立足“陽主陰從”淺析扶陽思想在小兒肺系疾病治療中的意義*

張寧寧，吳力群

（1.北京中醫藥大學第二臨床醫學院，北京 100078；2.北京中醫藥大學東方醫院兒科，北京 100078）

“肺常不足”是明代醫家萬全對小兒肺臟生理病理特點的高度概括[1]，小兒肺臟嬌嫩，藩籬不固，加之冷暖不知自調，易被風寒、風熱等邪氣侵襲，故而臨證肺系疾病常見，包括中醫感冒、咳嗽、哮喘、肺炎喘嗽等[2]。小兒稚陰稚陽，正如南宋末年小兒溫補學派代表醫家陳文中在其《小兒病源方論》中言小兒“譬如草木茸芽之狀，未經寒暑，嬌嫩軟弱”，且“稚陽”易損而難復。小兒陽本不足，而又生長發育迅速，更賴陽氣之溫煦，《素問經注解·卷一》有言：“生生之氣，陽氣也。”由此可見固護小兒陽氣尤為重要。“陽主陰從”的哲學觀對中醫學理論的形成與發展具有深遠的影響，陳文中至明清主張“陰以陽為主”陰陽觀的溫補學派對該思想進行了傳承與發展，至今仍具有重要的指導意義[3]。文章基于此，探討扶陽思想在咳嗽變異性哮喘、肺炎喘嗽等小兒肺系疾病臨床診治中的意義。

1 “陽主陰從”源流淺析

《易傳》曰：“一陰一陽謂之道。”陰陽為道，即是天地萬物之規律和方法。”在兩者運動轉化過程中，陽為主導，陰為輔佐，陽主陰從為其常。《系辭下傳》亦云：“夫乾，天下之至健也……夫坤，天下之至順也。”陰柔順于陽剛是最和順的狀態，這也是陽始陰成、陽主陰從的文化基因所在[4]。由此可見儒家思想雖主張“中庸”“中和”，即陰陽平衡，卻又明顯“尚陽”。《素問·生氣通天論》言：“凡陰陽之要，陽密乃固。”故《黃帝內經》強調的陰陽協調是以陽氣為主導的。張仲景所創的六經辨證中始終貫穿“固護陽氣”的思想，在《傷寒雜病論》中用附桂姜之方俯拾皆是，如清代吳鞠通所言“《傷寒》一書，始終以救陽氣為主”[5]。晚宋兒醫陳文中繼承了《黃帝內經》重視陽氣的思想，提出“元陽亟當固養”的觀點[6]，這也是兒科溫補學派的起點。明代溫補學派重視脾腎之陽和命門之火，治療時主張甘溫升發脾胃之陽，對“陽主陰從”的思想又進行了傳承與發展[7]。清代鄭欽安言：“陽氣不足，稍有阻滯，百病叢生。”然其初衷非獨重陽氣而貴陽賤陰，陰陽平衡仍為其所求之旨[8]。近代兒醫徐小圃先生對扶陽理論作了進一步發展：“陽氣在生理狀態下是全身的動力，在病理狀態下又是抗病的主力。”小兒“臟氣清靈，隨撥隨應”，臨證用藥切勿獨重甘溫、辛溫大熱之品，而當勿損其陽，中病即止，謹察陰陽所在而調之，以平為期。

2 稚陽易損，慎用苦寒

陳文中在《小兒病源方論》中言：“夫小兒臟腑嬌嫩，皮骨軟弱，血氣未平，精神未定，言語未正，經絡如絲，脈息如毫。”有形之血肉為陰，無形之氣為陽，小兒看似體稟純陽，實則臟腑嬌嫩，生長發育未完善，功能未臻成熟，陽氣更容易折損，臨證當注重固養元陽，使其元氣沖盛，迅速長養。有研究基于主動和被動免疫發現“稚陰稚陽”與小兒免疫功能密切相關，而免疫功能的恢復需要較長的時間，愈加表明小兒“稚陽”易損而難復[9]。《顱囟經》云：“凡孩子三歲以下，呼為純陽，元氣未散。”宋代兒醫錢乙擅用苦寒攻邪，此后小兒體稟純陽，感邪后易從陽化熱，用藥多取寒涼之說盛行，而成膠柱鼓瑟之勢，過用苦寒之藥屢見不鮮[10]。當代抗生素的過度使用也是損傷小兒陽氣的重要原因[11]。《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，煩勞則張。”隨著社會的發展及生活節奏的改變，小兒在不同程度上存在著諸多壓力，身心疲勞也會導致陽氣過度馳張在外而慢慢耗散。小兒陽氣如草木之藥芽而稚陽稚嫩，為兒醫者，需走出“炎”“火”必苦寒清之的誤區，而當謹遵張仲景“隨證治之”之旨，準確辨證，附桂姜類亦可消難消之“炎”。

