g，生甘草 10 g，水牛角粉 10 g，玄參 20 g，生地黃 10 g，牛膝 20 g，牡丹皮 10 g，麥冬 20 g，金銀花炭 10 g，荷葉 10 g，女貞子20 g，蘆根 20 g，生地榆 20 g，扁豆 10 g，旱蓮草20 g。14劑，水煎服，每日1劑，兩次分服。

4診：服藥后患者無腹瀉，大便可，每日1行，口干，夜尿多，3～4次，下肢皮疹消退，顏色變淺，納可，舌淡胖齒痕苔白，脈弦滑。方藥：生石膏80 g，知母10 g，生薏苡仁20 g，生甘草，水牛角粉10 g，玄參10 g，生地黃 10 g，牛膝 20 g，牡丹皮 20 g，麥冬 20 g，金銀花炭10 g，烏賊骨20 g，白鮮皮20 g，竹葉10 g，雞血藤 30 g，浮萍 30 g，紫草 20 g。14劑，水煎服，每日1劑，兩次分服。

患者下肢皮疹消失，大便大致正常，仍有口干口渴癥狀，復查尿常規（-），后因食生三文魚片，患者上肢內側出現皮疹，復于王教授門診就診，予原方思路診療，繼服42劑中藥湯劑。患者皮膚顏色變化情況見圖1。

圖1 患者皮膚顏色變化情況Fig.1 Changes in skin color in patient

按語：本案用白虎湯化裁治療過敏性紫癜。患者有口渴欲飲、脈洪大之象，符合白虎湯適應癥，有其證便可用之，合犀牛地黃湯以清熱涼血，水牛角粉代替犀角，并注意養胃陰，以存津液，用麥冬、蘆根、竹葉等生津。王教授靈活運用止血藥消斑疹，紫草、銀花炭、牡丹皮涼血止血，烏賊骨收斂止血，雞血藤補血化瘀又止血，補而不滯瘀。王教授生石膏運用到80 g，患者仍未出現腹瀉，往往能起沉疴而無大寒傷人之虞。