3 肺疾居多，護陽為要

清代醫家程國彭于《醫學心悟·咳嗽》中言：“肺為嬌臟，攻擊之劑，即不任受，而外主皮毛，最易受邪。”[12]小兒肺臟嬌嫩，衛外不固，故而肺系疾病最為常見。咳嗽是肺系疾病最常見的癥狀之一，也是咳嗽變異性哮喘和肺炎喘嗽病的主要臨床表現。咳嗽變異性哮喘目前尚無統一的中醫診斷標準，因其以咳嗽為唯一臨床表現，無明顯喘息，常易被家長忽視，臨床上也容易被誤診。患兒咳嗽反復發作，頑固難愈。久病傷陽，此類患兒多有陽氣不足的表現，扶陽之法當為治療之本。小兒疾病傳變較快，肺炎喘嗽病雖以熱證居多，但過用苦寒或失于辨證，極易導致陽虛厥逆甚至喘脫的發生。小兒肺脾腎常不足，心肝常有余。肺氣不足，衛外不固，外感之邪侵襲，循經而郁于肺，損傷肺陽。脾胃為后天之本，固護脾胃之陽正是陽氣有源的根本，脾土為肺金之母，脾胃健運則水谷精微化生充足，肺陽才得以不斷充養。脾胃位居中焦，升降相宜則清陽得升，濁陰可降，則百病無以生，正如如脾胃學說創始人李東垣在《脾胃論·脾胃盛衰論》言：“大抵脾胃虛弱，陽氣不能生長……五臟之氣不生。”[13]小兒脾常不足，飲食不知自節，寒涼之品入口，脾胃首當其沖，損傷脾胃之陽，中焦之陽既損，納化失常，母病及子，不僅會導致肺陽虧虛，而且會內生痰濕等陰邪，痰飲久停而亦會傷及肺陽。“肺陽下歸于腎，得腎之合納，而陽氣乃收藏不越”，腎陽為元陽之本，腎陽不足，肺陽無以溫煦，子病及母而致肺腎陽虛[14]。在肺系疾病的治療中要時刻注意固護小兒陽氣，正如國醫大師洪廣祥所言“治肺不遠溫”。

咳嗽變異性哮喘是一種以咳嗽為主要或唯一表現的特殊類型的哮喘，清晨或夜間咳嗽明顯，遇冷空氣或運動后加重，若不及時診治，易發展為典型哮喘。就其發作或加重的時間而言，入睡前與清晨醒后正是衰減的衛氣欲入于陰和漸增的衛氣剛出于陽的時候，衛陽虛于表，而肺合皮毛，這兩個時間段肺宣發治節能力弱，肺氣上逆而咳嗽。據其表現而言應歸于中醫“咳嗽”范疇，當代醫家多稱其為“哮咳”“頑咳”等，多從風、痰、虛、瘀論治本病[15]。本病的病機關鍵在于痰飲內伏，外邪引觸而發[16]。脾為生痰之源，肺為儲痰之器，小兒脾肺常虛是本病反復發作，病程遷延的根本。本病病程較長，常反復發作，遷延難愈，患兒常表現為咳嗽，少痰或無痰，納差，易疲乏，大便溏稀不調，面色無華，山根色青。久病入絡，痼疾必瘀，隋朝醫家巢元方提出：“諸痰者，皆由血脈壅塞，飲水積聚而不消除，故成痰也。”治療本病之時，需兼以活血化瘀通絡。血得溫則行，且痰瘀等有形之陰邪久停損傷肺陽，故而臨證之時辛溫扶陽之品理應得到重視。

基于病證發展規律，本病在急性發作期風邪引觸之時，營衛失和，營衛之氣根源于中焦，營衛失和，則中氣必虛。所以在解表祛邪之時，當注意固護脾胃之陽，脾胃健運，營衛之氣方可化生有源，治療可遵張仲景桂枝湯之桂枝、甘草辛甘化陽、助陽實衛之法，大棗、生姜等固護中焦。感受風寒之邪，選炙麻黃、防風等解表散寒，感受風熱之邪者，選金銀花、連翹等疏散風熱。在其平穩恢復期，可以化痰散瘀之法為主，溫扶脾陽，脾陽得健則痰無以生，可選陳文中之補脾益真湯化裁。方中人參、茯苓、白術、陳皮、半夏、生姜、大棗、炙甘草六君子湯健脾燥濕，黃芪、當歸補氣活血，肉桂、附子、丁香、厚樸、肉豆蔻、草果、訶子肉以溫中燥澀，全方共奏溫陽益氣、滌痰助運之效。在兩期診治中，患兒正氣不足，慎用破血化瘀、理氣行滯之品，咳甚者，加白前、浙貝母止咳化痰，肺熱者加黃芩、桑白皮清瀉肺熱；肺氣虛寒者加干姜溫肺化飲；瘀象甚者加桃仁、川芎、桂枝，活血通絡，溫經通脈。把握病機，分期而治，體現了中醫“急則治標，緩則治本”、同病異治及治病求本的原則。小兒元陽本弱，治療時切勿一味拘泥于投大劑辛溫、甘溫等扶陽、興陽之品，而當注意在祛邪之時顧護而勿損其元陽，“陰平陽秘”的陰陽平衡狀態依然是辨治疾病的目標。

肺合皮毛，開竅于鼻，小兒肺臟嬌嫩，衛外不固，風邪侵襲，首犯肺衛，肺氣郁閉，宣肅失常，津液失于輸布，發為熱、咳、痰、喘、煽。其基本病機為肺氣郁閉，宣肺開閉是基本的治療原則。痰濕是其基本的病理產物，脾土為肺金之母，脾主運化水濕，小兒脾陽本虛，所以在清肺化痰之時，當注意健脾祛濕，固護脾陽。“病痰飲者，當以溫藥和之”，痰邪壅肺之時可選擇甘溫或辛溫之品，以溫化痰飲之邪，如陳皮、半夏、紫蘇子、白芥子等。加之小兒飲食常不知自節，常易致飲食停滯中焦，導致中焦氣機失調，故可加少許甘平消積之品，如炒谷麥芽、炒萊菔子、雞內金等健脾消食和胃，使得食積去，中焦氣機得復，以助脾陽復健，促進疾病向愈。在本病的恢復期，熱邪耗氣傷陰，多有肺脾氣虛或氣陰兩虛之象，在清解肺中余熱之時，當重在健脾補肺，益氣養陰，以復肺脾之功能。“陰得陽升而泉源不竭”，在滋陰的同時，可佐以姜附等助陽之品以助陰復，正所謂“無陽則陰無以化”。溫肺陽可促進肺輸布津液功能的恢復。肺與大腸相表里，肺炎喘嗽患兒常伴腸中津虧，大便燥結，排便不暢，治療時可選陳文中之長生丸化裁，方中檳榔、枳實、木香、丁香以理氣消滯，砂仁、肉豆蔻芳香悅脾，半夏燥濕化痰，全方共奏健脾化痰，理氣行滯之功。肺為吐故納新之臟，主一身之氣，主治節而朝百脈，肺氣和則血脈利，肺氣病則血脈瘀，血脈瘀則肺病益甚，故肺病多夾瘀。患兒患病后往往有痰瘀阻肺之象，氣機不暢，肺宣降功能尚未恢復，宗氣生成不足，肺臟不能輔心行血，勢必影響心陽。若正不勝邪，則病邪傳變入里，邪毒熾盛，耗傷心之氣陰，重者陰損及陽而致心陽虛脫，則會出現口唇發紺、煩躁不安、四肢欠溫之象，此時當以救陽為急，非四逆、回陽救急類不能救也。臨證時當須先證而治，這也是中醫學中“既病防變”思想的體現，固護且扶助患兒真氣，防其發展傳變為心陽虛衰之象對于患兒的預后具有重要意義。正如陳文中言“藥性既溫則固養元陽，冷則敗傷真氣”，及早投入護陽養正之品，不僅助于驅邪外出，亦防邪氣入里而加重病情。

4 小結

《易傳》尚陽氣的哲學觀點是“陽主陰從”的文化基礎，《素問·生氣通天論》中對于以陽氣為主的陰陽觀的反復論證，奠定了中醫“陽主陰從”的理論基礎，后世以陳文中為代表的兒科溫補學派的興起對此陰陽觀是一脈相承的。“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當以日光明”，小兒健康成長，全賴機體陽氣的溫煦作用。肺為嬌臟，性喜溫潤，無論內外、虛實之寒最易傷及于肺，在小兒表現更為突出，溫則氣和，呼吸通暢，肺的宣發肅降功能正常，才能宣發衛氣而固表，衛外功能方可正常發揮，五臟陽氣協調有時則功能正常，這也是中醫學“五臟一體觀”的體現。文章短引前人理論，以粗淺文字淺析兒科常見兩種肺系疾病，望扶陽之法在當下中醫兒科辨證論治、見“炎”則清的流水線模式中可有一枝之棲。